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[摘 要] 目的：分析腎組織血管病變與IgA腎病臨床特點(diǎn)及病理特點(diǎn)關(guān)系，為IgA腎病預(yù)后評(píng)估及干預(yù)治療提供參考依據(jù)。方法：以我院2010年5月—2015年5月收治271例原發(fā)性IgA腎病患者為研究對(duì)象，按照其臨床特點(diǎn)，分為尿檢異常（Uab）型、大量蛋白尿（MP）型、反復(fù)肉眼血尿（RGH）型及高血壓（HT）型；根據(jù)其血管組織病理學(xué)特點(diǎn)，分為無(wú)血管病變（NRVL）型、透明變性（HL）型、動(dòng)脈硬化（AS）型、炎細(xì)胞浸潤(rùn)（CI）型及纖維素變性壞死（FN）型。采用半定量積分法評(píng)價(jià)各組患者腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重程度，分析不同血管病變患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及腎臟活檢結(jié)果關(guān)系。結(jié)果：271例患者中，Uab型113例，MP型39例，RGH型52例，HT型67例；NRVL型74例，HL型81例，AS型75例，CI型17例，F(xiàn)N型24例。合并血管病變者，其腎功能不全、高血壓發(fā)病率較高，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）較高，而尿蛋白水平低于NRVL型患者，F(xiàn)N型、CI型肉眼血尿及惡性高血壓發(fā)病率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。合并血管病變者，其腎小球球性、節(jié)段硬化比例及腎小管間質(zhì)病變積分均顯著高于NRVL型患者，F(xiàn)N型、CI型袢壞死及新月體比例最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：IgA腎病患者腎組織血管病變率較高，血管病變類(lèi)型與患者腎小球、腎小管、腎間質(zhì)病理改變關(guān)聯(lián)密切，能夠反映病變程度，指導(dǎo)預(yù)后判斷和干預(yù)措施制定。

[關(guān)鍵詞] 腎組織血管病變；IgA腎??；臨床特點(diǎn)；病理特點(diǎn)；預(yù)后

中圖分類(lèi)號(hào)：R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-045-04

DOI：10.11876/mimt201603017

IgA腎病是常見(jiàn)慢性腎小球腎炎之一，約占原發(fā)性腎小球疾病50%，且超過(guò)30%患者于10年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎功能衰竭[1]。該病自身復(fù)雜多樣且病程漫長(zhǎng)，目前臨床對(duì)影響其預(yù)后確切病理因素尚存在爭(zhēng)議[2]。有文獻(xiàn)指出，腎小管間質(zhì)病變及腎間質(zhì)血管病變?cè)贗gA腎病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演了重要角色，腎間質(zhì)纖維化過(guò)程均伴有不同程度腎間質(zhì)血管丟失，繼而引發(fā)腎組織缺血、鹽敏感性高血壓及腎功能衰退[3]。為進(jìn)一步明確腎組織血管病變與IgA腎病臨床特點(diǎn)與病理特點(diǎn)關(guān)系，本研究以我院2010年5月—2015年5月收治271例原發(fā)性IgA腎病患者為研究對(duì)象，進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將研究方法與結(jié)論報(bào)告如下。

1 一般資料

明確診斷為原發(fā)性IgA腎病[4]患者為研究對(duì)象。排除1）腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<30 mL/min；2）高血壓病、糖尿病、藥物等原因?qū)е吕^發(fā)性IgA腎?。?）合并壞死性血管炎等其他腎臟病變；4）合并過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病。入選271例患者中男160例，女111例，性別比例1.44：1，年齡13～62歲，平均（31.58±10.65）歲，病程3～129個(gè)月，平均（12.74±9.63）個(gè)月，其中106例（39.1%）病程≥12個(gè)月。

