牛備戰(zhàn) 孫曦羽 肖毅

·論 著·(臨床實踐)

腹腔鏡下早期胃癌節(jié)段切除術(shù)

牛備戰(zhàn) 孫曦羽 肖毅

目的 探討胃節(jié)段切除在分化型早期胃癌手術(shù)中的可行性。方法 嚴(yán)格挑選2013年8月至2015年6月間4例中段早期胃癌病人，實施腹腔鏡下胃節(jié)段切除并D1+或D2淋巴結(jié)清掃。觀察淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果 在清掃小彎側(cè)淋巴結(jié)過程中沒有保留迷走神經(jīng)。遠(yuǎn)端切緣距離幽門4 cm以上，平均淋巴結(jié)獲取數(shù)目為18.5枚。在術(shù)后1年內(nèi)均存在胃排空緩慢的癥狀和影像學(xué)征像，1年后得到緩解。結(jié)論 經(jīng)腹腔鏡行早期胃癌節(jié)段切除在技術(shù)上安全可行，是否保留迷走神經(jīng)有待于進(jìn)一步的觀察。

胃節(jié)段切除術(shù)；保留幽門胃切除術(shù)；早期胃癌

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)、全胃切除術(shù)，聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃是目前進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，隨著早期胃癌檢出率的上升，以保證根治性、降低手術(shù)創(chuàng)傷、提高術(shù)后生活質(zhì)量(quality of life,QOL)和保存臟器功能為目的的縮小手術(shù)受到關(guān)注。對于分化型的早期胃癌病人，可以縮小淋巴結(jié)清掃范圍。對于胃體部的早期胃癌，人們嘗試著實施胃的節(jié)段切除(保留幽門)并清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，以期在保證腫瘤根治性切除的前提下，盡可能地保留病人生理功能。近年來腹腔鏡下胃癌手術(shù)在國內(nèi)得到廣泛開展，國內(nèi)參與或主導(dǎo)的臨床試驗也得到了相應(yīng)的推廣。但在早期胃癌手術(shù)方面，相關(guān)文獻(xiàn)甚少，現(xiàn)對2013年8月至2015年6月間我院腹腔鏡下早期胃癌節(jié)段切除術(shù)4例報告如下。

資料與方法

一、病例資料

例1，男性病人，56歲，飯后飽脹、反酸3年余；胃鏡示：胃底體交界后壁可見2～2.5 cm凹陷，活檢：腺體重度異型增生(高級別上皮內(nèi)瘤變)。幽門螺桿菌C13呼氣試驗(+)。給予胃體黏膜病變內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)。病理結(jié)果：(胃體)胃中分化腺癌，侵及黏膜下層，灶性側(cè)切緣見高級別上皮內(nèi)腫瘤，底切緣未見病變。輔助檢查：腫瘤標(biāo)志物(-)；胸腹盆增強CT及胃三維重建：胃大彎、胃底-體交界處胃壁略增厚；胃小彎多發(fā)小淋巴結(jié)。ESD+EMR術(shù)后第3天病人感用力后右側(cè)小腿疼痛，行雙下肢靜脈彩超示右側(cè)肌間隙靜脈血栓，抗凝治療后右小腿疼痛逐漸緩解。

例2，男性病人，55歲，餐后上腹部飽脹不適，胃鏡提示：胃底體交界后壁大彎側(cè)可見線狀瘢痕，周圍黏膜皺襞中斷、隆起，周圍黏膜充血、水腫。病理：(胃底體交界大彎側(cè))胃黏膜高級別上皮內(nèi)腫瘤，灶性浸潤。超聲胃鏡檢查提示：胃底體交界處黏膜病變，早期癌可能。

例3，女性病人，55歲，反酸、上腹脹20余年。多次胃鏡提示：“慢性淺表性胃炎”；最近一次胃鏡：胃體后壁見約0.5 cm大小微隆起，中心凹陷，活檢3塊，質(zhì)軟，易出血；胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，未見糜爛及潰瘍，余未見明顯異常。病理：(胃體后壁)胃黏膜內(nèi)見異性細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)：低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌，Ki-67(index 50%)，Her-2(++)。

