張 楊，丁楠楠，吳金晶

閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)對(duì)老年患者肌肉松弛功能恢復(fù)的影響

張 楊，丁楠楠，吳金晶

目的：減少老年患者肌松用藥量和術(shù)后肌松殘余反應(yīng)肌松殘余效應(yīng)（postoperative residual curarization，PORC），為圍術(shù)期老年患者提供安全保障。方法：擇期行全麻腹部手術(shù)的老年患者100例，性別不限，年齡56～70歲，體質(zhì)量55～65 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為2組（n=50）。A組持續(xù)泵入阿曲庫(kù)銨3.3～6.7 μg·min-1·kg-1，縫合腹膜后停止追加，術(shù)后根據(jù)臨床表現(xiàn)拔管；B組使用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)自動(dòng)泵入阿曲庫(kù)銨2.5 μg·min-1·kg-1，當(dāng)術(shù)中肌肉四次成串刺激（train-of-four stlmulation，TOF）≥40%時(shí)，快速泵入阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，縫合腹膜后停止泵入，術(shù)后當(dāng)TOF≥90%時(shí)拔管。2組均不拮抗肌松。記錄2組術(shù)中使用的阿曲庫(kù)銨量、術(shù)后拔管時(shí)間、拔管時(shí)TOF值及拔管后10 min TOF值。結(jié)果：與A組比較，B組患者的阿曲庫(kù)銨使用量減少，術(shù)后拔管時(shí)間更短，拔管后TOF值大，術(shù)后PORC發(fā)生率低（P＜0.05）。結(jié)論：老年患者的全麻手術(shù)中使用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)，能夠滿足術(shù)中肌松需要，肌松藥使用量少，術(shù)后患者肌松恢復(fù)好，術(shù)后PORC發(fā)生率低，優(yōu)于傳統(tǒng)微量泵持續(xù)輸注肌松藥物。

老年人；全麻；阿曲庫(kù)銨；閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)

0 引言

隨著我國(guó)人口老齡化，老年患者手術(shù)量一直在增加，全麻和肌松藥的應(yīng)用也越來(lái)越普遍。而老年人代謝能力低于青年人，全麻時(shí)一般采用不依賴肝腎代謝的阿曲庫(kù)銨作為肌松藥。每個(gè)人的代謝情況各異，老年人在給予肌松藥后，常出現(xiàn)時(shí)效延長(zhǎng)和恢復(fù)指數(shù)增加的情況。臨床中，大多數(shù)麻醉醫(yī)生依據(jù)患者握拳、抬頭大于5 s、恢復(fù)咽反射等來(lái)判斷拔管時(shí)機(jī)，沒有量化的標(biāo)準(zhǔn)，因此，老年人術(shù)后出現(xiàn)肌松代謝不全可能性大，容易發(fā)生急性缺氧，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。肌松藥的非個(gè)體化應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生幾個(gè)不利的影響：（1）術(shù)中肌松藥用量過多；（2）拔管后呼吸道梗阻，缺氧；（3）術(shù)后肌松殘余發(fā)生率高。CLMRIS-Ⅰ閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)（廣西威力方舟）在肌松監(jiān)測(cè)下行肌松藥的靶控輸注，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者肌松情況來(lái)觀察個(gè)體的肌松藥代謝程度，能夠提高肌松藥物使用的合理性和安全性，降低術(shù)后肌松殘留導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。通過比較老年人在手術(shù)中應(yīng)用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的肌松藥用量和麻醉恢復(fù)期患者拔管時(shí)間及四次成串刺激（train of four stimulation，TOF）值，為閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。擇期擬在全身麻醉下行腹部手術(shù)患者100例，年齡56～70歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2。無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；心肺肝功能未見異常；無(wú)酒精濫用史。采用隨機(jī)表法，將患者隨機(jī)分為臨床觀察組（A組，n=50）和肌松監(jiān)測(cè)組（B組，n= 50）2組。

1.2 方法

（1）麻醉方法：麻醉前禁食禁水8 h，均不使用術(shù)前藥。入室后開放靜脈通道，輸注乳酸林格氏液10 ml·kg-1·h-1。監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度和肌松閉環(huán)輸注系統(tǒng)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.7 mg/kg、異丙酚1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg。誘導(dǎo)插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12次/min。

