黃井林，辜 敏，鄒恒婧，李 佳，黨 亮，江 敏(成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

肌松藥的合理使用一直是臨床麻醉中關(guān)注的熱點(diǎn)。順式阿曲庫(kù)銨對(duì)心血管系統(tǒng)的影響小，長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)蓄積作用，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率更低，用于老年患者時(shí)肌松恢復(fù)更快[1，2]。但老年患者心臟儲(chǔ)備功能降低、重要臟器的血流灌注減少、體內(nèi)含水量下降等，即使是不經(jīng)過(guò)肝腎代謝的肌松藥作用效應(yīng)也會(huì)增大[3]。傳統(tǒng)的間斷推注可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中氣道壓力增高、自主呼吸恢復(fù)、甚至體動(dòng)反應(yīng)[4]。持續(xù)輸注肌松藥能夠更好的滿足手術(shù)需要，但持續(xù)輸注的肌松藥用量比間斷推注更大，肌松自然恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)是結(jié)合肌松監(jiān)測(cè)和自動(dòng)反饋給藥系統(tǒng)的一項(xiàng)技術(shù)，該系統(tǒng)可根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果精確給藥，維持預(yù)期肌松效果，避免用藥過(guò)量，同時(shí)可減少麻醉醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)[5]。因此，本研究探討閉環(huán)輸注系統(tǒng)應(yīng)用于老年人群中，與傳統(tǒng)靜脈間斷推注給藥方式相比，在誘導(dǎo)、維持和術(shù)后恢復(fù)中是否具有優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年12月至2014年4月于成都市第一人民醫(yī)院行全身麻醉下?lián)衿诠强剖中g(shù)的患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；ASA I～I(xiàn)II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間≤ 60 min；術(shù)前評(píng)估預(yù)計(jì)存在困難氣道需要快速順序誘導(dǎo)或者清醒插管者；既往神經(jīng)肌肉疾病者；術(shù)前使用影響肌松藥效果的其他藥物；雙側(cè)前臂手術(shù)無(wú)法進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)者；不愿參與研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組和閉環(huán)組各15例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。研究經(jīng)成都市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，告知患者研究方法目的并取得書(shū)面知情同意。

1.2方法所有患者入室后首先建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，連接閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)(廣西威利方舟科技有限公司)肌松監(jiān)測(cè)電極于患者腕部尺神經(jīng)兩側(cè)，傳感器置于虎口處套于拇指和食指，溫度傳感器固定于手掌內(nèi)側(cè)大魚(yú)際，維持皮溫32～34 ℃。閉環(huán)組將預(yù)先配制有濃度為1 mg/ml順式阿曲庫(kù)銨的20 ml注射器經(jīng)延長(zhǎng)管連接于患者靜脈通路，對(duì)照組僅使用閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)監(jiān)測(cè)TOF，而不經(jīng)系統(tǒng)給藥。

表1 兩組患者一般情況比較

麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg靜脈推注，待患者意識(shí)消失后，予以四個(gè)成串刺激(Train-of-four，TOF)，刺激電流60 mA，間隔20 s，頻率12 Hz，連續(xù)測(cè)試待TOFr(4個(gè)成串刺激中第4個(gè)肌顫搐與第1個(gè)肌顫搐的比值)讀數(shù)穩(wěn)定后記錄為基礎(chǔ)值，再予以誘導(dǎo)劑量順式阿曲庫(kù)銨。閉環(huán)組使用閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)誘導(dǎo)，誘導(dǎo)劑量設(shè)置0.2 mg/kg，按“開(kāi)始”鍵系統(tǒng)開(kāi)始自動(dòng)給藥至誘導(dǎo)劑量。對(duì)照組靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。當(dāng)TOF 4個(gè)計(jì)數(shù)均消失后開(kāi)始插管。