例4，女性病人，55歲，上腹部隱痛不適伴呃逆、反酸4月余。胃鏡所見：胃體中部大彎側(cè)可見直徑約1 cm Ⅱa+Ⅱc型黏膜病變，黏膜下層完整，活檢2塊。病理：胃體低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌。

二、手術(shù)方法

麻醉后，常規(guī)腹腔鏡探查肝臟、盆腔、腹膜等是否存在轉(zhuǎn)移種植病灶。

經(jīng)術(shù)中胃鏡定位，于病灶處胃壁外予以標(biāo)記。緊貼結(jié)腸剪開胃結(jié)腸韌帶，切除大網(wǎng)膜，游離胃大彎側(cè)(剔除4sb、4d淋巴結(jié))；剔除胰腺被膜，剔除部分幽門下方的淋巴脂肪組織(第6組淋巴結(jié))，保留胃網(wǎng)膜右血管。提起胃體，沿胰腺被膜向頭側(cè)解剖、剔除第7、8組淋巴結(jié)；切斷胃左血管主干；進(jìn)一步剔除第9、11p組淋巴結(jié)。沿胰腺被膜向胰體尾方向解剖，顯露脾血管在脾門區(qū)域的三個分支，并剔除其表面的淋巴脂肪組織。剪開肝胃韌帶，沿賁門右向小彎側(cè)剔除第1、3組和部分第5組淋巴結(jié)。用切割閉合器于腫瘤標(biāo)記遠(yuǎn)近端各5 cm處切斷胃體，鏡下或體外進(jìn)行胃體吻合重建消化道的通暢。

三、術(shù)后處理

術(shù)后第1天病人可下床活動，術(shù)后4 d開始少量飲水并逐漸過渡至流食，術(shù)后1周左右出院。

四、術(shù)后隨訪

手術(shù)后2年內(nèi)每3～4個月復(fù)查，包括胸部X線、腹部超聲、血癌胚抗原(CEA)、血癌抗原(CA)19-9，每年復(fù)查1次胸腹盆增強CT和胃鏡檢查。

結(jié) 果

一、術(shù)后病理結(jié)果

例1：(胃體黏膜病變ESD+EMR術(shù)后)胃黏膜顯示急性及慢性炎伴中度腸化，局部可見潰瘍，潰瘍周黏膜層、黏膜下層及部分肌層內(nèi)可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)，兩斷端及大網(wǎng)膜未見特殊；淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(0/27)。

例2：早期胃癌(Ⅱb型，中-低分化腺癌)，局灶侵及黏膜下層；上、下斷端及另送遠(yuǎn)端胃切緣、遠(yuǎn)端胃未見癌；淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(0/26)；網(wǎng)膜(大網(wǎng)膜)組織未見特殊。免疫組化結(jié)果顯示：AE1/AE3(+)，ERCC 1(+)，Her-2(+)，β-tubulin(+)，SMA(+)。

例3：早期胃癌(低分化腺癌，Ⅱb型)，部分為印戒細(xì)胞癌，限于黏膜層，兩側(cè)斷端及(大)網(wǎng)膜未見特殊，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(0/13)。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示:AE1/AE3(+)。

例4：早期胃癌(Ⅱc型，印戒細(xì)胞癌)，大部局限在黏膜內(nèi)，小灶侵及黏膜下層，兩切緣未見特殊；淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(0/8)。

二、一般臨床病理特征

4例病人術(shù)后定期至門診隨訪，隨訪資料完整。均隨訪至2015年9月，在3～32個月的術(shù)后隨訪中，未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。在病人胃腸功能方面，3位隨訪時間超過1年的病人均主訴不同程度的餐后上腹飽脹、消化不良。術(shù)后1年胃鏡復(fù)查均發(fā)現(xiàn)有食物殘留；影像學(xué)檢查提示均存在胃體積減?。黄渲?例還發(fā)現(xiàn)胃-食管反流，并有反酸癥狀。具體詳細(xì)臨床病理資料見表1。