2 研究方法

2.1 患者分型

按臨床特點(diǎn)分型：1）Uab型：鏡下可見(jiàn)血尿或（和）蛋白尿，尿蛋白<3.0 g/d，極少數(shù)患者合并血壓升高；2）MP型：鏡下可見(jiàn)大量蛋白尿，尿蛋白≥3.0 g/d，未見(jiàn)肉眼血尿，可伴有浮腫癥狀；3）RGH型：持續(xù)尿檢異常，可見(jiàn)反復(fù)肉眼血尿，無(wú)大量蛋白尿表現(xiàn)；4）HT型：以高血壓或惡性高血壓為突出表現(xiàn)，可伴有腎功能不全，血肌酐（Scr）≥1.24 mg/dL[5]。

按血管組織病理學(xué)特點(diǎn)分型：參照文獻(xiàn)[6]分為1）NRVL型：血管形態(tài)正常，未見(jiàn)管壁增厚、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、管腔狹窄等病變；2）HL型：動(dòng)脈內(nèi)膜下可見(jiàn)透明樣或玻璃樣物質(zhì)沉積，彈力層分層明顯，但未見(jiàn)血管壁壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或血管內(nèi)膜增厚；3）AS型：動(dòng)脈血管內(nèi)膜可見(jiàn)明顯增厚、管腔狹窄及彈力層分層，但未見(jiàn)管壁壞死；4）CI型：血管壁可見(jiàn)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有管壁增厚及透明樣變，但未見(jiàn)管壁壞死或內(nèi)膜增厚；5）FN型：血管壁可見(jiàn)纖維素樣變性或（和）壞死，并伴有血管腔狹窄及血管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.2 分析方法

比較不同類(lèi)型血管組織病變患者臨床類(lèi)型、臨床特點(diǎn)、尿液檢查特點(diǎn)及包括球性硬化、節(jié)段硬化、新月體、袢壞死等，并計(jì)算其小管間質(zhì)病變積分[7]的腎活檢病理特點(diǎn)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 分型結(jié)果

271例患者中，Uab型113例，MP型39例，RGH型52例，HT型67例；NRVL型74例，HL型81例，AS型75例，CI型17例，F(xiàn)N型24例。

4.2 腎組織血管病變與IgA腎病臨床類(lèi)型關(guān)系

NRVL型Uab型病變占比高于AS型、CI型、FN型，其MP型、RGH型病變占比高于其他各型，其HT型病變占比低于其他各組；AS型HT型病變占比高于其他各型；CI型、FN型Uab型、MP型、RGH型病變低于其他各組；FN型HT型病變高于NRVL型、CI型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

4.3 腎組織血管病變與IgA腎病臨床特點(diǎn)關(guān)系

AS型、FN型年齡、病程、Scr、腎功能不全構(gòu)成比高于NRVL型、HL型及CI型，其收縮壓高于NRVL型及CI型；AS型高血壓構(gòu)成比高于NRVL型、HL型；CI型病程、收縮壓高于NRVL型，其高血壓、惡性高血壓構(gòu)成比高于NRVL型、HL型；FN型收縮壓顯著高于NRVL型、HL型，其高血壓、惡性高血壓、肉眼血尿構(gòu)成比顯著高于NRVL型、HL型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

4.4 腎組織血管病變與IgA腎病尿液檢查指標(biāo)關(guān)系

NRVL型蛋白尿高于HL型、CI型，其RBP顯著低于HL型、AS型、CI型及FN型；AS型、CI型、FN型尿滲量高于NRVL型、HL型；CI型、FN型血尿高于NRVL型、HL型；CI型RBP顯著高于NRVL型，F(xiàn)N型RBP高于NRVL型、HL型、AS型、CI型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

4.5 腎組織血管病變與IgA腎病腎活檢病理特點(diǎn)關(guān)系

HL型、AS型、CI型、FN型球性硬化平均比例高于NRVL型，F(xiàn)N型球性硬化平均比例高于HL型；HL型、AS型、FN型節(jié)段硬化平均比例高于NRVL型，F(xiàn)N型節(jié)段硬化平均比例高于HL型；CI型新月體比例高于NRVL型、HL型、AS型， FN型新月體比例高于CI型；CI型、FN型袢壞死比例高于NRVL型、HL型；HL型小管間質(zhì)病變積分高于NRVL型，AS型、CI型、FN型小管間質(zhì)病變積分高于NRVL型、HL型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

