李榮 彭開勤 朱國超 余陽

·論 著·(臨床研究)

降鈣素原指導(dǎo)下減少腹部外科感染抗生素使用的臨床研究

李榮 彭開勤 朱國超 余陽

目的 研究腹部外科感染病例中根據(jù)血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)的水平和變化情況來指導(dǎo)抗生素的使用，探討PCT能否減少抗生素的使用，同時不增加嚴(yán)重的不良反應(yīng)。方法 回顧性分析腹部外科急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎和急性彌漫性繼發(fā)性腹膜炎病例的抗生素使用情況及治療結(jié)果。病人分為兩組，PCT組(76例)和傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療組(對照組，119例)。在PCT組按照預(yù)定的PCT濃度截斷值開始和停止抗生素的使用，對照組按傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素。結(jié)果 PCT組較對照組抗生素使用天數(shù)減少2.6 d。感染并發(fā)癥和病死率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 PCT指導(dǎo)的抗生素治療方案較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)方案可降低抗生素的用量，并且不增加不良的醫(yī)療結(jié)果。

降鈣素原；感染；抗生素；腹部外科

抗生素的廣泛使用不僅增加了醫(yī)療成本，加大了抗生素不良反應(yīng)的風(fēng)險，而且使得細菌耐藥性越來越強，甚至催生出超級細菌。如何在合理的基礎(chǔ)上減少抗生素使用對臨床是一個挑戰(zhàn)。已有研究[1-3]表明，基于降鈣素原(procalcitonin，PCT)指導(dǎo)下的抗生素治療方案在社區(qū)獲得性肺炎和重癥監(jiān)護病人的治療中可以降低抗生素的用量而在臨床療效上不劣于標(biāo)準(zhǔn)的抗生素療法。腹部外科中其運用如何，國內(nèi)尚未見報道。在腹部外科中急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎和急性彌漫性腹膜炎是常見且抗生素使用較頻繁的疾病，本研究回顧性分析我科上述疾病基于PCT的療法較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療方法是否可以減少抗生素的使用，以及嚴(yán)重的不良預(yù)后是否會增加。

資料與方法

一、研究對象

選取腹部外科中急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎和急性繼發(fā)性彌漫性腹膜炎為研究病種。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用免疫抑制劑者；②年齡>70歲。2012年6月至2015年2月入住我院的病人，入組76例，依據(jù)PCT水平指導(dǎo)抗生素的使用?；仡櫛容^2011年9月至2014年6月時間段入住我科的上述3種疾病的病人，共119例，其抗生素的使用是依據(jù)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方案，作為對照組。

二、研究設(shè)計

詳細記錄病人入院后連續(xù)監(jiān)測的PCT水平、抗生素使用、病人疾病的轉(zhuǎn)歸和感染性并發(fā)癥的情況。PCT的檢測采用法國梅里埃公司VIDAS全自動酶聯(lián)熒光分析儀，羅氏診斷產(chǎn)品有限公司BRAHM的前降鈣素全定量試劑盒。

三、分組與抗生素治療標(biāo)準(zhǔn)

1.PCT指導(dǎo)組 依據(jù)PCT的濃度決定是否開始抗生素治療，通過連續(xù)監(jiān)測的PCT濃度來決定是否停用抗生素。當(dāng)PCT的濃度低于峰濃度的80%或者絕對濃度低于0.5 μg/L的時候，建議停用抗生素。具體建議見表1。

2.標(biāo)準(zhǔn)治療組(對照組) 急性化膿性膽管炎入院確診后即開始使用抗生素。急性胰腺炎合并膽管炎的歸入急性膽管炎病例。單純的急性胰腺炎輕癥無合并感染的不用抗生素，重癥者預(yù)防性使用抗生素。急性彌漫性腹膜炎病人保守治療者治療性用抗生素；手術(shù)治療者所有病例均于術(shù)前30～60 min經(jīng)靜脈給予單劑預(yù)防性抗生素。術(shù)后根據(jù)我科腹膜炎評分[4]決定抗生素的使用。腹膜炎評分據(jù)體溫、白細胞計數(shù)、液體正平衡量和腹膜炎分期進行評分，以上4項之和為腹膜炎評分。評分方法見表2。其中，液體正平衡量即手術(shù)日輸液總量減去當(dāng)日尿量、各種引流量，減去皮膚呼吸道和術(shù)中創(chuàng)面非顯性失水量。腹膜炎分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期為局限性炎癥，腹膜無鏡面光澤；Ⅱ期即局限性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅲ期即彌漫性炎癥，腹膜充血無鏡面光澤；Ⅳ期即彌漫性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅴ期即彌漫性炎癥，纖維素苔不易剝離。評分在手術(shù)日24 h內(nèi)進行。評分≤6分為輕癥，不再用抗生素；≥7分為中、重癥，術(shù)后治療性應(yīng)用抗生素。3種疾病依據(jù)傳統(tǒng)的體溫和血象正常后3 d停用抗生素。

考慮到臨床的風(fēng)險和安全性問題，使用抗生素的最終決定仍取決于主治醫(yī)師，但標(biāo)準(zhǔn)的遵循與否要進行記錄，并記錄原因。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、2組病人基本特征比較

2組平均年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.75)。2組病人基本特征是平衡的(表3)。

二、2組觀察

PCT組平均抗生素使用的天數(shù)為6.8 d，較對照組平均抗生素使用天數(shù)(9.4 d)下降了2.6 d，二組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。而在感染并發(fā)癥和病死率上2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表4)

