王洪飛 王朝廷 史杰 梁合理 楚德勝 劉西春

·短篇報(bào)道·

巨大胃石癥并胃穿孔一例

王洪飛 王朝廷 史杰 梁合理 楚德勝 劉西春

近年來，胃石癥的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，臨床表現(xiàn)為上腹部不適、腹痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)出血和穿孔等并發(fā)癥。2015年我院收治1例巨大胃石癥并胃穿孔病人，現(xiàn)對(duì)胃石癥的臨床資料和相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

臨 床 資 料

病人：女性，學(xué)生，18歲；因突發(fā)上腹部疼痛1 h入院。入院體檢：T 36.7℃，P 112次/min，R 20次/min，BP 80/60 mmHg，神清，精神一般，營養(yǎng)一般，發(fā)育較同齡人稍差，板狀腹，全腹壓痛(+)，反跳痛(+)。立位腹部平片：雙膈下見游離氣體，考慮消化道穿孔；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.40×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.64×1012/L，紅細(xì)胞壓積0.366，中性粒細(xì)胞比率0.7631，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.76×109/L。病人家長代訴，病人既往有“胃痛”病史多年，疼痛性質(zhì)及誘因不詳。入院后結(jié)合體檢及輔助檢查，診斷考慮：上消化道潰瘍性穿孔。完善檢查后于當(dāng)日急診在氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下行腹腔鏡探查+胃穿孔修補(bǔ)，術(shù)中探查見：腹內(nèi)見膿性滲出約100 ml，胃體較大，胃小彎側(cè)見膿液積存及網(wǎng)膜包裹粘連，分離粘連，探知胃內(nèi)有一較大質(zhì)硬腫物，遂中轉(zhuǎn)開腹。進(jìn)腹見胃體擴(kuò)張明顯，胃內(nèi)有一約25 cm×15 cm大小胃內(nèi)塑形腫物，質(zhì)地韌，胃小彎前壁一穿孔面，直徑約0.8 cm，周圍組織水腫僵硬，遂提起胃壁，縱行切開，見胃內(nèi)一較大毛發(fā)團(tuán)塊，取出胃內(nèi)異物，見胃內(nèi)異物為毛發(fā)相互纏繞包裹形成，呈胃體形狀(圖1)，小彎側(cè)胃體及胃竇處黏膜充血水腫，片狀糜爛，未見新生腫物，胃壁切開處常規(guī)消毒后，全層縫合胃壁后漿肌層包埋，胃小彎穿孔處修補(bǔ)。術(shù)后予以胃腸減壓、預(yù)防感染及質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑應(yīng)用，4 d后病人肛門排氣，術(shù)后5 d拔除胃管，予以阿莫西林及膠體果膠鉍、奧美拉唑腸溶膠囊等口服，術(shù)后8 d拆線出院，切口Ⅲ/甲愈合。