5 討論

多數(shù)學(xué)者已觀(guān)察到IgA腎病腎組織血管病變高發(fā)[8]。本研究結(jié)果示，除NRVL型外，其余72.7%IgA患者已出現(xiàn)腎組織血管病變，說(shuō)明血管病變?cè)贗gA腎病中極為常見(jiàn)。Baradaran等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血管病變導(dǎo)致腎組織低氧與鹽敏感性高血壓、間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)均具有密切關(guān)聯(lián)，且互為因果，即血管病變可使腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程加速，而腎臟疾病發(fā)生與發(fā)展可進(jìn)一步導(dǎo)致血管病變加重。

在臨床特點(diǎn)及病理特點(diǎn)觀(guān)察中，我們發(fā)現(xiàn)，合并血管病變者，其腎功能不全、高血壓發(fā)病率較高，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）較高，腎小球球性、節(jié)段硬化比例及腎小管間質(zhì)病變積分均顯著高于NRVL型患者，尿蛋白水平顯著低于后者，F(xiàn)N型、CI型肉眼血尿及惡性高血壓發(fā)病率、袢壞死及新月體比例最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AS型、CI型及FN型患者高血壓、腎功能不全、新月體、袢壞死比例偏高，與Baradaran等[10]研究結(jié)果相同，表明該類(lèi)IgA腎病患者預(yù)后較差。

FN型病變患者肉眼血尿、高血壓及腎功能不全發(fā)生率及Scr水平最高，其RBP顯著升高、尿滲量顯著降低，且腎小球毛細(xì)血管袢壞死、新月體等炎癥病變較重，病變積分較高，該結(jié)果表明，F(xiàn)N型IgA腎病患者臨床病情、腎活檢病理改變均極為嚴(yán)重，急性病變突出，因此對(duì)該類(lèi)患者臨床治療應(yīng)十分積極。林建松等[11]指出，F(xiàn)N型血管病變發(fā)病機(jī)制可能與血管炎有關(guān)，而霉酚酸酯等抗血管炎藥物可通過(guò)降低腎臟局部炎性因子水平，發(fā)揮抑制血管平滑肌增生、改善腎臟局部血液供應(yīng)作用，從而改善鹽敏感性高血壓、腎間質(zhì)纖維化癥狀。同時(shí)，亦有學(xué)者認(rèn)為，高血壓、惡性高血壓可導(dǎo)致腎臟血管病變發(fā)生與加劇，甚至引發(fā)血管內(nèi)膜水腫或血管蔥皮樣改變[12]。但本研究FN型病變患者病理檢查結(jié)果并未顯示出惡性高血壓腎血管病變特點(diǎn)，因此，我們認(rèn)為，對(duì)于FN型血管病變IgA腎病患者，可考慮按血管炎進(jìn)行治療。

CI型血管病變患者腎功能不全、高血壓發(fā)生率低于FN型患者，表明該類(lèi)患者病情稍輕，但我們也發(fā)現(xiàn)，CI型患者肉眼血尿發(fā)生率高達(dá)29.4%，針對(duì)CI型IgA腎病患者，亦應(yīng)予以積極抗炎及免疫抑制治療[13]。

AS型血管病變患者惡性高血壓、肉眼血尿發(fā)生率較低，但其尿滲量降低、RBP水平升高更為明顯，表明該類(lèi)患者臨床特點(diǎn)及病理表現(xiàn)以慢性化病變?yōu)橹?。關(guān)欣等[13]認(rèn)為，高血壓可通過(guò)刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，在AS型血管病變發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色。因此，在AS型IgA腎病患者治療中，應(yīng)以控制血壓、改善血管病變?yōu)橹饕瓌t。

