段偉宏 來運(yùn)鋼 劉軍桂 楊碩 劉翔 金奎 雷磊

·論 著·(膽道外科專題)

膽囊癌肝胰十二指腸聯(lián)合切除嚴(yán)重并發(fā)癥分析與處理

段偉宏 來運(yùn)鋼 劉軍桂 楊碩 劉翔 金奎 雷磊

目的 探索肝胰十二指腸聯(lián)合切除(hepatopancreatoduodenectomy,HPD)術(shù)對(duì)膽囊癌(Nevin Ⅳ)的治療價(jià)值。方法 對(duì)19例膽囊癌病人行HPD術(shù)，術(shù)前酌情行門靜脈栓塞(portal vein embolization,PVE)，行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholanic drainage,PTCD)減黃；觀察術(shù)中、術(shù)后有無嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后生存時(shí)間。結(jié)果 19例HPD病人未出現(xiàn)術(shù)中大出血、死亡等并發(fā)癥，但1例病人術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞猝死，1例肝衰竭，1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染死亡，其余病人不同程度出現(xiàn)膽瘺及胰瘺等并發(fā)癥。結(jié)論 HPD手術(shù)對(duì)膽囊癌達(dá)到R0切除有較大價(jià)值，能明顯提高病人生存時(shí)間，但術(shù)后有嚴(yán)重的并發(fā)癥及較高的病死率，需謹(jǐn)慎實(shí)施。

膽囊癌；肝胰十二指腸切除術(shù)；黃疸；肝衰竭

膽囊癌是腹腔惡性腫瘤中惡性度較高的腫瘤之一，進(jìn)展快，累及臟器多，治療效果欠佳[1]。自1980年日本高崎健教授第一次開展肝胰十二指腸聯(lián)合切除(hepatopancreatoduodenectomy,HPD)手術(shù)[2]之后，該術(shù)式成了膽囊癌治療的一種選擇方式。但其手術(shù)難度較高，創(chuàng)傷較大以及較高病死率和嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率始終是橫亙?cè)谕饪漆t(yī)生面前的一個(gè)主要障礙?，F(xiàn)對(duì)我們完成的19例HPD病例發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，分析其原因和討論如何避免。

資料與方法

一、臨床資料

本研究病人為2014年1月至2016年7月作者收治的膽囊癌病人，其中男性11例，女性8例，男女比例是11∶8；平均年齡64歲。19例病人中伴有上腹部疼痛或上腹部不適癥狀17例，表現(xiàn)為黃疸癥狀13例，其中合并膽囊結(jié)石者12例，合并膽囊息肉者2例。全部病人術(shù)前經(jīng)磁共振、CT等影像學(xué)檢查，19例病人均被檢出，均經(jīng)術(shù)中冰凍病理檢查及術(shù)后病理檢查確診。

19例膽囊癌均為Nevin Ⅳ型，4例病人術(shù)前酌情行門靜脈栓塞(portal vein embolization,PVE)，13例病人術(shù)前行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholanic drainage,PTCD)減黃，見表1。19例膽囊癌病人TMN分期、術(shù)前血總膽紅素水平等基本情況見表1。

二、方法

HPD手術(shù)方式有：S5、6、7、8切除+胰十二指腸聯(lián)合切除 (pancreaticoduodenectomy,PD)；S4、5、6、7、8切除(合并右側(cè)PVE)+PD；S4、5、8切除+PD(素姬陵式手術(shù))；S4b、5切除+PD；S4b、5、6、7、8切除+PD。

手術(shù)過程：術(shù)中分離解剖顯露門靜脈左右支，并進(jìn)一步顯露右前及右后門靜脈分支(圖1)；阻斷肝右后葉Glisson亞蒂后，肝臟膈面顯示右后葉缺血線(圖2)；HPD術(shù)中分離暴露門靜脈右前支并夾閉(圖3)；HPD術(shù)中依次阻斷肝右前、后葉Glisson亞蒂后，肝臟膈面顯示右后葉及右前葉缺血線(圖4)；HPD術(shù)中清晰顯示肝動(dòng)脈及門靜脈各分支(圖5)；HPD術(shù)中，肝臟膈面預(yù)行右半肝+ S4b切除線(圖6)。HPD術(shù)后標(biāo)本見圖7、8。

