吳雷 趙紅巖 王太成 宋文淵 王樂(lè)華

·論 著·(膽道外科專(zhuān)題)

超聲引導(dǎo)PTCD在急性梗阻性化膿性膽管炎的應(yīng)用價(jià)值

吳雷 趙紅巖 王太成 宋文淵 王樂(lè)華

目的 探討急性梗阻性化膿性膽管炎的治療方法，床旁急診超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)在該病中的應(yīng)用價(jià)值。方法 收集2011年5月至2015年6月海南省農(nóng)墾總醫(yī)院63例急性梗阻性化膿性膽管炎病人的臨床資料，回顧分析床旁急診超聲引導(dǎo)PTCD的治療效果。結(jié)果 超聲引導(dǎo)PTCD成功率為100%；引流量為250～830 ml/d，平均為(530±68) ml/d；引流后血常規(guī)及肝功能檢查結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血清總膽紅素(TBIL)、血清直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)指標(biāo)顯著下降，血小板計(jì)數(shù)(BPC)上升，體溫正常，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。癥狀改善58例(92%)，死亡5例(8%)，無(wú)引流管脫落，無(wú)腹腔內(nèi)出血、膽道出血、氣胸、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 床旁急診超聲引導(dǎo)PTCD，能快速有效引流，操作方便、簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全性高，能為解除病因手術(shù)安全性創(chuàng)造條件。

急性梗阻性化膿性膽管炎；急診；床旁超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurativecholangitis,AOSC)是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，本病治療原則是明確診斷、盡早膽道有效減壓[1]。近些年來(lái)我院對(duì)AOSC病人運(yùn)用床旁急診超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

我院2011年5月至2015年6月對(duì)AOSC病人行床旁急診超聲引導(dǎo)PTCD 63例，均符合入組標(biāo)準(zhǔn)。

符合下列三項(xiàng)之一者入組：① 嚴(yán)重基礎(chǔ)病或多器官功能障礙；② 肝內(nèi)膽管梗阻、復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石、多次肝膽管結(jié)石手術(shù)者、腫瘤、不明原因引起的梗阻；③ 合并感染性休克。排出條件：評(píng)估能耐受麻醉及手術(shù)的單純性膽總管結(jié)石或Ⅰ期能取凈結(jié)石病人。本組病例：年齡45～86歲，平均(65.8±10.6)歲；其中男性28例，女性35例；發(fā)病時(shí)間1 d～7 d, 平均發(fā)病(3.7±2.6)d。病因：膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)復(fù)雜性結(jié)石59例(93.7%)；腫瘤4例(6.3%),其中肝門(mén)部膽管癌3例,胰頭癌1例。既往有膽道手術(shù)史者16例(25%)。合并高血壓、糖尿病、心肺腦腎等靶器官疾患等基礎(chǔ)病者26例(41%)。所有病人均有腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、低血壓，出現(xiàn)意識(shí)障礙36例(57%)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>20×109/L，均有血小板下降,其中<50×109/L者有42例(67%)。膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶有不同程度增高，凝血功能異常。

二、治療方法

1．常規(guī)處理 病人住院后快速打開(kāi)靜脈通道，均給予中心靜脈置管輸液，對(duì)生命體征及水電解質(zhì)、心肺肝腎等重要靶器官動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，抗感染、抗休克、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，對(duì)重要的器官進(jìn)行功能維護(hù)?？股剡x擇用頭孢哌酮舒巴坦或頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑，病情危重出現(xiàn)膿毒血癥者選擇美羅培南或亞胺培南，根據(jù)血培養(yǎng)及膽汁培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

2.超聲引導(dǎo)PTCD操作方法 病人取平臥位或左側(cè)偏斜臥位，床旁超聲檢查，明確梗阻原因及部位后定位，訓(xùn)練屏氣動(dòng)作，避免肝臟隨呼吸上下運(yùn)動(dòng)影響操作，術(shù)野常規(guī)消毒輔巾麻醉，選擇專(zhuān)用PTCD引流管，在超聲監(jiān)測(cè)下選取穿刺擴(kuò)張膽管，經(jīng)肝路徑肝組織要在3 cm以上,可避免術(shù)后膽漏。調(diào)整好進(jìn)針?lè)较蚣吧疃群?，病人屏住呼吸后穿刺針?jīng)引導(dǎo)器迅速進(jìn)針，穿刺針進(jìn)入膽管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將引流管推進(jìn)梗阻以上肝管或進(jìn)入膽總管，拔除針芯，將引流管置入梗阻上方，見(jiàn)膽汁流出，保證引流通暢后，外固定引流管，接引流袋，取膽汁送培養(yǎng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