麻醉維持使用靜吸復(fù)合麻醉，七氟烷維持0.7 MAC，瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚2～6 mg/(kg(h)，維持BIS在40～60之間，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度。術(shù)中每隔45 min追加舒芬太尼5～10 μg，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使術(shù)中PETCO2維持30～40 mmHg，必要時(shí)予以多巴胺泵入維持術(shù)中血壓不低于基礎(chǔ)值20%。閉環(huán)組使用閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)維持，設(shè)置維持背景速度0.16 μg/(kg·min)，增藥速度5 μg/(kg·min)，增藥條件設(shè)置為T(mén)OFr=0.05當(dāng)術(shù)中監(jiān)測(cè)TOFr≥0.05時(shí)，系統(tǒng)將以5 μg/(kg·min)的速度追加肌松藥，TOF=0停止追加，繼以0.16 μg/(kg·min)的背景速度輸注。對(duì)照組術(shù)中根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果，當(dāng)TOF≥0.05時(shí)按誘導(dǎo)劑量的1/4～1/5追加藥物。術(shù)者準(zhǔn)備關(guān)閉切口時(shí)停止追加肌松藥，停藥后3 min內(nèi)測(cè)得TOFr最低值記錄為停藥TOFr。手術(shù)結(jié)束時(shí)若TOFr<0.2則予以新斯的明0.05 mg/kg拮抗。手術(shù)結(jié)束后觀察患者自主呼吸恢復(fù)滿意，且TOFr≥0.7時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)監(jiān)測(cè)肌松至TOFr恢復(fù)至0.9后送入PACU觀察，觀察時(shí)間≥60 min，如患者達(dá)到轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)送返病房。記錄PACU觀察期間是否出現(xiàn)肌松殘余作用相關(guān)不良反應(yīng)，包括肌肉無(wú)力(抬頭不能維持5 s、握持乏力)、上呼吸道梗阻、脈氧飽和度<90%。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者基礎(chǔ)TOFr和插管、手術(shù)開(kāi)始、停藥、手術(shù)結(jié)束、拔管時(shí)TOFr，插管時(shí)間、停藥至拔管時(shí)間、停藥至TOFr恢復(fù)至0.2、0.5、0.7、0.9時(shí)間。TOF<4個(gè)計(jì)數(shù)時(shí)記錄TOFr為0并記錄TOF計(jì)數(shù)個(gè)數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)及Fisher’s精確檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組TOFr比較兩組患者基礎(chǔ)、插管、手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)結(jié)束、停藥、拔管時(shí)TOFr差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)肌松監(jiān)測(cè)TOFr比較

2.2兩組肌松起效與維持時(shí)間比較兩組患者肌松藥的起效時(shí)間與作用時(shí)間及相關(guān)劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肌松起效與作用時(shí)間及相關(guān)劑量比較

2.3兩組肌松恢復(fù)比較與對(duì)照組相比，閉環(huán)組肌張力恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 比較兩組患者肌松恢復(fù)時(shí)間 (min)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)閉環(huán)肌松靶控輸注系統(tǒng)給藥和傳統(tǒng)靜脈推注給藥方式肌松起效時(shí)間相當(dāng)。雖然兩組肌松維持時(shí)間及用藥劑量無(wú)明顯差別，但在肌松恢復(fù)上，閉環(huán)組從停藥到肌松恢復(fù)的時(shí)間更短，提示經(jīng)閉環(huán)肌松把控輸注系統(tǒng)給藥停藥后肌松恢復(fù)比間斷推注更快。閉環(huán)組從停藥至TOFr恢復(fù)到0.2的時(shí)間更短，手術(shù)結(jié)束時(shí)閉環(huán)組需要使用拮抗劑的比例小于對(duì)照組，提示使用閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)給藥時(shí)肌松開(kāi)始恢復(fù)的時(shí)間更早。有研究表明使用閉環(huán)肌松把控輸注系統(tǒng)給藥時(shí)，最大抑制時(shí)間(T1恢復(fù)至0.05時(shí)間)比持續(xù)給藥更短[6]。由于靜脈推注使單位時(shí)間內(nèi)血藥濃度驟然升高，其給藥劑量已經(jīng)超過(guò)肌松達(dá)到最大抑制所需劑量，而閉環(huán)輸注系統(tǒng)以背景劑量維持，通過(guò)肌松監(jiān)測(cè)反饋，追加藥物只要達(dá)到肌松最大抑制時(shí)就停止追加，因此單次追加劑量可能小于傳統(tǒng)靜脈間斷輸注時(shí)單次給藥劑量，其單位時(shí)間內(nèi)血藥濃度可能更低，而肌松最大抑制時(shí)間更短，故肌松恢復(fù)更快。兩組TOFr從0.2恢復(fù)至0.7時(shí)間無(wú)明顯差別。可能由于當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)照組有13例TOFr低于0.2，予以新斯的明進(jìn)行拮抗，而閉環(huán)組僅有7例予以拮抗，因此導(dǎo)致兩組TOFr從0.2恢復(fù)至0.7時(shí)間相當(dāng)。如果不予拮抗劑而觀察兩組自然恢復(fù)時(shí)間，其從0.2恢復(fù)至0.7時(shí)間可能會(huì)有差異，但目前還沒(méi)有支持這一結(jié)論的相關(guān)文獻(xiàn)，因此有待于進(jìn)一步研究。

