吳二斌 張津瑋

·論 著·(臨床研究)

普外科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病發(fā)生的高危因素分析

吳二斌 張津瑋

目的 探討普外科病人圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病(venous thromboembolism,VTE)發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防措施。方法 回顧性分析42例普外科圍手術(shù)期并發(fā)VTE病人的臨床資料，并與具有相同術(shù)式、相同基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病、高血脂)但術(shù)后未發(fā)生VTE的84例(1∶2)配對病人的臨床資料進(jìn)行對比分析。結(jié)果 血栓組與對照組比較，兩組病人在手術(shù)持續(xù)時(shí)間(χ2=5.046、P=0.025)、手術(shù)術(shù)式(χ2=4.645、P=0.031)、圍手術(shù)期止血藥物(χ2=7.000、P=0.008)、圍手術(shù)期血栓預(yù)防措施(χ2=8.124、P=0.044)中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)中失血量、術(shù)中有無輸血、長期激素類藥物應(yīng)用、既往血栓性疾病史方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)方式(OR=0.030,95%CI:0.003～0.271)、圍手術(shù)期血栓預(yù)防措施(OR=0.072,95%CI:0.009～0.591)是術(shù)后VTE發(fā)生的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 普外科手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，尤其是那些肥胖合并高血壓、糖尿病、高血脂以及圍手術(shù)期接受止血藥物治療、手術(shù)需開腹且時(shí)間可能較長的病人，應(yīng)該提高警惕，術(shù)后采取積極的多種聯(lián)合預(yù)防措施，以減少術(shù)后VTE的發(fā)生。

普外科；靜脈血栓栓塞疾病；危險(xiǎn)因素

靜脈血栓栓塞疾病(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，其中 DVT 常發(fā)生于下肢，是普外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響病人的預(yù)后及生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及病人生命。近年來隨著人們對VTE認(rèn)識(shí)的提高及術(shù)后多種抗凝措施的應(yīng)用，VTE 發(fā)病率明顯下降，尤其是外科手術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生率降至4.6%～6.1%[1]。在普外科方面，相關(guān)的研究結(jié)果鮮有報(bào)道，本文通過回顧性分析近7年來我院普外科手術(shù)后發(fā)生VTE的42例病人的臨床資料，與具有相同術(shù)式，相同基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高血脂)但術(shù)后未發(fā)生VTE的普外科手術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行配對比較，分析普外科圍手術(shù)期VTE發(fā)生的影響因素，探討如何更為有效地預(yù)防VTE 的發(fā)生。

資料與方法

一、病例資料

研究對象為我院2008年10月至2015年6月普外科手術(shù)治療的病人，共5 168例，術(shù)后發(fā)生VTE 42例(0.81%)；其中PE 7例，DVT 35例。VTE防治指南已經(jīng)公認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂這3項(xiàng)合并癥為靜脈血栓栓塞形成的高危因素；因此，我們在尋找對照組時(shí)，把這3項(xiàng)合并癥作為配比因素，以便排除這些因素干擾，從而能夠更好地分析其他因素的影響，每1例血栓病人選取同時(shí)間段進(jìn)行相同手術(shù)且同時(shí)具有或無高血壓、糖尿病、高脂血癥但住院期間未發(fā)生VTE的2例病人進(jìn)行配對(1∶2配對)；配對成功的84例病人為對照組。2組病人在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

42例VTE中男性26例，女性16例，中位年齡63歲；合并高血壓17例；糖尿病22 例；高血脂26例；臨床診斷為肝癌13例，膽囊癌6例，壺腹部周圍癌及胰頭癌6例，肝硬化脾功能亢進(jìn)2例，胰尾腫瘤2例，胃癌7例，結(jié)腸癌3例，疝 2 例，肝膿腫1例。對照組84例病例中，男性53例，女性31例，中位年齡65歲，合并高血壓24例；糖尿病35例；高血脂37例；臨床診斷為肝癌26例，膽囊癌12例，壺腹部周圍癌及胰頭癌12例，肝硬化脾功能亢進(jìn)4例，胰尾腫瘤4例，胃癌14例，結(jié)腸癌6例，疝4例，肝膿腫2例。