本組病人入院后均2 h內(nèi)床旁急診給予引流，成功率為100%，引流量為250～830 ml/d，平均為(530±68) ml/d。術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢，如引流管因膽汁黏稠、血塊或膽泥等堵塞或引流量<300 ml時(shí)，可給予甲硝唑沖洗管道。PTCD術(shù)后3 d、7 d分別檢查血常規(guī)及肝功能，結(jié)果顯示W(wǎng)BC、血清總膽紅素(TBIL)、血清直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)等化驗(yàn)指標(biāo)均顯著下降，血小板計(jì)數(shù)(BPC)上升，體溫正常，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，具體見(jiàn)表1、2。術(shù)后無(wú)引流管脫落、腹腔內(nèi)出血、膽道出血、氣胸、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。癥狀改善58例(92%)；死亡5例(8%)，年齡均大于70歲，其中2例為院內(nèi)死亡，死于多器官功能衰竭，3例因經(jīng)濟(jì)困難放棄進(jìn)一步治療出院，電話(huà)隨防證實(shí)死亡，死于感染性休克。

討 論

AOSC是外科急危重癥，病死率高達(dá)50%[2]，當(dāng)膽管內(nèi)壓>25 cmH2O時(shí)，出現(xiàn)膽血反流，感染的膽汁進(jìn)入血循環(huán)后引起膿毒血癥、感染性休克、酸中毒、凝血功能障礙、多器官功能衰竭致死。膽道感染致病菌群主要為革蘭陰性菌，但不同地域和時(shí)間，病原菌都存在差異[3]，入院時(shí)抗生素選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟趦?nèi)膽汁細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)查及藥敏指導(dǎo)用藥[4]。AOSC除了選擇針對(duì)性抗生素控制膽汁中細(xì)菌感染外，快速引流含有細(xì)菌的濃性膽汁非常必要。

表1 63例病人PTCD前及術(shù)后3 d相關(guān)化驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)的變化±s)

表2 63例病人PTCD前及術(shù)后7 d相關(guān)化驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)的變化±s)

立即解除膽道梗阻并且充分引流為AOSC治療的重要環(huán)節(jié)[5-7]。膽道減壓的主要方法有：①傳統(tǒng)的膽總管切開(kāi)減壓并放置T管引流術(shù)[8]；②經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD )；③PTCD。AOSC病因復(fù)雜，此時(shí)如果行徹底性的手術(shù)，將對(duì)病人造成致命性的雙重打擊,加重機(jī)體的損傷,內(nèi)環(huán)境的紊亂,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生或死亡，有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)時(shí)間>2 h病死率明顯高于手術(shù)時(shí)間<2 h[9]，有作者建議先行PTCD或ENBD，待炎癥消退后1～3個(gè)月后再行解除病因手術(shù)[10]，符合損傷控制性外科理念[11]?？墒荅NBD對(duì)病人耐受要求較高，膽總管結(jié)石梗阻緊密或下段嚴(yán)重狹窄時(shí)，易置管失敗，而且有急性胰腺炎、逆行感染、穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12]。PTCD治療AOSC已經(jīng)廣泛應(yīng)用臨床，有文獻(xiàn)證明，該方法能有效解除梗阻及緩解膽道高壓[13-15]，同時(shí)還可以改善肝功能。PTCD主要并發(fā)癥為引流管脫落、出血、膽漏、堵塞等。每種引流各有優(yōu)缺點(diǎn)，筆者認(rèn)為并發(fā)癥發(fā)生率與操作有一定關(guān)系，體會(huì)其操作要點(diǎn)有：①超聲引導(dǎo)下進(jìn)行此操作全程監(jiān)視下進(jìn)行，能分辨血管的位置、走行及膽管的關(guān)系，選擇適宜的膽管穿刺時(shí)避開(kāi)血管，避免誤傷血管而導(dǎo)致的出血；②操作時(shí)病人要屏住呼吸，控制肝臟移動(dòng)，確保穿刺準(zhǔn)確性，動(dòng)作要迅速，避免反復(fù)穿刺；③推薦選用專(zhuān)用PTCD引流管，引流管穿入膽管后向梗阻上方推進(jìn)，收出導(dǎo)管絲線(xiàn)后，引流管末端在膽管內(nèi)呈豬尾狀盤(pán)曲固定，能避免脫落；④優(yōu)先選擇右肝葉穿刺，如選擇左肝外葉為穿刺點(diǎn)，穿刺路徑肝組織要在3 cm以上，能減少膽漏發(fā)生。