結(jié) 果

所有病人均順利實(shí)施HPD術(shù)，無術(shù)中大出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥我們則根據(jù)時(shí)限發(fā)生長短定義為早、中及晚期并發(fā)癥，其中術(shù)后5 d之內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥為早期并發(fā)癥；5 d～2周發(fā)生的并發(fā)癥為中期并發(fā)癥；2周以后者歸為晚期并發(fā)癥。本組早、中及晚期發(fā)生并發(fā)癥分別為6例次、12例次、3例次。19例病人中術(shù)后死亡3例，其中術(shù)后死于肝衰竭1例，死于肺部感染1例，另1例死于肺栓塞；余病人不同程度出現(xiàn)其他并發(fā)癥，詳見表2。隨訪時(shí)間至2016年8月，健在者生存時(shí)間為20 d～23個(gè)月，見表2。

討 論

膽囊癌惡性度高，進(jìn)展快，累及臟器較多，分類分型復(fù)雜，治療效果欠佳[3]。目前，對(duì)于TMNⅢa級(jí)以上(Nevin Ⅳ)的中晚期膽囊癌病人，國際上治療理念與方法分歧較大，有主張放棄，有主張僅行姑息性解決膽道、消化道梗阻問題，有主張小范圍根治性手術(shù)的[4]，也有主張擴(kuò)大根治性手術(shù)的[5]。1980年高崎健率先報(bào)道HPD在膽囊癌中的應(yīng)用，但由于較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率使該術(shù)式在此后很長時(shí)間內(nèi)得不到認(rèn)可和推廣。隨著近年來外科技術(shù)的提高，HPD的應(yīng)用得到了一定的推廣[6]，國內(nèi)在膽囊癌治療指南中也提到中晚期膽囊癌行HPD術(shù)后5年生存率為7%[7]，效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于常規(guī)治療方式下平均6～9個(gè)月的中位生存時(shí)間[8]。我們?cè)陂_展的HPD手術(shù)探索中，高度重視術(shù)前評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥的管理，由于術(shù)前充分地減黃處理與肝臟殘余體積的評(píng)估，使得手術(shù)后的安全性得到較大提高，而術(shù)后針對(duì)肝胰手術(shù)并發(fā)癥的特點(diǎn)也采取了相應(yīng)的措施，使得總的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率得到較大改善。臨床中我們根據(jù)腫瘤侵犯位置，將其劃分為：①膽囊底體部為主的，此型多為向前侵犯結(jié)腸，向上侵犯肝臟，較少引起黃疸；②膽囊頸部為主的，此型多在膽囊頸部周圍侵犯膽管及周圍肝動(dòng)脈門靜脈，致肝十二指腸韌帶攣縮，較易引起黃疸。二者在腫瘤相對(duì)較大、分期較晚時(shí)(TNMⅢa期，Nevin Ⅳ型)都有施行HPD的指征[9]。

表1 19例膽囊癌病人的基本情況

表2 HPD術(shù)后病人并發(fā)癥情況

根據(jù)我們完成的HPD手術(shù)，我們將手術(shù)方式分為以下幾類，并針對(duì)性地對(duì)這些手術(shù)方式產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1.HPD手術(shù)方式有 ①S5、6、7、8切除+PD；②S4、5、6、7、8切除(合并右側(cè)PVE)+PD；③S4、5、8切除+PD(素姬陵式手術(shù))；④S4b、5切除+PD；⑤S4b、5、6、7、8切除+PD。

