王榮　馬江衛(wèi)　賈愛華

[摘 要] 目的：分析甲狀腺全切除術后發(fā)生低鈣血癥的相關危險因素。方法：回顧性分析2012年6月-2014年7月在我院行甲狀腺全切除術94例患者資料，術前檢查血鈣、甲狀旁腺素（PTH），于術后第1、3、5天復查血鈣、PTH，比較血鈣正常組與低鈣血組的性別、年齡、病理類型、清掃范圍等。結果：45例（47.87%）出現(xiàn)低鈣血癥。2組性別、年齡和甲狀腺癌分型無明顯差異（P>0.05），甲狀腺疾病的病理類型、清掃范圍和甲狀旁腺意外切除比較差異有統(tǒng)計學意義。結論：甲狀腺全切除術后低鈣血癥發(fā)生率較高，應避免人為擴大淋巴結清掃范圍，如果手術誤切甲狀旁腺應盡可能移植到胸鎖乳突肌等組織中，以保留甲狀旁腺分泌功能。

[關鍵詞] 甲狀腺全切除術；低鈣血癥；甲狀旁腺；危險因素

中圖分類號：R581 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-026-03

[Abstract] Objective： To analyze total thyroidectomy related risk factors for postoperative hypocalcemia. Methods： A retrospective analysis on data of 94 patients who underwent total thyroidectomy from June 2012 to July 2014. Serum calcium， parathyroid hormone （PTH） were detected before the surgery， serum calcium and PTH were checked-up after the surgery， sex， age， histological type and dissection scope were compared between groups of normal serum calcium and low serum calcium. Results： 45 cases （47.87%） occurred hypocalcemia. There was no significant difference in sex， age and type of thyroid cancer between 2 group （P>0.05）， pathological type of thyroid disease， dissection and accidental parathyroid resection were statistically significant different between two groups. Conclusions： The incidence of hypocalcemia after total thyroidectomy is high； extending lymph node dissection artificially should be avoided， if parathyroid is mistakenly cut， it should be transplanted in sternocleidomastoid muscle and other tissues for the preservation of parathyroid fuction.

[Key words] total thyroidectomy； hypocalcemia； parathyroid； risk factors

甲狀腺切除術分為全切除和大部分切除。甲狀腺全切除術主要適用于甲狀腺癌及惡性淋巴瘤治療，具有病灶治療徹底、復發(fā)率低等特點[1]。全切除術后常并發(fā)低鈣血癥，患者會出現(xiàn)口周、顏面部及四肢端針刺樣麻木感，手足抽搐、肌無力等癥狀。國內外文獻報道甲狀腺全切除術后低鈣血癥發(fā)生率為18%～56%[2-3]。因此，本研究回顧2012年6月—2014年7月在我院行甲狀腺全切除術94例患者資料，分析甲狀腺全切除術后低鈣血癥發(fā)生的相關危險因素，探討預防低鈣血癥方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：1）雙側甲狀腺全切術，且為首次手術；2）術前血鈣及甲狀旁腺素（PTH）水平正常；3）排除甲狀腺髓樣癌、慢性腎炎等影響PTH或鈣磷代謝的疾病。94例入選患者中男28例，女66例；年齡21～73歲，平均（38.6±4.3）歲；良性病變19例，甲狀腺癌75例（54例乳頭狀癌，14例未分化癌，5例髓樣癌，2例濾泡狀癌；41例未清掃淋巴結，34例行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，13例行單側頸部淋巴結清掃，6例行雙側淋巴結清掃。

1.2 低血鈣診斷標準

暫時性低鈣血癥指術后1周內血鈣<2.0mmol/L或血鈣正常但患者出現(xiàn)以下癥狀：1）口周、顏面部及四肢端針刺樣麻木感；2）手足抽搐，肌肉疼痛和肌無力、易激惹、喉痙攣，術后首次出現(xiàn)心律失常；3）腱反射亢進、Chvostek征陽性。

1.3 分析方法

分別于術前及術后第1、3、5天檢測血鈣和血清甲狀旁腺素水平。采用SPSS19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，比較發(fā)生低鈣血癥與未發(fā)生低血鈣患者的性別、年齡、病理類型、手術清掃范圍和甲狀旁腺誤切除情況，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。分析術后低血鈣發(fā)生的相關危險因素。