表1 2組間一般情況比較

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

DVT的診斷：病人術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛、水腫或淺表靜脈曲張，行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲、加壓后靜脈不能壓縮或無血流等征象時(shí)可診斷為DVT。

PE的診斷：病人手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，可合并有 VTE，行肺動(dòng)脈造影確診者或行動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀?D-二聚體分析、心電圖、超聲心動(dòng)圖等排除其他診斷可能。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、各影響因素對VTE的影響(表2)

表2 各因素對術(shù)后VTE影響(例)

注：a4項(xiàng)總體分析，χ2=8.124，P=0.044；有預(yù)防措施與無預(yù)防措施比較，χ2=5.155，P=0.023

將手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血情況、手術(shù)方式、圍手術(shù)期止血藥物應(yīng)用、圍手術(shù)期血栓預(yù)防措施的應(yīng)用、激素類藥物應(yīng)用、既往血栓病史在血栓組及對照組間進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)持續(xù)時(shí)間(P=0.025)、手術(shù)術(shù)式(P=0.031)、圍手術(shù)期止血藥物(P=0.008)、圍手術(shù)期血栓預(yù)防措施(P=0.044)中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)中失血量、術(shù)中有無輸血、長期激素類藥物應(yīng)用、既往血栓性疾病史方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、術(shù)后VTE危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

為進(jìn)一步確定以上危險(xiǎn)因素與術(shù)后VTE的關(guān)系，以是否發(fā)生術(shù)后VTE作為因變量，選擇單因素分析中影響VTE發(fā)生的因素(P<0.05)作為自變量，應(yīng)用1∶2配對Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：手術(shù)方式(OR=0.030,95%CI:0.003～0.271)、圍手術(shù)期血栓預(yù)防措施(OR=0.072,95%CI:0.009～0.591)是術(shù)后VTE發(fā)生的獨(dú)立影響因素。見表3。

表3 術(shù)后VTE危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

VTE 是普外科圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，特別是其中約28%的病人伴有PE，而PE的高漏診率、高猝死率給病人帶來許多痛苦甚至是死亡，那么圍手術(shù)期對高危人群進(jìn)行盡可能早的預(yù)防措施顯得尤為重要[2-3]。本次研究發(fā)現(xiàn)我院普外科術(shù)后VTE的發(fā)生率為0.81%，明顯低于有關(guān)報(bào)道，這可能同圍手術(shù)期藥物及治療干預(yù)有關(guān)，同時(shí)也因臨床工作中我們僅對術(shù)后出現(xiàn)VTE癥狀的病人進(jìn)行相關(guān)檢查，而對于隱匿性血栓或出院后發(fā)生VTE的病人未常規(guī)篩查，而對于這些病人出院后發(fā)生VTE的概率仍然很高[4-5]。有研究顯示包括年齡、肥胖、靜脈曲張、靜脈血栓既往病史、吸煙、惡性腫瘤、激素替代治療及服用避孕藥、基因變異等都與術(shù)后較高的VTE發(fā)生率密切關(guān)聯(lián)。而懷孕、性別、種族、化療、心血管疾病、ABO血型等影響因素還尚無一致的意見[6]。本次研究的單因素分析可以看出：血栓組與對照組在手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)術(shù)式、圍手術(shù)期止血藥物、圍手術(shù)期血栓預(yù)防措施方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1∶2配對的Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示手術(shù)方式、圍手術(shù)期血栓預(yù)防措施是影響圍手術(shù)期VTE發(fā)生的獨(dú)立因素。