2.并發(fā)癥發(fā)生原因 ①近期并發(fā)癥(術(shù)后5 d之內(nèi))：創(chuàng)面滲血，凝血障礙，出血(結(jié)扎線頭脫落等)，膽瘺，休克，DIC。②中期并發(fā)癥(5 d～2周)：胰瘺，肺部感染，肺不張，胸腔積液，胰瘺出血，發(fā)熱，腹腔感染，膽瘺，肝功能障礙等。③遠(yuǎn)期并發(fā)癥(2周以上)：腹水，凝血障礙導(dǎo)致淤斑，肝功能不全直至衰竭，反復(fù)發(fā)熱(反流性膽管炎)，黃疸，疼痛，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，肺栓塞猝死。

3.并發(fā)癥分析及處理 我們將HPD并發(fā)癥分為以上早、中、晚3個(gè)時(shí)期，而每個(gè)時(shí)期的并發(fā)癥有各自的側(cè)重點(diǎn)。

近期并發(fā)癥：此時(shí)期并發(fā)癥主要是切除手術(shù)后共性的問題，例如出血，多是因?yàn)閯?chuàng)面大，止血不徹底，或結(jié)扎線頭脫落所致。個(gè)別病例是因?yàn)楦喂δ芑A(chǔ)不好，加之切肝導(dǎo)致凝血障礙加重，引起廣泛滲血，處理不當(dāng)會(huì)引起休克、DIC；還有就是膽管結(jié)扎處理不到位引起膽瘺。針對(duì)這些并發(fā)癥，多數(shù)采取引流、沖洗、補(bǔ)液、止血、輸入新鮮血漿、補(bǔ)充白蛋白等方法，多可以糾正。個(gè)別出血而保守治療效果不好的可以再次剖腹探查，必要時(shí)碘仿紗條填塞止血，做好損傷控制，7～10 d后再拔除紗條。

中期并發(fā)癥(5 d～2周)：這個(gè)時(shí)期的大多數(shù)并發(fā)癥與PD有關(guān)，PD術(shù)后引起的胰瘺、膽瘺可以引起腹腔感染，繼發(fā)全身感染、發(fā)熱，導(dǎo)致肺部感染、肺不張、胸腔積液，此時(shí)的低氧血癥，造成紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素生成過多而引起溶血性黃疸[10-11]，肺性缺氧時(shí)肝細(xì)胞可以出現(xiàn)嚴(yán)重受損，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶顯著升高[12-13]。二氧化碳潴留合并代謝性酸中毒等因素均可加重肝細(xì)胞損害和導(dǎo)致紅細(xì)胞脆性增加而發(fā)生溶解，進(jìn)而發(fā)生肝功能障礙，引起轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素升高或居高不下[14-15]，最嚴(yán)重的是腐蝕血管，引起大出血。此期的處理要點(diǎn)是保持保證腹腔引流管位置擺放到位，引流可靠，必要時(shí)沖洗引流。針對(duì)血培養(yǎng)及引流液培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素，注意保護(hù)肝功能，避免嚴(yán)重?fù)p害肝功能的藥物，此期的處理至關(guān)重要，而引流管的有效、充分引流是保障安全的前提。沒有胰瘺、膽瘺引起的感染，將不會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，會(huì)平穩(wěn)渡過該時(shí)期。我們中心采用胰腸吻合口周圍上、下、前、后四邊法放置沖洗引流管，可以多角度全方位引流，效果較理想。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥(2周以上)：此時(shí)期并發(fā)癥主要原因在于剩余肝臟功能不足以支持全身代謝，引起小肝綜合征或肝功能不全(衰竭)，究其原因，有如下幾點(diǎn)：①術(shù)前評(píng)估不充分，名古屋大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)預(yù)留肝臟符合以下公式時(shí)，即(FLR/TV×ICGK>0.05)時(shí)[16][其中FLR為剩余肝體積(ml)，TV為全肝體積(ml)，ICGK為吲哚氰綠血漿清除率，ICGK可通過特定儀器測(cè)定]，符合此標(biāo)準(zhǔn)的肝臟切除體積相對(duì)安全，因此，當(dāng)預(yù)留肝臟體積不足時(shí)很容易發(fā)生肝功能不全；②術(shù)前黃疸引流不充分(通常認(rèn)為血總膽紅素≤200 μmol/L即可，但我們認(rèn)為血總膽紅素≤60 μmol/L安全)[17]；③術(shù)中切除肝體積較多，或功能區(qū)域剩余較少(因?yàn)楦戊o脈回流障礙等)；④術(shù)后由于膽胰瘺引起肺不張，缺氧，不利于肝功能恢復(fù)[18];⑤全身感染使肝功能受累，肝功能降低[19];⑥肝硬化較重使得增生能力下降[20]，這些都會(huì)導(dǎo)致肝功能障礙或不全，引起腹水增多，蛋白丟失，凝血功能障礙導(dǎo)致全身淤斑、黃疸，甚至肝衰竭，死亡。除此之外，晚期的并發(fā)癥還有疼痛(與清掃不徹底有關(guān))，局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移，個(gè)別病人出現(xiàn)肺栓塞猝死。針對(duì)此期以肝臟功能不全為主的并發(fā)癥，一定要盡量采用輸入新鮮血漿、白蛋白，同時(shí)避免應(yīng)用肝臟損傷藥物，盡量延長恢復(fù)時(shí)間，給肝臟增生創(chuàng)造條件和時(shí)間。當(dāng)凝血機(jī)制紊亂和肝功能下降，達(dá)到肝衰竭早期表現(xiàn)時(shí)，可以果斷應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)。但是，當(dāng)上述措施效果不佳，則病人的預(yù)后不樂觀。

