張友高

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不同肌松藥物對氣管插管下全麻手術(shù)患者圍拔管期殘余肌松效應(yīng)的影響

張友高①

【摘要】目的：探討不同肌松藥物對氣管插管下全麻手術(shù)患者圍拔管期殘余肌松效應(yīng)的影響。方法：選取2010年7月-2014年10月期間本院行氣管插管下全麻手術(shù)治療的患者176例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為庫銨組和對照組，所有患者均給予常規(guī)全麻治療，對照組患者給予0.08～0.12 mg/kg維庫溴銨處理，庫銨組患者給予0.05～0.10 mg/kg順式阿曲庫銨處理，其中庫銨組依據(jù)給藥方式又分為泵注組和靜脈組，統(tǒng)計分析所有患者麻醉前（T0）、麻醉時（T1）、插管（T2）、切皮（T3）、拔管時（T4）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），并通過TOF-GUARD監(jiān)測儀監(jiān)測圍拔管期肌松情況。結(jié)果：在T0、T1時，所有患者M(jìn)AP、HR水平之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3、T4時各組MAP、HR水平方面比較，泵注組＜靜脈組＜對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；拔管TOF恢復(fù)時間、殘余肌松持續(xù)時間和發(fā)生率方面，泵注組患者明顯低于靜脈組和對照組，靜脈組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：順式阿曲庫銨可有效穩(wěn)定氣管插管下全麻手術(shù)患者血流動力學(xué)波動，有利于抑制患者圍拔管期殘余肌松效應(yīng)的發(fā)生，其中通過泵注給藥方式具有更為良好的效果，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】維庫溴銨； 順式阿曲庫銨； 拔管； 殘余； 肌松

①廣東省中山市坦洲醫(yī)院 廣東 中山 528467

Medical Innovation of China，2016，13（15）：008-012

First-author's address：Tanzhou Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528467，China

全身麻醉簡稱全麻，是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)暫時性抑制的一種麻醉方法。其主要臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，被廣泛應(yīng)用于各種臨床手術(shù)治療中，有利于患者維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)以保證手術(shù)的順利進(jìn)行［1］。全麻對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，可進(jìn)行有效的控制和調(diào)節(jié)，屬于可逆性麻醉，在藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，可使患者神志及各種反射逐漸恢復(fù)［2］。但在麻醉手術(shù)過程中，易出現(xiàn)殘余肌松效應(yīng)，即患者術(shù)中使用肌松藥后，在術(shù)后拔除氣管內(nèi)插管后的一段時間內(nèi)，由于神經(jīng)肌肉功能仍處于麻醉松弛狀態(tài)，可造成呼吸、視覺、吞咽等功能受限的現(xiàn)象，而該現(xiàn)象易導(dǎo)致患者術(shù)后嚴(yán)重的呼吸功能障礙，甚至直接威脅患者生命安全［3］。因此，在麻醉過程中，選擇合適有效的肌松藥物以及密切監(jiān)測患者血流動力學(xué)和肌松狀態(tài)具有重要的臨床意義。對此，本院對氣管插管下全麻手術(shù)患者進(jìn)行不同肌松藥物（維庫溴銨和順式阿曲庫銨）處理，并監(jiān)測患者血流動力學(xué)和肌松狀態(tài)，以尋求更為良好的肌松藥物，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2010年7月-2014年10月期間本院行氣管插管下全麻手術(shù)治療的患者176例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為庫銨組和對照組，每組88例。對照組：男54例，女34例，年齡43～68歲，平均（53.67±7.86）歲，依據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）麻醉前分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級62例，Ⅱ級26例；庫銨組：男52例，女36例，年齡44～67歲，平均（52.81±7.65）歲，ASA分級Ⅰ級60例，Ⅱ級28例，其中依據(jù)給藥方式分為泵注組和靜脈組，每組44例.庫銨組與對照組患者性別、年齡、ASA分級等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉前ASA分級＜Ⅲ級；（2）無神經(jīng)肌肉疾??；（3）術(shù)前2周內(nèi)無神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能藥物使用史；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時患有多系統(tǒng)嚴(yán)重性疾??；（2）有手術(shù)或麻醉藥物禁忌證；（3）有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重性疾??；（4）有精神病史；（5）拒絕參與或中途終止參與本次研究。

1.3方法 所有患者均給予常規(guī)全麻治療，對照組患者給予0.08～0.12 mg/kg維庫溴銨處理，庫銨組患者給予0.05～0.10 mg/kg順式阿曲庫銨處理，其中依據(jù)給藥方式分為泵注組和靜脈組，具體方法如下。