手術(shù)時(shí)間的延長必然導(dǎo)致麻醉的持續(xù)和肢體肌肉特別是下肢肌肉的松弛，沒有肌肉泵的幫助，血流明顯減慢增大了下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；有研究表明，手術(shù)時(shí)間只要超過3.5 h，術(shù)后VTE的發(fā)生率呈指數(shù)倍增長[7]。下肢彈力襪或間斷氣囊壓迫裝置在術(shù)中及術(shù)后的使用可以有效地替代肌肉泵的作用，促進(jìn)下肢靜脈回流，同時(shí)在腹腔鏡手術(shù)中，間斷氣囊壓迫也能減少氣腹對股靜脈壓迫產(chǎn)生的副作用，促進(jìn)高腹腔壓力下的下肢靜脈回流，減少VTE的發(fā)生率。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，越來越多的腹部疾病可以通過腹腔鏡技術(shù)治療，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，有研究顯示腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生率和致死性PE的發(fā)生率分別為0.03%、0.02%，而常規(guī)開腹手術(shù)則分別為5.0%、0.4%[8]，本次研究也提示腹腔鏡手術(shù)可以明顯降低圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率，究其原因，可能同手術(shù)創(chuàng)傷小、機(jī)體干擾小、病人術(shù)后下床活動(dòng)早有關(guān)。然而，隨著腹腔鏡技術(shù)在肝臟切除、胰十二指腸切除等普外科復(fù)雜手術(shù)中的開展，手術(shù)的時(shí)間必將明顯延長，相應(yīng)的VTE的發(fā)生率也將升高，對于此類長時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)，圍手術(shù)期VTE的預(yù)防仍然至關(guān)重要。

隨著大家對圍手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，圍手術(shù)期的止血藥物已逐步被抗凝藥物所取代，止血藥物通過內(nèi)源性及外源性途徑導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，因此更易導(dǎo)致血栓形成；而圍手術(shù)期抗凝藥物的應(yīng)用特別是以低分子肝素為主或聯(lián)合物理方法(加壓彈力襪、間斷氣囊壓迫裝置等)預(yù)防血栓性疾病發(fā)生的治療方案已逐步成為無出血禁忌證的病人圍手術(shù)期治療的首選[9-10]。其中加壓彈力襪、間斷氣囊壓迫裝置作為物理方法，對病人凝血功能毫無影響，不增加任何出血風(fēng)險(xiǎn)，對那些有出血傾向或抗凝藥物治療禁忌的病人更為有效[11]。本次研究表明：圍手術(shù)期使用止血藥物可能增加術(shù)后血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；而圍手術(shù)期低分子肝素的應(yīng)用可以有效地降低血栓性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對于低分子肝素的應(yīng)用，更有研究建議使用至術(shù)后4周[12]；特別是腫瘤病人術(shù)后低分子肝素的應(yīng)用不僅具有預(yù)防血栓作用，而且通過限制血管生成，阻止凝血酶介導(dǎo)的血小板聚集， 限制血小板在血管內(nèi)皮上的交聯(lián)能夠明顯降低腫瘤病人死亡率[13-15]。

綜上所述，VTE是普外科手術(shù)病人術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生則延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，部分病人需要長期口服抗凝藥物，嚴(yán)重者甚至危及生命。因此術(shù)前應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，尤其是那些肥胖合并高血壓、糖尿病、高血脂以及圍手術(shù)期接受止血藥物治療、手術(shù)時(shí)間可能較長的病人，應(yīng)該提高警惕，術(shù)后采取積極的多種聯(lián)合預(yù)防措施，圍手術(shù)期應(yīng)用抗凝藥物，高危病人可延長抗凝時(shí)間至出院后，以減少術(shù)后VTE的發(fā)生。

1 Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, et al. Randomized clinical trial of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery. Br J Surg,2005,92:1212-1220. DOI: 10.1002/bjs.5154.

2 Cushman M, Tsai AW, White RH, et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Am J Med,2004,117:19-25.DOI: 10.1016/j.amjmed.2004.01.018.

3 Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation,2003,107:122-130.DOI: 10.1161/01.CIR.0000078464.82671.78.