表3 2組基本特征

表1 PCT組根據(jù)PCT濃度決定是否抗生素治療建議

注：“-”表示指導(dǎo)方案中沒有此種情況，此項不存在

表2 腹膜炎評分方法

表4 2組抗生素使用、不良結(jié)果和病死率比較

討 論

我國是抗生素使用較多的國家。為控制抗生素的使用專門出臺《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等措施。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療方案中仍有不合理的地方。臨床仍需要尋找敏感而特異的反映治病菌入侵及機體應(yīng)答狀態(tài)的實驗室指標(biāo)，以更精確、更合理的指導(dǎo)使用抗生素。PCT在細菌感染的誘導(dǎo)下可以全身產(chǎn)生并被釋放入血液循環(huán)，而在病毒感染、非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、慢性非特異性炎癥、癌癥發(fā)熱、移植物宿主排斥反應(yīng)或自身免疫性等PCT濃度不增加或輕微增加。其被認為是一種機體對細菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)的特異性指標(biāo)[5]。

PCT被認為是可以作為反映細菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)的較特異性的指標(biāo)。迄今已有多個臨床隨機對比研究[6-15]，結(jié)果表明在ICU膿毒癥病人用PCT濃度為指導(dǎo)的抗生素治療有效、安全。亦有數(shù)個系統(tǒng)薈萃分析[16-19]得出相同的結(jié)論，Schuetz等[20]的一項包含4 550例(其中598例進入ICU)的懷疑呼吸道感染病例個體病例的薈萃分析表明，PCT濃度為指導(dǎo)的抗生素治療可以使抗生素的使用從12 d減少到8 d(P<0.01)，且不降低療效，不增加醫(yī)療風(fēng)險。最大規(guī)模的多中心、前瞻性隨機對比研究是法國的PRORATA研究[2]，有621例ICU病人進入研究，PCT組抗生素使用天數(shù)較對照組減少2.7 d(95%CI：1.4～4.1，P<0.01)。而28 d和60 d的病死率均不劣于對照組(21.2%比20.4%，30.0%比26.1%，P>0.05)。

臨床情況、病人個體差異變化較大，各種指南建議原則性強，但對具體病人具體病情并非通用。而臨床常用的判斷感染的指標(biāo)如：體溫、血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白(CRP)等特異性和敏感性不足。本研究中急性繼發(fā)性彌漫性腹膜炎和急性化膿性膽管炎病人入院后均即開始抗生素治療，PCT主要用于指導(dǎo)停用抗生素的時間。急性胰腺炎病人，即使重癥病人預(yù)防性運用抗生素也有爭議，治療性運用抗生素需要及時監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)感染?？股刂委熀螘r開始何時停藥臨床醫(yī)師常常面臨選擇。本研究中依據(jù)PCT濃度指導(dǎo)抗生素使用較傳統(tǒng)抗生素治療方案抗生素使用天數(shù)減少2.6 d。感染并發(fā)癥和病死率兩組沒有差異。

與PRORATA研究相似，在PCT組病例中有6例因病人病情不穩(wěn)定，盡管PCT濃度低，主治醫(yī)師仍使用了抗生素或?qū)⒖股厥褂脮r間延長，有3例病人主治醫(yī)師認為感染已控制，盡管PCT未達停用建議，仍停用了抗生素，共有9例(11.84%)病人未遵循設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。對照組中有27例(22.68%)未嚴(yán)格遵循預(yù)定的抗生素使用及停用標(biāo)準(zhǔn)。PCT水平的解讀仍需要結(jié)合臨床，考慮其他可能影響PCT濃度的因素。

本研究為單中心非隨機開放式回顧性研究，樣本量較小，選取的病種較有限，此為本研究的局限性。但結(jié)合我們的結(jié)果和國內(nèi)外的文獻仍可以表明，PCT指導(dǎo)下的抗生素治療對加強外科抗生素使用的合理性，減少抗生素的濫用具有很好的價值。期待國內(nèi)的大樣本、多中心、隨機對照研究進一步驗證其臨床運用價值。

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Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in abdominal surgery: a retrospective trail

LiRong,PengKaiqin,ZhuGuochao,YuYang.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospital,JianghanUniversity,Wuhan430015,China

LiRong,Email:rongmanwh@163.com

Objective To examine whether a procalcitonin (PCT) algorithm can reduce antibiotics exposure without increasing the risk for serious adverse outcomes in abdominal surgery.Methods A retrospective control trail was performed on abdominal surgery patients with acute pancreatitis or acute suppurative cholangitis or acute secondary peritonitis. The patients were divided into two groups: administration of antibiotics based on a PCT algorithm with predefined cutoff ranges for initiating or stopping antibiotics (PCT group,n=76) or according to standard guidelines (control group,n=119).Results The rate of mortality and bacterial infection complication was similar in PCT and control groups. The mean duration of antibiotics exposure in the PCT group was reduced by 2.6 days.Conclusions In patients undergoign abdominal surgery, a strategy of PCT guidance compared with standard guideline resulted in similar rates of adverse outcome, as well as lower rates of antibiotic exposure.

Procalcitonin; Bacterial infection; Antibiotics; General surgery

武漢市科技攻關(guān)計劃項目(201150699189-24)

430015 武漢，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院普外科

李榮，Email:rongmanwh@163.com

R639

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.019

2016-05-19)