1.3.1常規(guī)全麻治療 兩組患者麻醉前均給予0.5 mg阿托品和0.10 g苯巴比妥鈉肌肉注射，進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行常規(guī)靜脈通路建立平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）監(jiān)測，完畢后給予靜脈輸注3.00 μg/kg芬太尼、0.05～0.10 mg/kg咪唑安定、1.50～2.50 mg/kg丙泊酚誘導(dǎo)氣管插管，靜脈輸注0.10～0.30 μg/（kg·min）瑞芬太尼、4.00～8.00 mg/kg丙泊酚麻醉維持。

1.3.2維庫溴銨處理 對照組患者在全麻治療基礎(chǔ)上給予0.08～0.12 mg/kg維庫溴銨處理，維持瑞芬太尼、丙泊酚微泵輸注，在四個成串刺激（train of four stimulation，TOF）恢復(fù)至兩個顫搐時單次靜注維庫溴銨，必要時可重復(fù)給藥，維持TOF為0～1個顫搐至術(shù)畢，關(guān)閉腹膜后停止肌松藥注入，縫皮前10 min停用所有全麻藥，并給予舒芬太尼0.1 μg/kg。

1.3.3順式阿曲庫銨處理 庫銨組患者在全麻治療基礎(chǔ)上給予0.05～0.10 mg/kg順式阿曲庫銨處理，維持瑞芬太尼、丙泊酚微泵輸注，在TOF恢復(fù)至兩個顫搐時輸注，靜脈組患者進(jìn)行靜脈間斷注射，泵注組患者進(jìn)行微量泵持續(xù)輸注，劑量依據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，關(guān)閉腹膜后停止肌松藥注入，縫皮前10 min停用所有全麻藥，并給予舒芬太尼0.1 μg/kg。

1.4觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計分析所有患者麻醉前（T0）、麻醉時（T1）、插管（T2）、切皮（T3）、拔管時（T4）的MAP、HR，并通過TOF-GUARD監(jiān)測儀監(jiān)測圍拔管期肌松情況。圍拔管期肌松情況記錄方法：即TOF法，刺激的頻率為2 Hz/次、電流強(qiáng)度為60 mA、持續(xù)時間0.2 ms，連續(xù)四次刺激之間的間隔時間為20 s，連續(xù)監(jiān)測肌松效應(yīng)，至TOF反應(yīng)≥90%，記錄恢復(fù)時間、殘余肌松持續(xù)時間和發(fā)生情況［4］。ASA分級標(biāo)準(zhǔn)：體格健康、發(fā)育營養(yǎng)良好、各器官功能正常為第Ⅰ級，除外科疾病外、有輕度并存病、功能代償健全為第Ⅱ級，并存病情嚴(yán)重、體力活動受限、但尚能應(yīng)付日常活動為第Ⅲ級，并存病嚴(yán)重、喪失日?；顒幽芰?、經(jīng)常面臨生命威脅為第Ⅳ級，無論手術(shù)與否、生命難以維持24 h的瀕死患者為第Ⅴ級［5］。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料比較采用 X2檢驗，比較采用t檢驗，多組資料之間比較采用F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者麻醉前后各時間點(diǎn)MAP水平比較 在T0、T1時，所有患者M(jìn)AP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在T2、T3、T4時，泵注組患者M(jìn)AP水平明顯低于靜脈組和對照組，靜脈組患者M(jìn)AP水平明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1和表1。

圖1　三組患者麻醉前后各時間點(diǎn)MAP水平比較

2.2三組患者麻醉前后各時間點(diǎn)HR水平比較 在T0、T1時，所有患者之間HR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在T2、T3、T4時，泵注組患者HR水平明顯低于靜脈組和對照組，靜脈組患者HR水平明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2和表2。

圖2　三組患者麻醉前后各時間點(diǎn)HR水平比較

2.3三組患者拔管TOF恢復(fù)時間、殘余肌松持續(xù)時間和發(fā)生情況比較 泵注組患者拔管TOF恢復(fù)時間、殘余肌松持續(xù)時間和發(fā)生率明顯低于靜脈組和對照組，靜脈組患者拔管TOF恢復(fù)時間、殘余肌松持續(xù)時間和發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1　三組患者麻醉前后各時間點(diǎn)MAP水平比較（±s） mm Hg