過(guò)往認(rèn)為，高血壓、高齡是引發(fā)HL型血管病變主要原因[14]。本研究結(jié)果示，HL型患者Scr及RBP水平顯著高于NRVL型患者，其腎小球球性硬化、節(jié)段硬化比例亦高于后者，但二者年齡、高血壓發(fā)生率、蛋白尿、血脂水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Nasri等[15]研究結(jié)果相同，說(shuō)明年齡及血壓水平對(duì)HL型血管病變發(fā)生可能無(wú)明顯影響，關(guān)于HL型血管病變發(fā)病機(jī)制，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，多數(shù)IgA腎病患者多伴有腎組織血管病變，且血管病變與臨床病情及腎小球、腎小管間質(zhì)病變具有密切關(guān)聯(lián)，應(yīng)根據(jù)患者臨床特點(diǎn)及腎臟病理改變特點(diǎn)進(jìn)行分型，并實(shí)施針對(duì)性治療，同時(shí)，血管病變亦有望作為分型重要參考指標(biāo)應(yīng)用于IgA腎病臨床治療。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] SHIMIZU C，MATSUMOTO K，F(xiàn)UJITA T，et al. Imbalance of interleukin-18 and interleukin-18 binding protein in patients with IgA nephropathy implicating renal vasculopathy[J]. Clin Lab，2015， 61（1-2）： 23-30.

[2] 蘭小梅， 保莉， 李晶， 等. IgA 腎病預(yù)后不良因素與腎血管病變相關(guān)性分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志， 2014， 13（2）： 104-107.

[3] Nasri H， Mubarak M. Significance of vasculopathy in IgA nephropathy patients with regard to Oxford classification and immunostaining findings： a single center experience[J]. J Renal Inj Prev， 2013， 2（2）： 41.

[4] IRVINE J，CROSS N，LYNN K，et al. IgA nephropathy in identical twins： an excellent donor and recipient outcome 11 years after transplantation[J]. Clin Kidney J， 2012， 5（3）： 232-233.

[5] 王玉新， 玄先法， 鄒和群， 等. 210 例 IgA 腎病腎間質(zhì)血管病變臨床病理分析[J]. 國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志， 2012， 32（3）： 334-336.

[6] KO GJ，LEE EA，JEON US，et al. The association of Klotho polymorphism with disease progression and mortality in IgA nephropathy[J]. Kidney Blood Press Res， 2012， 36（1）： 191-199.

[7] Ardalan M R， Nasri H. Significance of Complement Deposition in the Vessels of IgA Nephropathy Patients[J]. Iran J Allergy Asthma Immunol， 2015， 14（1）： 120-121.

[8] 蘭小梅. IgA 腎病血管病變與預(yù)后不良因素相關(guān)性分析[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué)， 2014.

[9] Baradaran A. Renal vascular lesions in IgA nephropathy [J]. J Ren Inj Prev， 2013， 2（2）： 37-38.

[10] Baradaran A， Nasri H. Significance of Immunostaining Data in IgA Nephropathy Patients； Current Knowledge and New Concepts[J]. Iran J Allergy Asthma Immunol， 2014， 13（3）： 218-219.

[11] 林建松， 張睿， 曲利娟， 等. 腎小球血管襻 C4d 沉積與 IgA 腎病活動(dòng)性病變關(guān)系[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志， 2013， 29（11）： 1218-1221.

[12] Nasri H， Ardalan M R. Significance of hyperuricemia in immunoglobulin A nephropathy[J]. J Renal Inj Prev， 2013， 2（3）： 105-106.

[13] 關(guān)欣， 鄭紅光. IgA 腎病腎血管病變危險(xiǎn)因素非條件logistic回歸分析[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2011， 26（8）： 1121-1124.

[14] Rocchetti M T， Papale M， dApollo A M， et al. Association of urinary laminin G-like 3 and free K light chains with disease activity and histological injury in IgA nephropathy[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2013， 8（7）： 1115-1125.

[15] NASRI H，BARADARAN A. Aggravation of immunoglo-bulin a nephropathy by hyperuricemia： a mini-review on current findings and new concepts[J]. Iran J Kidney Dis， 2014， 8（5）： 359.