孫成營

(山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院,山東　菏澤　274015)

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行視神經(jīng)管減壓術(shù)療效觀察

孫成營

(山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院,山東菏澤274015)

摘要：目的探討經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行視神經(jīng)管減壓術(shù)療效。方法對2014年山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的36例因外傷所致的視神經(jīng)損傷患者進行視神經(jīng)管減壓術(shù)。結(jié)果本組36例患者中21例患者視力有明顯提高，21例患者術(shù)前無光感9例，眼前手動6例，50 cm指數(shù)3例，光感3例，術(shù)后9例無光感視力恢復(fù)到0.2～0.3；6例眼前手動恢復(fù)到0.3～0.4；3例50 cm指數(shù)視力恢復(fù)到0.5～0.6；3例光感視力恢復(fù)到0.6～0.7。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行視神經(jīng)管減壓術(shù)簡便、安全，利于術(shù)后視力恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)窺鏡；視神經(jīng)管減壓術(shù)；視神經(jīng)損傷

隨著醫(yī)學診療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻行視神經(jīng)管減壓術(shù)逐漸興起，取得了較好的臨床效果。本文對我院2014年收治的36例因外傷所致的視神經(jīng)損傷患者經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行視神經(jīng)管減壓術(shù)的臨床效果進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的36例因外傷所致的視神經(jīng)損傷患者，所有患者均為受傷后30 min內(nèi)就診，男33例，女3例，年齡18～36歲，平均27.8歲。所有患者入院時均有不同程度的眼及周圍軟組織腫脹，眼瞼及球結(jié)膜瘀血，經(jīng)術(shù)前檢查屈光間質(zhì)、眼底以及對側(cè)眼視力，檢查結(jié)果示：33例Marcus-Gunn瞳孔，24例無光感，12例眼前手動。診斷結(jié)果：12例視神經(jīng)原發(fā)損傷，21例視神經(jīng)繼發(fā)損傷，3例為眶尖綜合征。CT檢查結(jié)果示：6例為上頜竇粉碎性骨折，27例為視神經(jīng)管骨折，3例為眶尖內(nèi)外壁骨折。

1.2手術(shù)方法

全麻后，持鼻內(nèi)窺鏡(4 mm，30°)以Wingard進路，經(jīng)蝶竇自然開口至中鼻甲后端上方和蝶篩隱窩處，開放篩泡、中鼻甲基板，將后篩竇和蝶竇前壁、紙樣板后部以及蝶竇外側(cè)壁充分暴露，將篩竇內(nèi)的瘀血吸凈，將紙樣板碎骨片取出，將視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)以及視神經(jīng)周圍的骨折碎片和瘀血清理干凈，用鉤針小心去除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁全長約1/2周徑，長度應(yīng)從總鍵環(huán)至視交叉。必要時切開視神經(jīng)鞘膜或切開總鍵環(huán)，使管段視神經(jīng)充分開放。術(shù)腔填塞含紅霉素眼膏的明膠海綿、凡士林紗條，3 d后抽出。術(shù)后靜脈滴注抗生素、能量合劑、地塞米松等藥物。

1.3術(shù)中觀察

36例患者均出現(xiàn)篩泡內(nèi)及蝶竇內(nèi)不同程度的碎骨及積血。

1.4術(shù)后處理

給予抗生素、能量合劑、胞二磷膽堿靜脈滴注，同時給予地塞米松10 mg，靜脈滴注，3 次/d；3 d后給予血栓通、復(fù)方丹參和低分子右旋糖酐，靜脈滴注，4 d后給予高壓氧治療；一周后停止使用抗生素，給予口服地塞米松，1.5 mg/次，3 次/d。

2結(jié)果

本組36例患者中21例患者視力有明顯提高，21例患者術(shù)前無光感9例，眼前手動6例，50 cm指數(shù)3例，光感3例，術(shù)后9例無光感視力恢復(fù)到0.2～0.3；6例眼前手動恢復(fù)到0.3～0.4；3例50 cm指數(shù)視力恢復(fù)到0.5～0.6；3例光感視力恢復(fù)到0.6～0.7，見表1。