4 Muntz JE, Michota FA. Prevention and management of venous thromboembolism in the surgical patient: options by surgery type and individual patient risk factors. Am J Surg,2010,199:S11-S20.DOI: 10.1016/j.amjsurg.2009.10.007.

5 Arcelus JI, Monreal M, Caprini JA, et al. Clinical presentation and time-course of postoperative venous thromboembolism: Results from the RIETE Registry. Thromb Haemost,2008,99:546-551.DOI: 10.1160/TH07-10-0611.

6 Edmonds MJ, Crichton TJ, Runciman W B, et al. Evidence-based risk factors for postoperative deep vein thrombosis. ANZ J Surg,2004,74:1082-1097.DOI: 10.1111/j.1445-1433.2004.03258.x.

7 Jaffer AK, Barsoum WK, Krebs V, et al. Duration of anesthesia and venous thromboembolism after hip and knee arthroplasty. Mayo Clin Proc,2005,80:732-738.DOI: 10.1016/S0025-6196(11)61526-7.

8 Zurawska U, Parasuraman S, Goldhaber SZ. Prevention of pulmonary embolism in general surgery patients. Circulation,2007,115:e302-e307.DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.674663.

9 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest,2008,133:381S-453S.DOI: 10.1378/chest.08-0656.

10Haas S, Wolf H, Kakkar AK, et al. Prevention of fatal pulmonary embolism and mortality in surgical patients: a randomized double-blind comparison of LMWH with unfractionated heparin. Thromb Haemost,2005,94:814-819.DOI: 10.1160/TH02-10-0189.

11Hill J, Treasure T. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients having surgery: summary of NICE guidance. BMJ,2007,334:1053-1054.DOI: 10.1136/bmj.39174.678032.AD.

12Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med,2002,346:975-980.DOI: 10.1056/NEJMoa012385.

13Kuderer NM, Khorana AA, Lyman GH, et al. A meta-analysis and systematic review of the efficacy and safety of anticoagulants as cancer treatment: impact on survival and bleeding complications. Cancer,2007,110:1149-1161.DOI: 10.1002/cncr.22892.

14Castelli R, Porro F, Tarsia P. The heparins and cancer: review of clinical trials and biological properties.Vasc Med,2004,9:205-213.

15Cosgrove RH, Zacharski LR, Racine E, et al. Improved cancer mortality with low-molecular-weight heparin treatment: a review of the evidence. Semin Thromb Hemost,2002,28:79-87.DOI: 10.1055/s-2002-20566.

High risk factors of postoperative venous thromboembolism in the department of general surgery

WuErbin,ZhangJinwei.

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople'sHospitalofPingdingshan,PingdingshanHenan467000,China

WuErbin,Email:wuerbin1983@163.com

Objective To investigate the risk factors and prevention of perioperative venous thromboembolism (VTE) in department of general surgery.Methods The clinical data of 42 cases of perioperative VTE and 84-matched non-VTE patients with the same risk factors of thrombosis formation (including hypertension, diabetes mellitus and hyperlipemia) after operation were retrospectively analyzed and compared.Results There was significant difference in operation time (χ2=5.046,P=0.025), haemostatic treatment (χ2=7.000,P=0.008), modus operandi (χ2=4.645,P=0.031) and prevention measures (χ2=8.124,P=0.044) between VTE group and control group. Multivariate analysis revealed that modus operandi (OR=0.030, 95%CI: 0.003-0.271), and prevention measures (OR=0.072, 95%CI: 0.009-0.591) were the independent influencing factors of VTE.Conclusions The risk factors of patients in department of general surgery should be evaluated. The active and comprehensive postoperative preventions are recommended for patients with risk factors, especially those with obesity combined with hypertension, diabetes mellitus, hyperlipemia, haemostatic treatment or open operation and longer operating time.

Department of general surgery; Venous thromboembolism; Risk factors

467000 河南平頂山，平頂山市第一人民醫(yī)院普外科

吳二斌，Email：wuerbin1983@163.com

R619

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.020

2016-03-04)