AOSC病情進(jìn)展快，盡早進(jìn)行引流減壓能阻斷AOSC病理生理的惡性循環(huán)[16]。由于病人就診時(shí)常常伴有呼吸、循環(huán)功能障礙，神志異常，過(guò)多的搬動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間的候診會(huì)給病人帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。床旁急診超聲為病人提供方便、快捷、有效的檢查方法，能了解膽道梗阻的部位，病變的性質(zhì)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的情況，同時(shí)還能進(jìn)行PTCD。本組63例病人均床旁急診超聲引導(dǎo)下PTCD，臨床結(jié)果顯示，術(shù)后3 d化驗(yàn)指標(biāo)中WBC、TBIL、DBIL、ALT均顯著下降(P<0.01)，BPC上升(P<0.01)，體溫下降；術(shù)后7 d各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。58例均獲得了臨床癥狀的緩解，為解除病因手術(shù)安全性創(chuàng)造了條件。5例病人因高齡，合并多種基礎(chǔ)病，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，在基層醫(yī)院就治，得不到及時(shí)引流，就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重休克及多器官功能衰竭，導(dǎo)致治療效果欠佳。

急診超聲引導(dǎo)PTCD在AOSC救治中應(yīng)用價(jià)值有：①短時(shí)間內(nèi)能得到有效引流，為病人的搶救爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間；②危重病人可在床旁操作，減少搬運(yùn)引起的病情惡化，并可以與其他治療同時(shí)進(jìn)行；③超聲檢查診斷范圍廣，尤其是對(duì)膽道系統(tǒng)疾病診斷符合率較高；④超聲引導(dǎo)下PTCD，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，無(wú)輻射，基層醫(yī)院就可以開(kāi)展；⑤使病人渡過(guò)危險(xiǎn)期，為原發(fā)病擇期手術(shù)安全性創(chuàng)造條件。由此可見(jiàn)，AOSC在超聲引導(dǎo)PTCD，僅需局部麻醉，操作方便、簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全性高，能快速有效引流，降低了本病的病死率，為原發(fā)病擇期手術(shù)安全性提供條件；符合損傷控制性外科理念，值得在基層醫(yī)院推廣。

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Application of emergency ultrasound-guided PTCD in acute obstructive suppurative cholangitis

WuLei*,ZhaoHongyan,WangTaicheng,SongWenyuan,WangLehua.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,HainanProvincialNongkenGeneralHospital,Haikou570311,China

WangLehua,Email:469493868@qq.com

Objective To explore the treatments for acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC) and the value of bedside emergency ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD) in AOSC.Methods The clinical data of 63 patients with AOSC in our hospital were collected from May 2011 to June 2015. The efficacy of ultrasound-guided PTCD was analyzed.Results All patients completed ultrasound-guided PTCD. Daily volume of drainage fluid was 250-830 mL (mean SD, 530±68 mL). For the indexes of blood routine and liver function after PTCD, WBC, TBIL, DBIL and ALT decreased significantly, while BPC increased. The body temperature remained the level as before PTCD. Preoperative and postoperative differences were statistically significant(P<0.01). Of all the 63 patients, 58 patients (92%) had clinically significant improvement in symptoms, and 5 patients (8%) died. No drainage tube fallen off, intraabdominal hemorrhage, hemobilia, pneumothorax or bile leadage occurred.Conclusions Bedside emergency ultrasound-guided PTCD leads to fast and efficient drainage of bile. It has the advantage of easy operation, minimal surgical trauma, less surgical complication and high surgical safety, which can be widely used clinically.

Acute obstructive suppurative cholangitis; Emergency; Bedside ultrasound-guided； percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD)

570311 ?？冢Ｄ鲜∞r(nóng)墾總醫(yī)院肝膽胰外科(吳雷、趙紅巖、王太成、宋文淵)，超聲科(王樂(lè)華)

王樂(lè)華, Email：469493868@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.008

2016-07-25)