（2）麻醉維持：靜脈輸注異丙酚2～6 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射舒芬太尼10～15 μg。①A組患者根據(jù)說(shuō)明書推薦劑量結(jié)合每位患者臨床肌松情況，持續(xù)泵入阿曲庫(kù)銨3.3～6.7 μg·min-1·kg-1，縫完腹膜后停止追加。手術(shù)結(jié)束后，不拮抗肌松，患者能睜眼、抬頭、握拳、恢復(fù)咽反射時(shí)拔管。②B組患者用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)，刺激強(qiáng)度60 mA，脈沖寬度200 μs，時(shí)間間隔10 s。設(shè)置好患者基本情況，自動(dòng)泵入阿曲庫(kù)銨2.5 μg·min-1·kg-1，當(dāng)術(shù)中TOF≥40%時(shí)，自動(dòng)快速泵入0.2 mg/kg，術(shù)中術(shù)者提出腹部肌肉松弛度不夠時(shí)，手動(dòng)快速泵入阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，縫完腹膜后停止泵入。手術(shù)結(jié)束后，當(dāng)TOF≥90%時(shí)拔管。

記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至氣管拔管時(shí)間）、肌松藥用藥量、拔管時(shí)2組患者TOF值、拔管后10 min TOF值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。B組患者肌松藥用藥量和拔管時(shí)間都低于A組（P＜0.05），B組拔管時(shí)TOF值明顯高于A組，A組在拔管時(shí)發(fā)生肌松殘余率高（P＜0.05），2組患者拔管后10 min TOF值差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是均≥90%，表明拔管后10 min 2組患者都未監(jiān)測(cè)到術(shù)后肌松殘余。詳見表2。

表1 2組患者一般情況和術(shù)中情況的比較（±s）

表1 2組患者一般情況和術(shù)中情況的比較（±s）

注：與A組比較，*P＞0.05

組別 年齡/歲 性別構(gòu)成（男/女）體質(zhì)量指數(shù)/（kg·m-2） 手術(shù)時(shí)間/h A（n=50） 60.15±3.08 37/13 23.35±2.74 4.65±0.61 B（n=50） 60.15±2.80 40/10 23.95±2.90 4.7±0.50*

表2 2組患者肌松藥用藥量和術(shù)后TOF的比較（±s）

表2 2組患者肌松藥用藥量和術(shù)后TOF的比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

拔管后10 min TOF/% A（n=50） 48.95±7.21 40.15±3.22 87.15±2.91 91.70±1.98 B（n=50） 38.70±8.47* 34.70±2.74* 90.70±0.73* 95.25±1.77*組別 麻醉恢復(fù)時(shí)間/min肌松藥用量/（μg·kg-1·h-1）拔管時(shí)TOF/%

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，肌松藥已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，本實(shí)驗(yàn)中2組患者均采用羅庫(kù)溴銨注射液誘導(dǎo)插管是因?yàn)榱_庫(kù)溴銨起效快，可以縮短誘導(dǎo)時(shí)間，降低誤吸發(fā)生率。術(shù)中肌松維持均采用持續(xù)注射阿曲庫(kù)銨注射液是因?yàn)榘⑶鷰?kù)銨通過霍夫曼降解，代謝不依賴肝腎，適用于肝腎功能低下的老年患者。有研究表明，持續(xù)注射阿曲庫(kù)銨效果優(yōu)于多次靜脈給藥[1]。由于肌松藥的作用和代謝受到麻醉藥、循環(huán)、血液球蛋白含量、抗生素及患者年齡的影響，因此不同個(gè)體對(duì)肌松藥的敏感性和反應(yīng)性差異很大。肌松藥在老年人身體中的分布容積均較少，同等藥量致其血漿濃度增加，以致實(shí)際上使其敏感性增高；加之老年人總的體液量減少，其與脂肪質(zhì)量與肌肉量相對(duì)比例增加，導(dǎo)致分布容積和血漿清除率均減少，其結(jié)果是血藥濃度增加。在臨床麻醉中，多數(shù)醫(yī)生都是根據(jù)說(shuō)明書推薦劑量或者臨床經(jīng)驗(yàn)注射肌松藥，手術(shù)中有麻醉機(jī)輔助呼吸，患者不會(huì)出現(xiàn)缺氧。但是，術(shù)后保持神經(jīng)肌肉功能充分恢復(fù)是確?；颊吣鼙３肿銐虻耐夂涂人砸约熬S持氣道通暢的必要條件，而目前術(shù)后肌松殘余的發(fā)生率比較高、肌松藥物代謝不完全是拔管后出現(xiàn)急性缺氧的常見原因。老年人在給予肌松藥后，常有時(shí)效延長(zhǎng)和恢復(fù)指數(shù)增加的現(xiàn)象，這可能是血漿清除率減少、心輸出量降低、血漿濃度保持時(shí)間較長(zhǎng)所致[2-3]。因此，在麻醉恢復(fù)期，老年人比青年人更容易出現(xiàn)肌松殘余，拔管后易發(fā)生低氧血癥[4]。