2 結果

患者術前血清PTH及血鈣水平分別為（45.12±9.03）pg/mL、（2.28±0.23）mmol/L，均處于正常水平。94例患者中， 45例出現(xiàn)術后低鈣血癥，占47.87%。術后第 1、3、5 天，低鈣血癥組血清PTH 分別為（21.26±7.14）pg/mL、（16.35±2.01）pg/mL、（18.41±3.42）pg/mL，較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。血鈣水平在術后第1、3、5天分別為（1.83±0.25）mmol/L、（1.91±0.24）mmol/L、（2.06±0.17）mmol/L，也明顯低于術前（P<0.05）。

將術后血鈣正常組與低血鈣組進行比較，具體數(shù)據(jù)見表1，可見患者2組性別、年齡和甲狀腺癌分型無明顯差異（P>0.05）。2組甲狀腺疾病的病理類型、清掃范圍和甲狀旁腺意外切除比較差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 導致低鈣血癥發(fā)生的因素分析

術后低鈣血癥的發(fā)生與甲狀旁腺功能降低或血鈣稀釋及尿鈣排出增加等導致的機體鈣磷代謝紊亂有關[5-6]。甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺素是調節(jié)血鈣水平的最重要激素，它與甲狀腺C細胞分泌的降鈣素以及1，25-二羥維生素D3共同調節(jié)鈣磷的代謝[7-8]。甲狀腺切除手術中，如解剖不明確或操作不精細極易損傷或誤切除甲狀旁腺，會導致低血鈣。

本組75例甲狀腺癌患者中41例（54.67%）出現(xiàn)低鈣血癥。組間比較提示病理類型是患者術后出現(xiàn)低鈣血癥的危險因素之一[9]，主要是由于惡性甲狀腺疾病手術范圍較大且需進行淋巴結清掃，長時間的手術刺激使降鈣素釋放增加，血鈣降低[10]。淋巴結清掃范圍也是影響低鈣血癥發(fā)生的重要危險因素。孟憲穎[11]認為甲狀腺全切除術進行淋巴結清掃時甲狀旁腺尤其是下極的兩對甲狀旁腺不易保留，因為上甲狀旁腺位于甲狀腺上極后上側，位置相對固定，較易辨識，而下甲狀旁腺位置變異較大，如果手術范圍大、手術視野不清，極易誤切甲狀旁腺[12]。此外在清除淋巴及脂肪組織時可能導致甲狀旁腺缺血壞死。大范圍清掃淋巴結會影響甲狀旁腺的血供，因此要根據(jù)患者的疾病類型選擇合適清掃范圍，避免人為擴大淋巴結清掃范圍。有22%～50%的甲狀旁腺位于甲狀腺實質內[13]，因此手術誤切甲狀旁腺很難避免。甲狀旁腺損傷或誤切除被認為是導致低鈣血癥的最主要原因。一般情況下，保留2個及以上甲狀旁腺不會出現(xiàn)嚴重的低鈣血癥。

3.2 術后低鈣血癥的防治

減少甲狀旁腺的誤切除及血供損傷是預防低鈣血癥的主要方法。術者在進行甲狀腺切除術時，需熟悉甲狀旁腺的解剖學和形態(tài)學特征，準確辨識甲狀旁腺[14]。操作時避免損傷甲狀旁腺血供，如果手術誤切甲狀旁腺應盡可能移植到胸鎖乳突肌等組織中，以保留甲狀旁腺的分泌功能。一旦出現(xiàn)甲狀旁腺誤切或血供嚴重受損，通過移植補救甲狀旁腺的成功率可達95%[15]?；颊咝g后如出現(xiàn)血鈣降低及相應臨床癥狀時，應及時增加鈣的攝入，攝入劑量應根據(jù)患者具體情況調整，必要時可同時補充維生素D制劑。提高血鈣水平，緩解低鈣癥狀。有研究認為[16-17]，行甲狀腺全切除術的高?；颊邞Ｒ?guī)給予鈣劑補充，降低術后低鈣血癥的發(fā)生率。

參 考 文 獻

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