3例眶尖綜合征患者眶壓減低，眼球突出恢復(fù)。

36例患者中有18例眼球活動受限，術(shù)后15例恢復(fù)正常。無效患者從外傷到手術(shù)的時間均在5 d以上，且術(shù)前無光感。

表1　患者視力恢復(fù)情況(n)　單位：例

3討論

3.1優(yōu)勢及注意事項

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行視神經(jīng)管減壓術(shù)主要優(yōu)點包括[1]：① 該術(shù)式首先要進行全蝶篩切除，由于篩蝶竇沒有炎癥，對篩前動脈及篩后動脈的損傷少，術(shù)中出血量少，手術(shù)時間較短。② 紙樣板和篩蝶竇切除屬于小范圍切除，無需鼻外篩蝶竇進路進行鼻骨、上頜骨額突、淚骨以及大部分紙樣板切除，因此，對機體的損傷小，并發(fā)癥少，無需使用腦壓板。③ 視野清晰，進路直接，對視神經(jīng)眶口的定位準確，術(shù)后處理簡單，面部不瘤瘢痕。注意事項：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行視神經(jīng)管減壓術(shù)的視野范圍狹小，對于鼻中隔偏曲或中鼻甲肥大的患者先要進行鼻中隔黏膜下矯正，并切除中鼻甲外側(cè)縱形，保證寬敞的手術(shù)進路，因此，手術(shù)必須由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作。此外，因頸內(nèi)動脈鞍前段與視神經(jīng)近端之間有一層薄骨板，在去除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁時需格外謹慎，頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)間的骨折盡量保留在原位，避免對其他重要組織造成損傷。

3.2手術(shù)時機的選擇

視力損傷后馬上失明說明視神經(jīng)受到了嚴重的撕裂傷或挫傷，很有可能已經(jīng)出現(xiàn)完全斷裂，此時不適宜手術(shù)[2]。視力損傷后出現(xiàn)短暫的視力下降或是表現(xiàn)為視力逐漸下降，這說明傷者的視神經(jīng)并未完全損傷，可能只是由于視神經(jīng)震蕩、周圍瘀血或視神經(jīng)管變形而導(dǎo)致的水腫、血循環(huán)障礙，此時手術(shù)有利于消除水腫對視神經(jīng)的壓迫，治療效果較好[3]。視神經(jīng)受壓時間過長(>7 d)容易導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞壞死、水腫及血循環(huán)障礙，會對視力造成嚴重傷害，甚至永久性失明，因此，應(yīng)盡早進行神經(jīng)管減壓術(shù)。

3.3影響視神經(jīng)損傷診治的主要因素

一是通常因傷情嚴重，傷者處于昏迷狀態(tài)，治療以搶救生命為主，視功能損傷被置于次要的位置，眼科醫(yī)生往往等到傷者清醒后，生命體征較穩(wěn)定時，才能進行眼科會診。二是腦外傷造成的瞳孔變化極易與視神經(jīng)損傷造成的瞳孔變化相混淆，誤診率較高。三是視神經(jīng)損作患者通常首診其他科室，眼科的診療活動受到制約。因此，針對上述影響視神經(jīng)損傷診治的主要因素，還需要加強科室之間的相互協(xié)作，密切聯(lián)系，落實會診制度，對視神經(jīng)損傷患者盡早接受治療提供條件。

參考文獻：

[1]黨永霞.鼻內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)的圍手術(shù)期護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(2)：19-80.

[2]吳亞軍，李冬梅，吳喜，等.經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)治療視神經(jīng)損傷[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011(6)：362-363.

[3]李強，潘亞文，梁文濤，等.神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病變11例診治體會[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015(3)：299-301.

Curative Effect Observation of Optic Nerve Canal Decompression Through Nasal Endoscope

SUN Chengying

(The People’s Hospital of Heze City, Shandong Province, Shandong Heze 274015, China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the efficacyof transnasal endoscopic decompression of potic canal. Methods36 cases of optic nerve injury were treated in our hospital from 2014.ResultsIn 21 cases of the 36 patients in this group patients visual acuity was markedly improved,7 cases patients of no light perception in 9 cases,hand in 6 cases,50 cm index(1case),light perception in 3 cases,postoperative 3 cases of no light perception vision returned to 0.2～0.3,2 cases of hand back to 0.3～0.4;3 cases of 50 cm index visual acuity to 0.5～0.6;3 case of light perception vision returned to 0.6～0.7.ConclusionEndoscopic optic nerve decompression is beneficial to the recovery of visual acuity.

Key words:endoscopes；neural tube decompression；optic nerve injuries

文章編號：1006-446X(2016)06-0052-03

收稿日期：2016 - 01 - 07

中圖分類號：R 774.6

文獻標識碼：A