表1　三組患者麻醉前后各時間點(diǎn)MAP水平比較（±s） mm Hg

*與靜脈組比較，P＜0.05；△與泵注組比較，P＜0.05

組別　T0　T1　T2　T3　T4泵注組（n=44）　89.14±5.62　115.23±6.25　 91.47±7.05*　 90.25±7.23*　 88.56±6.95*靜脈組（n=44）　90.52±5.71　115.24±6.18　108.31±9.68　98.57±8.01　98.68±7.15對照組（n=88）　90.45±5.82　116.02±6.23　 117.65±10.23*△　 114.25±9.12*△　 111.25±8.36*△F值　0.97　0.99　6.13　6.11　5.98 P值　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05

表2　三組患者麻醉前后各時間點(diǎn)HR水平比較（±s）　次/min

表2　三組患者麻醉前后各時間點(diǎn)HR水平比較（±s）　次/min

*與靜脈組比較，P＜0.05；△與泵注組比較，P＜0.05

組別　T0　T1　T2　T3　T4泵注組（n=44）　76.23±6.35　81.95±6.42　 78.62±6.25*　 75.21±5.23*　 71.16±5.23*靜脈組（n=44）　76.25±6.52　83.26±6.52　82.11±6.19　81.04±5.16　79.02±5.96對照組（n=88）　78.11±6.54　83.19±6.49　 89.09±6.21*△　 87.64±6.01*△　 82.11±6.02*△F值　0.86　0.91　6.01　6.12　6.14 P值　　＞0.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05　?。?.05

表3　三組患者拔管TOF恢復(fù)時間、殘余肌松持續(xù)時間和發(fā)生情況比較

3　討論

全麻是臨床上最常見的一種麻醉方法，可有效暫時性抑制機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者處于良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行以間接提高對患者的療效［6-7］。目前，全麻常用的藥物有吸入性麻醉藥物、靜脈麻醉藥物和肌肉松弛藥，其中肌松藥的使用已經(jīng)成為全麻中的重要組成部分［8-9］。但在麻醉手術(shù)過程中，無論何種藥物，均有出現(xiàn)殘余肌松效應(yīng)的風(fēng)險，繼而降低手術(shù)治療效果［10-11］。

有研究報道，維庫溴銨麻醉治療具有良好的肌松和麻醉作用，且心血管副作用小，不增加迷走神經(jīng)的阻斷作用或擬交感作用［12］。但有研究結(jié)果顯示，在全麻手術(shù)過程中，給予患者肌松藥物雖可有效維持和誘導(dǎo)臨床麻醉，但具有發(fā)生殘余肌松效應(yīng)的風(fēng)險，因此選擇良好的肌松藥物具有重要的臨床意義［13-14］。邢娜等［15］的研究結(jié)果表明，采用順式阿曲庫銨作為肌松藥物具有良好的麻醉效果，可有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，且其發(fā)生殘余肌松效應(yīng)的風(fēng)險較低。本研究對比了氣管插管下全麻手術(shù)患者給予維庫溴銨和順式阿曲庫銨的不同情況，并監(jiān)測患者血流動力學(xué)和肌松狀態(tài)，結(jié)果顯示：在T0、T1時，所有患者M(jìn)AP、HR水平之間對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在T2、T3、T4時MAP、HR水平方面，泵注順式阿曲庫銨的患者明顯低于靜脈輸注順式阿曲庫銨的患者，靜脈輸注順式阿曲庫銨的患者明顯低于靜脈輸注維庫溴銨的患者（P＜0.05），此結(jié)果與上述研究結(jié)果基本相同，表明順式阿曲庫銨可更為有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，其中通過泵注方式進(jìn)行給藥具有更為良好的穩(wěn)定作用。此外，泵注順式阿曲庫銨的患者拔管TOF恢復(fù)時間、殘余肌松持續(xù)時間和發(fā)生率明顯低于靜脈輸注順式阿曲庫銨的患者，靜脈輸注順式阿曲庫銨的患者拔管TOF恢復(fù)時間、殘余肌松持續(xù)時間和發(fā)生率明顯低于靜脈輸注維庫溴銨的患者，表明順式阿曲庫銨可更為有效縮短患者肌肉神經(jīng)功能恢復(fù)時間，減少殘余肌松持續(xù)時間，有利于抑制殘余肌松效應(yīng)的發(fā)生，且通過泵注方式進(jìn)行給藥具有更為良好的效果。研究發(fā)現(xiàn)，在氣管插管下全麻手術(shù)圍拔管期期間，維庫溴銨作為一種單季銨類固醇類中效非去極化肌松藥，主要通過與乙酰膽堿競爭位于橫紋肌運(yùn)動終板的煙堿樣受體而阻斷神經(jīng)末梢與橫紋肌之間的傳導(dǎo)繼而產(chǎn)生肌松效應(yīng)，但在機(jī)體代謝中主要以肝臟代謝為主，即由膽汁排出，部分經(jīng)腎臟排出，此代謝途徑對血清、肌肉組織肌松藥清除較為緩慢，使患者易出現(xiàn)殘余肌松效應(yīng)，影響患者血流動力學(xué)平穩(wěn)狀態(tài)，繼而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。而順式阿曲庫銨作為一種高度選擇性、短效非去極化的神經(jīng)肌肉接頭阻斷劑，主要通過競爭膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿的傳遞而起作用，且可被新斯的明等抗膽堿酯酶藥所逆轉(zhuǎn)繼而產(chǎn)生肌松效應(yīng)，其具有不影響心、肝、腎功能的優(yōu)點(diǎn)，有利于維持患者麻醉狀態(tài)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，同時其藥效穩(wěn)定、血漿清除快、無蓄積、無組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)，在中斷給藥后，可使患者的肌松效應(yīng)快速恢復(fù)，繼而使患者恢復(fù)神經(jīng)肌肉功能。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注給藥方式由于一次性輸出劑量較高，導(dǎo)致患者在停藥時血藥濃度較高，進(jìn)而使肌松恢復(fù)時間延長，恢復(fù)減慢，最終使患者神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)減慢；而通過微量泵持續(xù)輸注給藥方式使患者在維持肌松效應(yīng)的同時盡量保持血藥濃度處于較低水平狀態(tài)，當(dāng)停止給藥后，可有效使血藥濃度迅速下降，最終使患者肌松作用更快的消退，因此，在選擇良好的肌松藥物后，通過微量泵持續(xù)輸注給藥方式可間接抑制殘余肌松效應(yīng)的發(fā)生和持續(xù)時間，有利于更有效、更快完成手術(shù)，進(jìn)而提高對患者的療效。

