耿聰++葉小娟++姜遠(yuǎn)才+++陳曉芳

[摘要] 目的 探討IgA腎病不同牛津病理分型與腎動態(tài)顯像的關(guān)系。 方法 對行腎活檢穿刺的78例IgA腎病患者進(jìn)行牛津病理分型（MEST），對四項病理指標(biāo)系膜細(xì)胞增生型（M）、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生型（E）、節(jié)段性小球硬化或粘連型（S）、腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化型（T）進(jìn)行評分并積分，M0、E0、S0、T0均計0分，M1、E1、S1、T1計1分，T2計2分，根據(jù)積分1～5分分為5組（A、B、C、D、E組），另選取24例健康體檢患者作為對照組，所有患者均接受99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像，并計算其腎小球濾過率（GFR）；記錄各組的年齡、GFR值、24 h尿蛋白定量（UPRO）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）、血清肌酐水平（Scr），并與正常對照組進(jìn)行比較。 結(jié)果 實驗組各組的分布情況：A組11.54%、B組19.23%、C組35.90%、D組26.92%、E組6.41%，病理類型以M1E0S1T1多見；A組GFR值及UPRO、CCr、BNU、Scr均在正常范圍內(nèi)，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B、C組UPRO、CCr、BNU、Scr尚在正常范圍內(nèi)，但GFR值已明顯降低，UPRO明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；D、E組GFR、CCr降低，UPRO、BUN、Scr升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腎動態(tài)顯像檢查能較準(zhǔn)確評判不同病理類型的IgA腎病的嚴(yán)重程度，對指導(dǎo)臨床治療及評判預(yù)后有積極意義。

[關(guān)鍵詞] IgA腎??；牛津病理分型；腎動態(tài)顯像；腎小球濾過率

[中圖分類號] R692.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）27-0013-04

IgA 腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA 或IgA 沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，其病理分型方法有多種，有早期的描述性分類診斷[1]、分級診斷[2]以及半定量評分[3]診斷。然而這些病理分型均各自存在一定的局限性。為此，本文對78 例經(jīng)腎活檢確診的IgA 腎病患者按2009年《國際腎病》雜志正式公布的IgA 腎病牛津病理分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[4]，并對分型后各病理參數(shù)進(jìn)行積分，研究其GFR及各臨床指標(biāo)間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014 年10月～2015年10月接受腎穿刺活檢明確診斷為IgA 腎病的78例患者的一般臨床資料，其中男53例，女25例。另選24例健康體檢患者作為對照組，采用回顧性分析方法，將所有入選的病例均逐項記錄年齡、性別、24 h 尿蛋白定量（UPRO）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。

1.2 影像資料

所有患者均采用GE公司infinia VC Hawkeye 4 核醫(yī)學(xué)設(shè)備檢查，掃描矩陣為64×64，配以低能高分辨率準(zhǔn)直器?；颊哒ｏ嬍?，檢查前30 min飲水300～500 mL，顯像前排空膀胱，受檢者取仰臥位，用后置探頭，視野包括雙腎和膀胱。經(jīng)肘靜脈“彈丸”式注射顯像劑99Tcm-DTPA 185 Mbq（體積小于1.0 mL）同時啟動采集程序，以2 s/幀的速度采集60 s，為腎血流灌注相；隨后以30 s/幀的速度采集20 min，為腎功能動態(tài)相。通過ROI技術(shù)從上述影像中勾畫雙腎輪廓， 算出腎小球濾過率（GFR），見封三圖1。

1.3 病理組織學(xué)評分

牛津分型最終病理報告形式包括[4]：系膜細(xì)胞增生（M0/1），M0：≤0.5，M1：>0.5；內(nèi)皮細(xì)胞增生（E0/1），E0：無，E1：有；節(jié)段性硬化或粘連（S0/1），S0：無，S1：有；腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化（T0/1/2），T0：0%～25%，T1：26%～50%，T2：>50%。病變按上述定義進(jìn)行M、E、S、T 描述并進(jìn)行積分。M0、E0、S0、T0均計0分，M1、E1、S1、T1計1分，T2計2分，根據(jù)積分1～5分分為5組（A、B、C、D、E組）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，多組比較先進(jìn)行方差分析，兩組比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組的分布情況