術(shù)后肌松殘余作用是不容忽視的不良反應(yīng)，如果肌松恢復(fù)不全，可能增加誤吸、上呼吸道梗阻、缺氧以及術(shù)后肺部并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)[7，8]，有研究指出在老年患者中，術(shù)后肌松殘余作用的發(fā)生率高達(dá)44%[9]。術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)能夠減小老年患者術(shù)后肌松殘余作用并降低肌松恢復(fù)不全導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。閉環(huán)肌松輸注實(shí)現(xiàn)了術(shù)中持續(xù)肌松監(jiān)測(cè)，并根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果自動(dòng)反饋精確按需給藥，一方面能充分滿足手術(shù)肌松條件，同時(shí)能避免過(guò)量給藥，理論上可以有效避免肌松殘余作用，但仍缺乏文獻(xiàn)依據(jù)。在臨床實(shí)踐中，盡管使用了時(shí)效更短的藥物或拮抗劑，但在PACU中還是有高達(dá)33%～64%的患者存在肌松恢復(fù)不全的相關(guān)表現(xiàn)。然而我們的研究中，所有患者在PACU觀察期間均未發(fā)現(xiàn)肌松殘余相關(guān)不良反應(yīng)，一方面由于樣本量過(guò)小，另一方面主要是由于所有患者在手術(shù)室中已觀察至TOFr>0.9方轉(zhuǎn)入PACU。在對(duì)健康志愿者的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)神經(jīng)肌肉部分阻滯時(shí)(TOFr在0.7左右)，受試者存在握力下降、疲乏無(wú)力、視覺(jué)障礙等癥狀，并伴有不同程度的上氣道容量和功能損害。而目前多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)TOFr>0.9時(shí)可認(rèn)為肌松恢復(fù)充分[10]。因此本研究在PACU中未能觀察到肌松殘余相關(guān)不良反應(yīng)，無(wú)法證明閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)對(duì)術(shù)后肌松殘余作用的影響。

雖然閉環(huán)靶控技術(shù)已用于臨床[11]，但閉環(huán)肌松靶控的相關(guān)臨床研究報(bào)道還相對(duì)較少，本研究可為閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)的臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。為了保證肌松監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，我們術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)手掌部位皮溫，保持溫度≥32 ℃，可排除低溫對(duì)肌松監(jiān)測(cè)數(shù)值的影響。此外，通過(guò)嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，避免了患者自身疾病、藥物等對(duì)肌松藥物作用的干擾因素。本研究也存在不足之處。一方面，研究樣本量過(guò)小，可能不足以觀察到術(shù)后肌松殘余作用造成的不良反應(yīng)。另一方面，術(shù)中麻醉維持使用靜吸復(fù)合麻醉，研究表明吸入麻醉藥可延長(zhǎng)非去極化肌松藥的維持時(shí)間，減少肌松藥的維持劑量。因此，使用七氟烷維持可能對(duì)兩組肌松藥物維持劑量有影響。為了減小影響，兩組均恒定七氟烷MAC值0.7，通過(guò)調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度來(lái)維持術(shù)中BIS。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，閉環(huán)肌松輸注順式阿曲庫(kù)銨用于老年患者，誘導(dǎo)起效與靜脈推注效果相當(dāng)，而在停藥后早期恢復(fù)階段更加迅速。閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)可作為老年患者肌松給藥方式的一種選擇。

[1] Sadleir PH，Clarke RC，Bunning DL，et al.Anaphylaxis to neuromuscular blocking drugs：incidence and cross-reactivity in Western Australia from 2002 to 2011[J].British Journal of Anaesthesia，2013，110：981.

[2] Feng X，Ke J，Wang Y.Comparison of the variability of the onset and recovery from neuromuscular blockade with cisatracurium versus rocuronium in elderly patients under total intravenous anesthesia[J].Brazilian Journal of Medical and Biological Research，2012，45：676.

[3] Joomye S，Yan D，Wang H，et al.Consumption of Cisatracurium in different age groups，using a closed loop computer controlled system[J].Bmc Anesthesiology，2014，14：29.

[4] Dong YJ，Li X.Comparative study on the pharmacodynamics of cisatracurium：continuous infusion or intermittent bolus injection[J].Contemporary Clinical Trials，2012，33：482-485.

[5] Huang JL，Yang ZY，Zou HJ，et al.The application effect of close-loop muscle relaxant injection system using cis-atracurium in orthopedics surgery[J].Practical Journal of Clinical Medicine，2014，

[6] Xue JX，Xin YE，Bing LI，et al.The use of cis-atracurium by guidance of closed-loop muscle relaxant injection system in the laparoscopic surgery[J].Journal of Clinical Anesthesiology，2012，

[7] Xará D，Santos A，Abelha F.Adverse Respiratory Events in a Post-Anesthesia Care Unit[J].Archivos De Bronconeumología，2015，51：69-75.

[8] Murphy GS，Szokol JW，Avram MJ，et al.Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery[J].Anesthesia & Analgesia，2013，117：133-141.

[9] Pietraszewski P，Gaszyński T.Residual neuromuscular block in elderly patients after surgical procedures under general anaesthesia with rocuronium[J].Anaesthesiology Intensive Therapy，2013，45：77.

[10]Hemmerling TM，Le N.Neuromuscular monitoring：an update for the clinician[J].Canadian Journal of Anesthesia，2007，54：58-72.

[11]謝柯祺，蘭志勛.順式阿曲庫(kù)銨在麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2010，7(7)：17-20.