討 論

目前早期胃癌的治療方法包括EMR[1-2]或ESD[3-4]、D1或D2根治術(shù)。根據(jù)日本胃癌規(guī)約，胃癌的淋巴結(jié)清掃范圍主要根據(jù)疾病的臨床分期，對于T1N0的病人可實施EMR或ESD、D1或D1+手術(shù)，而T2期以上或T1N+病人則建議接受D2手術(shù)。只有少數(shù)分化良好的T1a病人可以接受內(nèi)鏡下切除，除此之外均需接受不同程度淋巴清掃的根治性手術(shù)。但是對于早期胃癌，多數(shù)學(xué)者主張在達(dá)到根治的前提下，盡可能保證生活質(zhì)量[5-6]。對于保留幽門的胃切除手術(shù)，日本胃癌治療規(guī)約提出兩種手術(shù)方式[7]：保留幽門的胃切除術(shù)(pylorus-preservinggastrectomy,PPG)和胃節(jié)段切除術(shù)(segmental gastrectomy,SG)。兩種手術(shù)均報道于上世紀(jì)50、60年代，用以胃潰瘍的外科治療，以期減少傾倒綜合征和反流的發(fā)生[8]。至90年代，隨著日本早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率增多，大家開始重視胃生理結(jié)構(gòu)和功能保留，逐漸嘗試保留迷走神經(jīng)和幽門，這樣可以減少消化道排空障礙、堿性反流、傾倒綜合征、膽胰疾患、遠(yuǎn)期營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[9]；文獻(xiàn)中并未提及兩種手術(shù)的具體差異[9]。用于早期胃癌手術(shù)[10]，文獻(xiàn)中報道的保留幽門或節(jié)段切除的適應(yīng)證非常狹窄[11]：①腫瘤僅侵及黏膜下層，未侵及肌層；②病灶大小<3 cm；③無其他可疑病灶存在；④胃的近側(cè)端切割線距離腫瘤上緣5 cm，遠(yuǎn)側(cè)端切割線距離幽門括約肌胃側(cè)緣4 cm；⑤胃中、下部節(jié)段切除。胃節(jié)段切除應(yīng)該屬于保留幽門手術(shù)的一種特定方式，兩者之間差距不大，結(jié)合文獻(xiàn)后將其列為表2[12-13]。

表1 4例早期胃癌病人的臨床病理資料

我們的理解是，保留幽門手術(shù)適用于偏向幽門的胃中部癌，傳統(tǒng)情況下是可以實施遠(yuǎn)端胃切除、畢Ⅰ式吻合；而節(jié)段切除更適用于中段胃癌，如果實施遠(yuǎn)端胃切除，則無法完成畢Ⅰ式吻合。

淋巴結(jié)廓清是胃癌根治術(shù)的核心，保留節(jié)段切除后遠(yuǎn)近端殘余胃足夠的血液供應(yīng)是手術(shù)的重點。有文獻(xiàn)認(rèn)為[14-15]，早期中段胃癌在幽門上下方的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不足1%。因此在清掃幽門上下淋巴結(jié)的同時，可以保留胃右動脈和網(wǎng)膜右血管主干的完整性，以保障遠(yuǎn)端殘余胃的血供。另外，在不影響淋巴結(jié)廓清的同時，能否保留迷走神經(jīng)受到外科醫(yī)生的關(guān)注。保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)對于臨床醫(yī)師的解剖知識掌握、手術(shù)技巧及熟練程度要求很高，難度較大。關(guān)于保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)的腫瘤學(xué)安全性與遠(yuǎn)期療效，目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，因此，還難以評價保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)的優(yōu)劣。在我們的3例節(jié)段切除手術(shù)中，清掃第1、3組淋巴結(jié)時沒有保留迷走神經(jīng)。3例病人在術(shù)后隨訪中均存在不同程度的胃腸功能障礙，是否與迷走神經(jīng)的去留有關(guān)，沒有直接的證據(jù)支持。