A組11.54%（9/78）、B組19.23%（15/78）、C組35.90%（28/78）、D組26.92%（21/78）、E組6.41%（5/78），病理類型以M1E0S1T1多見，不存在M0E0S0T0的病例；各組年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1～3。

2.2 A組各參數(shù)與對照組比較

A組GFR值及UPRO、CCr、BNU、Scr均在正常范圍內(nèi)，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 B、C組各參數(shù)與對照組比較

B、C組CCr、BNU、Scr尚在正常范圍內(nèi)，但GFR值已明顯降低，UPRO明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 D、E組各參數(shù)與對照組比較

D、E組GFR、CCr降低，UPRO、BUN、Scr升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

IgA腎病是臨床常見的一組綜合征，約占原發(fā)性腎小球疾病的25%～50%[5]，以青壯年多見，白人、黃種人發(fā)病率明顯高于黑人，約30%的患者最終發(fā)展至終末期腎臟病[6]。

IgA腎病發(fā)病機制目前尚不明確，微觀上，早期病變輕微，常呈局灶性，僅少數(shù)腎小球有輕微系膜增生，亦可呈彌漫增生，常有局灶節(jié)段性加重。進(jìn)行性病例可見球囊基底膜變形、裂解；腎小球基底膜“溶解”[7，8]。腎組織穿刺活檢，在顯微鏡下觀察病變腎組織的結(jié)構(gòu)，是確診IgA腎病的確診手段[9]，牛津病理分型中的M、E、S、T 4個病理參數(shù)是影響腎臟預(yù)后的獨立危險因素[10-13]。本文中，積分值較低的A組其病變程度最輕，腎小球內(nèi)的病變僅有一項病理參數(shù)的改變，表現(xiàn)出來的各項臨床指標(biāo)如CCr、BNU、Scr、GFR等均在正常范圍內(nèi)，說明此種牛津分型方法較以往的Lee氏分級法能夠反映疾病的急慢性病變，而本文采用在新型的牛津病理分型的基礎(chǔ)上，再對分型后的病理類型進(jìn)行積分的方式，能夠更加客觀準(zhǔn)確地評判病變的嚴(yán)重程度。

宏觀上，IgA腎病的臨床表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿呈反復(fù)性，鏡下血尿伴或不伴蛋白尿，少數(shù)患者有持續(xù)性肉眼血尿，腎功能急劇惡化，發(fā)展為急進(jìn)性腎炎綜合征[14，15]。僅依賴臨床表現(xiàn)很難判定其病變嚴(yán)重程度。IgA-KDIGO 中提出對所有病例在診斷和隨訪過程中需評估蛋白尿、血壓和GFR 以評價腎臟病進(jìn)展風(fēng)險。其中，尿蛋白是影響IgA腎病預(yù)后的獨立危險因素[16]，本文UPRO值除了病變較輕的A組尚在正常范圍內(nèi)，余各組均有不同程度的增高，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常值。

另外，腎功能的評判指標(biāo)還有CCr、BNU、Scr、GFR，一些學(xué)者[17]比較了Scr、Ccr、GFR對評判腎功能的意義，認(rèn)為GFR較Scr、Ccr更為靈敏。由于腎小管可自身分泌肌酐，因此當(dāng)GFR仍在正常范圍里，就不能說明腎功能是趨向好還是壞。在Scr升高以前，GFR值已然降低達(dá)50%。而99Tcm-DTPA（二乙三胺五醋酸）主要經(jīng)腎小球濾過，不被腎小管重吸收和分泌，它可以早期、靈敏、定量地反映腎小球濾過功能，是判定腎小球濾過功能的金標(biāo)準(zhǔn)[18-20]。從本文的研究結(jié)果來看，病變程度較輕的A組，因其腎小球損害程度尚輕，在代償期，故Scr、Ccr、GFR值均能保持在正常范圍內(nèi)。當(dāng)（B組、C組）腎小球的損害進(jìn)一步加重，腎功能進(jìn)一步惡化至失代償期時，Scr、Ccr值仍在正常范圍內(nèi)，而GFR值已明顯降低。D組、E組腎小球的病變加重更甚，腎功能惡化已達(dá)腎衰竭期，Scr明顯升高，GFR值與之相對應(yīng)的明顯降低。因此，腎動態(tài)顯像測定GFR值能夠在腎功能失代償早期靈敏、準(zhǔn)確地反映腎功能的變化，因而能夠較早地指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療和干預(yù)，為該類患者的預(yù)后提供保障。

綜上所述，腎動態(tài)顯像檢查可用于動態(tài)監(jiān)測IgA腎病患者腎臟病理改變的進(jìn)程，較早準(zhǔn)確地反映腎功能的變化，對指導(dǎo)臨床的治療及評判患者預(yù)后具有積極意義。

[參考資料]

[1] Jennette JC. The immunohistology of IgA nephropathy[J]. Am J Kidney Dis，1988，12（5）： 348-352.