綜上所述，順式阿曲庫銨可有效穩(wěn)定氣管插管下全麻手術(shù)患者血流動力學(xué)波動，有利于抑制患者圍拔管期殘余肌松效應(yīng)的發(fā)生，其中通過泵注給藥方式具有更為良好的效果，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

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Effect of Different Muscle Relaxant on Residual Muscle Relaxant Effect around the Time of Perioperative Decannulation for Patients Undergoing Endotracheal Intubation Anesthesia Surgery

ZHANG You-gao

【Key words】Vecuronium Bromide； Cis-atracurium； Decannulation； Residual； Muscle relaxant

【Abstract】Objective：To discuss the effect of different muscle relaxant on residual muscle relaxant effect around the time of perioperative decannulation for patients undergoing endotracheal intubation anesthesia surgery. Method：One hundred and seventy-six patients undergoing endotracheal intubation anesthesia surgery in our hospital from July 2010 to October 2014 were selected and divided into the cis-atracurium group and the control group according to the random number table，88 patients in each group.All the patients were given conventional treatment of general anesthesia，the control group was given 0.08-0.12 mg/kg Vecuronium Bromide，the cis-atracurium group was given 0.05-0.1 mg/kg Cis-atracurium then which were divided into the pump injection group and the intravenous injection group according to the different way of drug-delivery，44 patients in each group.The mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） of all patients when before the anesthesia（T0），at anesthesia（T1），at intubation（T2），cutting the skin（T3） and the tube drawing（T4） were statistically analyzed，and the muscle relaxant around the time of decannulation were monitored by TOF-GUARD monitoring.Result：At T0 and T1，the MAP and HR levels among all the patients had no significant difference（P＞0.05）.At T2，T3 and T4，in terms of MAP and HR levels，the pump injection group＜the intravenous injection group＜the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.In terms of the decannulation TOF recovery time，decannulation residual duration and incidence of muscle relaxant，the pump injection group was significantly lower than the intravenous injection group and the control group，while the intravenous injection group was significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Cis-atracurium can effectively stabilize the hemodynamic fluctuations for patients with endotracheal intubation general anesthesia surgery，it is conducive to suppressing the occurrence of residual muscle relaxant effect around the time of decannulation，which has a better effect by pump injection way of drug-delivery，it's worthy of further clinical promotion.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.003

通信作者：張友高

收稿日期：（2015-11-25） （本文編輯：劉蕾）