因此，膽囊癌HPD手術(shù)作為膽囊癌根治手術(shù)的一種，對(duì)達(dá)到R0切除有很大的積極意義，但是它帶來的較高的復(fù)雜精細(xì)操作要求，較高的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率也同樣不容小覷，只有做好術(shù)前認(rèn)真的評(píng)估，術(shù)中仔細(xì)的操作，術(shù)后嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾恚庞锌赡苓_(dá)到較理想的結(jié)果。

(本文圖1～8見封二)

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Analysis of serious complications following HPD of gallbladder cancer

DuanWeihong,LaiYungang,LiuJungui,YangShuo,LiuXiang,JinKui,LeiLei.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,PLARocketForceGeneralHospital,Beijing100088,China

DuanWeihong,Email:changxinzhong@163.com

Objective To explore the values of hepatopancreatoduodenectomy (HPD) in the treatment of the gallbladder carcinoma with Nevin stage Ⅳ.Methods From Jan. 2014 to July 2016, the clinical data of 19 cases of gallbladder carcinoma with Nevin stage Ⅳ undergoing HPD were retrospectively. Preoperative portal vein embolization (PVE) was performed in 4 patients and percutaneous transhepatic cholanic drainage(PTCD) was applied in 13 patients in order to improve the resectability. Peri- and posto-operativ complications and postoperative survival were observed.Results HPD was successfully performed on all 19 cases of gallbladder carcinoma without peri-operative massive bleeding, deaths, etc. Postoperatively, there was one death due to pulmonary embolism, one death due to hepatic failure, and one death due to severe pulmonary infection. Bile fistula and pancreatic fistula in the rest patents occurred to varying degrees.Conclusions HPD was of great value for gallbladder carcinoma with R0 resection, and can obviously improve the survival, but should be cautiously performed.

Gallbladder carcinoma; Hepatopancreatoduodenectomy; Hepatic failure; Jaundice

100088 北京，解放軍火箭軍總醫(yī)院肝膽外科(段偉宏、來運(yùn)鋼、劉軍桂、楊碩、劉翔、金奎、雷磊)；第二作者來運(yùn)鋼現(xiàn)為火箭軍總醫(yī)院博士后，工作單位為邯鄲市第一醫(yī)院

段偉宏，Email：changxinzhong@163.com

R657.4

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.006

彭淑牖，洪德飛．膽囊癌手術(shù)方式的合理選擇．中華消化外科雜志，2011,10：87-90．

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2016-09-13)