[2] Lee SM，Rao VM，F(xiàn)ranklin WA，et al. IgA nephropaty：Morphologic predictors of progressive renal disease[J]. Hum Pathol，1982，13（4）：314 -322.

[3] Hass M. Histologic subclassification of IgA nephropaty：A clinicopathologic study of 244 cases[J]. Am J Kidney Dis，1997，29（6）：818-829.

[4] Roberts IS，Cook HT，Troyanov S，et al. The Oxford classification of IgA nephropathy：Pathology definitions，correlations and reprodduceibility[J]. Kidney Int，2009，76（5）：546-556.

[5] Magistroni R，DAgati VD，Appel GB，et al. New developments in the genetics，pathogenesis，and therapy of IgA nephropathy[J]. Kidney Int，2015，88（5）：974-989.

[6] DAmico G. Nature history of idiopathic IgA nephropathy and factors predictive of disease outcome[J]. Semin Nephrol，2004，24（3）：179-196.

[7] Roberts IS. Pathology of IgA nephropathy[J]. Nat Rev Ne-phrol，2014，10（8）：445-454.

[8] Chakera A，MacEwen C，Bellur SS，et al. Prognostic value of endocapillary proliferation in IgA nephropathy patients with minimal immunosuppression[J]. Mod Pathol，2013，26（2）：376-385.

[9] Carvalho C，Alves CM. The role of bone biopsy for the diagnosis of renal osteodystrophy：A short overview and future perspectives[J]. J Nephro，2016，21（7）：26-31.

[10] Yau T，Korbet SM，Schwartz MM，et al. The Oxford classification of IgA nephropathy：A retrospective analysis[J]. Am J Nephrol，2011，34（6）：435-444.

[11] Rosanna C，Stephan T. Validation of the Oxford classification of IgA nephropathy in cohorts with different presentations and treatments[J]. Kidney Int，2014，86（4）：828-836.

[12] Katafuchi R，Ninomiya T，Nagata M，et al. Validation study of Oxford Classification of IgA nephropathy：The significance of extra capillary proliferation[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（3）：2806-2813.

[13] Stefan G，Ismail G. Validation study of Oxford Classification of IgA nephropathy：The significance of extracapillary hypercellularity and mesangial IgG immunostaining[J].Pathol Int，2016，66（8）：453-459.

[14] Rafalska A，F(xiàn)ranczuk J. Stratifying risk for progression in IgA nephropathy：How to predict the future？ [J]. Pol Arch Med Wewn，2014，124（7-8）：365-372.

[15] Lee H，Hwang JH，Long-term prognosis of clinically early IgA nephropathy is not always favorable[J]. BMC Nephrol，2014，15（6）78：94.

[16] Xin G，Wang M，Jiao LL，et al. Protein-to-creatinine ratio in spot urine samples as a predictor of quantitation of proteinuria[J]. Clin Chim Acta，2004，350（1-2）：35-39.

[17] Uehara K，Yasuda T，Shibagaki Y，et al. Estimated glomerular filtration rate variability independently predicts renal prognosis in advanced chronic kidney disease patients[J]. Nephron，2015，130（4）：2562.

[18] Rehling M，Nielsen LE，Protein binding of 99Tcm-DTPA compared with other GFR tracers[J]. Nucl Med Commun，2001，22（6）：617-623.

[19] Stake G，Monn E. A single plasma sample method for estimation of the glomerular filtration rate in infants and children using iohexol，II：Establishment of the optimal plasma sampling time and a comparison with the 99Tcm-DTPA method[J]. Scand J Clin Lab Invest，1991，51（4）：343-348.

[20] Hu ZH，Sun TT. Dynamic renal scintigraphy versus dual-plasma sample clearance for determining glomerular filtration rates in patients with nonfunctioning kidneys shown by intravenous pyelography[J]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2016，36（7）：1021-1030.

（收稿日期：2016-05-05）