圖1 具有胃體形狀的巨大胃石

討 論

攝入某種植物成分或吞入毛發(fā)或某些礦物質(zhì)如碳酸鈣、鋇劑、鉍劑等在胃內(nèi)凝結(jié)而形成的異物，稱為胃石癥(gastric bezoar)，可分為植物性胃石癥、動(dòng)物性胃石癥、藥物性胃石癥及混合性胃石癥[1]，臨床上以植物性胃石癥多見。柿子、大棗或山楂等含有大量果膠與鞣質(zhì)，常可形成植物性胃石。胃石癥又可依據(jù)病程長短分為急性及慢性兩型，病程在6個(gè)月以內(nèi)為急性，超過6個(gè)月為慢性，急性者在空腹進(jìn)食大量柿子、山楂等1～2 h即可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部脹滿疼痛等癥狀，嘔吐量一般不多，可有嘔血性或者咖啡色樣物，而少見大量嘔血。長期吞食毛發(fā)而形成的胃石癥為動(dòng)物性胃石癥，多為慢性，病史較長，結(jié)石的組成以毛發(fā)為主，多見于有吞食毛發(fā)習(xí)慣的異食癖病人。由于粗糙胃石對(duì)局部胃黏膜造成的機(jī)械性刺激和損傷，常并發(fā)胃黏膜糜爛，幽門梗阻，胃潰瘍，偶有繼發(fā)穿孔引起腹膜炎。有研究認(rèn)為異食癖發(fā)生早期因兒童無人照顧，擅自吞食異物，日久成為習(xí)慣，形成恒定的條件反射；也有人認(rèn)為與體內(nèi)缺乏微量元素有關(guān)，如因缺鐵、缺鋅等引起；也有人認(rèn)為該病是心理因素導(dǎo)致，與父母不和，父母對(duì)子女忽視，母嬰分離等因素有關(guān)[2]。發(fā)生異食癖的病人也較多受到家庭破裂、父母離異、缺少情感關(guān)愛，缺乏朋友或受虐待等心理性影響。術(shù)后追問病史，該病人父母離異，跟隨生父繼母生活，平素性格孤僻，不善交往，家庭關(guān)系復(fù)雜，自小獨(dú)處時(shí)喜歡吞咬頭發(fā)。出院后囑病人改變生活習(xí)慣，加強(qiáng)人際交往能力。隨訪：病人吃咬頭發(fā)習(xí)慣已改變，體重增加，進(jìn)食正常，無再次胃痛發(fā)作。

胃石癥的診斷并不復(fù)雜，詳細(xì)的詢問病史對(duì)于診斷極為重要、特別是有異常生活習(xí)慣或精神因素。體檢時(shí)可觸及上腹部包塊，進(jìn)一步行B超檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)異常強(qiáng)回聲，鋇餐檢查可見鋇劑缺損及鋇劑分流現(xiàn)象，CT亦能發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)占位，胃鏡更是能直接明確診斷甚至試行取石治療。本例病人因術(shù)前確診為消化道穿孔，彌漫性腹膜炎，加之植物性結(jié)石及毛發(fā)結(jié)石密度低，腹部平片不能顯影，未作其他相關(guān)檢查，從而導(dǎo)致該例病人巨大胃石術(shù)前漏診。

本病一旦確診，治療方法多種：①植物性結(jié)石可予以堿性藥物中和胃酸，改變病人胃的內(nèi)環(huán)境，使胃石松軟、溶解、變小，同時(shí)用多潘立酮促進(jìn)胃蠕動(dòng)，提高胃動(dòng)力功能，促進(jìn)其自然排出[3]；②較大結(jié)石或保守治療無效者可選擇內(nèi)鏡取石[4]；③手術(shù)切開取石。

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)2005～2015年臨床共報(bào)道胃石癥共12例，多為植物性結(jié)石，毛發(fā)型胃石最大者為2009年8月程斌等[5]報(bào)道的1例，長約22 cm，而本例結(jié)石長約25 cm，如此巨大之毛發(fā)性胃石癥實(shí)屬罕見。同時(shí)，該病人術(shù)前診斷為上消化道穿孔，彌漫性腹膜炎，而直接行手術(shù)治療，以致巨大胃石術(shù)前漏診，教訓(xùn)值得吸取。

1 金世祿,徐燕平.胃石癥的類型及診治進(jìn)展.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2012,6:153-155.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.01.038.

2 王建國,王鳳枝.兒童異食癖112例臨床觀察.中國婦幼保健,2008,23:657-658.DOI:10.3969/j.issn.1001-4411.2008.05.039.

3 齊鳳祥,張穎,張志廣.口服碳酸氫鈉治療胃石32例分析.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003,9:340.DOI:10.3969/j.issn.1006-8147.2003.03.042.

4 郭世斌,仲小偉,冷晶.胃石的病因及內(nèi)鏡下治療.中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21:411-412.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2004.06.023.

233600 安徽渦陽，渦陽縣中醫(yī)院外一科

王洪飛，Email: whf6000@qq.com

R656.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.025

程斌,陳艷,王欣.胃內(nèi)巨大毛發(fā)結(jié)石一例.中華內(nèi)科雜志,2009,48:681-682.

10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2009.03.026.

2016-04-05)