臨床中，多數(shù)醫(yī)生根據(jù)臨床評(píng)估及主觀經(jīng)驗(yàn)監(jiān)測(cè)拔管，但是有研究表明，當(dāng)TOF＜70%時(shí)，10例中有9例患者可完成5 s抬頭試驗(yàn)，而5 s抬腿試驗(yàn)則均可完成；10例患者在TOF＞85%時(shí)均可完成壓舌板試驗(yàn)[5]。Viby-Mogensen[6]也提出，這些方法對(duì)評(píng)估肌松藥的殘余作用可靠程度較差。觀察到A組患者術(shù)后蘇醒期84%的患者在吞咽、呼之能醒、能夠按照醫(yī)生要求搖頭、抬臂，甚至不能耐受氣管插管嗆咳時(shí)，TOF＜90%。此時(shí)按照臨床經(jīng)驗(yàn)拔管，由于患者肌松尚未完全恢復(fù)，拔管后存在肌松殘余，呼吸道中分泌物無(wú)法自行吐出，還需反復(fù)吸痰，出現(xiàn)低氧血癥，需要面罩輔助通氣，以維持血氧飽和度在93%以上，此現(xiàn)象數(shù)分鐘后才能得到緩解，10 min后TOF值才能達(dá)到90%以上，能夠吐出口腔中的分泌物，并能按要求進(jìn)行深呼吸。16%的患者拔管時(shí)TOF≥90%，面罩給氧即可維持血氧飽和度在93%以上。B組患者在手術(shù)中使用的肌松藥少于A組患者，肌松恢復(fù)快于A組，拔管時(shí)有量化的標(biāo)準(zhǔn)，TOF均≥90%。88%的患者拔管后就能吐出口腔分泌物，并根據(jù)要求進(jìn)行深呼吸，血氧飽和度在93%以上；12%的患者拔管后需要吸痰和出現(xiàn)低氧血癥，面罩給氧后癥狀緩解。

有研究證明，拇內(nèi)收肌TOF＜90%時(shí)，咽肌的正常功能尚未恢復(fù)，人體對(duì)低氧的通氣調(diào)節(jié)功能受到損害，咽部功能不協(xié)調(diào)，有發(fā)生誤吸及氣道阻塞的危險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后一些患者發(fā)生肺部并發(fā)癥和肺炎。因此目前認(rèn)為殘余肌松的肌張力恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該定為TOF≥90%。

閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是運(yùn)用神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)監(jiān)控技術(shù)開發(fā)的藥物自動(dòng)注射裝置，將神經(jīng)刺激器輸出的刺激脈沖通過皮膚電極作用到人體體表，刺激患者的外周神經(jīng)，注射系統(tǒng)根據(jù)神經(jīng)肌肉的反應(yīng)，進(jìn)行自動(dòng)給藥。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)在肌松維持期間是以恒定速度持續(xù)追加，直至測(cè)得肌松監(jiān)測(cè)值低于設(shè)定值時(shí)，自動(dòng)追加少量肌松藥，使肌松監(jiān)測(cè)值低于設(shè)定值。該系統(tǒng)特點(diǎn)是通過刺激神經(jīng)，得到患者肌肉收縮的反饋，通過反饋判斷出肌肉松弛程度，按需推注肌松藥。該系統(tǒng)以客觀監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為依據(jù)，增加肌松藥的可控性，為插管和拔管提供最佳時(shí)機(jī)[7]。有報(bào)道指出，閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是更能滿足臨床實(shí)際需要的肌松靶控模式，是特異性的肌松反饋信息收集處理系統(tǒng)[8]。