鑒于胃節(jié)段切除手術(shù)的適應(yīng)證，以及外科醫(yī)生對其有限的接受程度，所以目前國內(nèi)沒有相關(guān)文獻(xiàn)報道，我們嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，僅進(jìn)行了4例的嘗試。本組病例中，術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證尤其是腫瘤部位的準(zhǔn)確判斷。術(shù)中淋巴結(jié)清掃按照D1+原則，腫瘤切緣掌握在4 cm以上，這樣術(shù)后病理的淋巴結(jié)檢出率和切緣基本能滿足目前規(guī)范的要求。本組病例中均未保留迷走神經(jīng)，病人在術(shù)后1年內(nèi)均存在主觀或客觀的腹脹、消化不良、胃排空延緩等，可能與迷走神經(jīng)的去留有關(guān)。

表2 兩種手術(shù)方式的異同比較

我們選擇實施胃節(jié)段切除的4例病人中，術(shù)前病灶定位均在胃體中部，如果行近端胃切除術(shù)，可能帶來嚴(yán)重的食管反流；如行遠(yuǎn)端胃部分切除，可能無法行畢I式吻合，手術(shù)破壞了消化道原有的解剖結(jié)構(gòu)，延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)風(fēng)險，亦可能影響病人生活質(zhì)量。遂決定實施節(jié)段切除術(shù)，術(shù)中實施了D1或D1+的淋巴結(jié)清掃，術(shù)后未出現(xiàn)吻合口漏、胃癱、反流等并發(fā)癥。達(dá)到了淋巴結(jié)獲取的數(shù)目要求，未發(fā)生胃排空障礙。胃節(jié)段切除術(shù)與遠(yuǎn)端胃切除術(shù)比較，二者在手術(shù)難度上并無重大區(qū)別，這4例病人，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示這一手術(shù)方式安全可靠。

雖然，對早期胃癌實施胃節(jié)段切除術(shù)的開展較早，但是，目前并未得到廣范的認(rèn)可，文獻(xiàn)報道還是很少，主要集中在日本。我們認(rèn)為存在以下兩點:其一，適應(yīng)證非常局限，僅適合于胃體中部的早期胃癌，最好位于胃大彎側(cè)；其二，保留迷走神經(jīng)的必要性，術(shù)中既需剔除小彎側(cè)淋巴結(jié)，還需保留迷走神經(jīng)的肝支和腹腔支，這在手術(shù)技巧方面存在一定難度。也有文獻(xiàn)認(rèn)為，保留迷走神經(jīng)對術(shù)后短期內(nèi)胃功能的恢復(fù)有益，但遠(yuǎn)期效果差異不明顯。

綜上，對胃體部的早期胃癌采用腹腔鏡技術(shù)行胃節(jié)段切除手術(shù)是安全可行的，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。隨著早期胃癌診斷率、淋巴轉(zhuǎn)移術(shù)前評估準(zhǔn)確率的提高、手術(shù)器械及技術(shù)改進(jìn)，胃節(jié)段切除手術(shù)的應(yīng)用可能會得到認(rèn)可，但其遠(yuǎn)期效果尚有待于進(jìn)一步臨床驗證。

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Laparoscopic segmental gastrectomy for early gastric cancer

NiuBeizhan,SunXiyu,XiaoYi.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China

XiaoYi,Email:xiaoy@pumch.cn

Objective To explore the feasibility of segmental gastrectomy in differentiated early gastric cancer cases.Methods We selected 4 patients with differentiated early gastric carcinoma in middle of the stomach to perform laparoscopic gastric segmental resection with D1+ or D2lymph node dissection.Results After the operation, there were averagely 18.5 lymph nodes retrieved in each case, with the distal margin at 4 cm above pylorus. Within 1 year after the operation, patients had slow gastric emptying indicated by both clinical manifestation and imaging. The symptom recovered gradually after this year.Conclusions It is feasible and safe to perform laparoscopic segmental resection in patients with early-stage gastric cancer, although whether to keep the vagus during the operation remains further discussion.

Segmental gastrectomy; Pylorus-preserving gastrectomy; Early gastric cancer

100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科

肖毅，Email:xiaoy@pumch.cn

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.011

2016-07-08)