使用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)有：（1）術(shù)中監(jiān)測(cè)患者肌松恢復(fù)情況，指導(dǎo)術(shù)中肌松藥的使用，在滿足手術(shù)要求的同時(shí)，及時(shí)顯示每位患者肌松恢復(fù)情況；（2）幫助麻醉醫(yī)生直觀地了解患者的麻醉誘導(dǎo)、維持、恢復(fù)時(shí)期的肌松情況，將患者的肌松藥物濃度控制在一個(gè)合適的水平；（3）肌松藥用量更加科學(xué)，能夠節(jié)約肌松藥用量；（4）利于肌松藥的代謝，還能有效解決肌松藥使用中的個(gè)體差異問題[9]；（5）能夠簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、安全、有效地應(yīng)用于術(shù)中輸注肌松藥，減輕麻醉醫(yī)師的工作[10]。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者肌松恢復(fù)情況指導(dǎo)拔管的優(yōu)勢(shì)在于：定量地反映肌松的恢復(fù)，能夠顯著減少老年人拔管后肌松殘余，減少呼吸道梗阻、呼吸抑制、低氧血癥[11]。

4 結(jié)論

在全身麻醉時(shí)使用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)，可以減少老年患者肌松藥用量和術(shù)后肌松殘余反應(yīng)，為圍術(shù)期老年患者提供安全保障。

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（收稿：2014-12-07 修回：2015-03-05）

Effect of close-loop muscle relaxant injection system on muscle relaxation recovery in elderly patients

ZHANG Yang1,DING Nan-nan2,WU Jin-jing1
（1.Department of Anesthesiology,Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine, Xiangyang 441000,Hubei Province,China;2.Xiangyang Central Hospital,Hubei University of Arts and Science,Xiangyang 441000,Hubei Province,China）

Objective To decrease the dosage and residual effect of the muscle relaxant for the elderly patients to enhance their safety during preoperative period.Methods One hundred of ASA Ⅰ and Ⅱ elderly patients undergoing abdominal operation under anesthesia were divided equally into group A and B with random digit table,who aged from 56 to 70 years old and weighed from 55 to 65 kg.In group A,the patients were injected with atracurium at the velocity of 3.3 to 6.7 μg·min-1·kg-1until their peritonea were sutured,and clinical manifestations were investigated to determine if the extubation could be executed;In group B,the patients were administered with atracurium by the close-loop muscle relaxant injection system at the velocity of 2.5 μg·min-1·kg-1,and received atracurium with the quantity of 0.2 mg/kg in case the train-of-four stimulation(TOF)was not less than 40%until their peritonea were sutured,and the extubation was performed in case the TOF was not less than 90%.The indexes of the two groups were recorded,including the dosage of atracurium,time point of postoperative extubation as well the TOF values when or 10 min after extubation was carried out.Results When compared with group A,group B had significantly lower dosage of atracurium,shorter time to extubation,higher TOF value after extubation and lower incidence rate of postoperative residual curarization (PORC),with P＜0.05.Conclusion Close-loop muscle relaxant injection system behaves better than the traditional micro pump in dosage and PORC.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（11）：81-83]

elderly patient;general anesthesia;atracurium;close-loop muscle relaxant injection system

R318；R614

A

1003-8868（2015）11-0081-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.11.081

張 楊（1980—），男，主治醫(yī)師，主要從事心血管手術(shù)麻醉方面的研究工作，E-mail：3187472@qq.com。

441000湖北襄陽(yáng)，湖北省醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院麻醉科（張 楊，吳金晶）；441000 湖北襄陽(yáng)，湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院（丁楠楠）