李沂萱，李建立，容俊芳

(河北省人民醫(yī)院麻醉科，石家莊 050051)

肌松藥是全身麻醉中重要的輔助藥物，臨床常用的肌松藥包括維庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨和羅庫溴銨等[1]。肌松藥通過與遞質競爭性作用于神經肌肉接頭后膜N2受體，阻斷乙酰膽堿的識別部位，從而阻斷神經沖動向骨骼肌傳遞，導致肌肉松弛，使機械通氣和氣管插管易于進行[2]。肌肉松弛是全身麻醉的一個重要組成部分。最早應用具有肌松作用的麻醉藥是乙醚，乙醚是兼具麻醉和肌松作用的吸入麻醉藥。隨著醫(yī)學藥物的不斷發(fā)展，去極化肌松劑(琥珀膽堿)和非去極化肌松劑(芐異喹啉類和甾類)被應用于臨床麻醉，肌肉松弛藥已經成為麻醉的輔助用藥。肌松藥在滿足麻醉和手術的同時也帶來了很多問題，殘余肌松作用是術后常見的并發(fā)癥之一，會對患者造成一定的不良影響。殘余肌松是指全麻手術后發(fā)生肌松作用殘留，目前以4個成串刺激(train-of-four，TOF)比值<0.9作為殘余肌松的診斷標準[3]。本文將對肌松藥殘余肌松作用的影響因素加以綜述，為改善臨床肌松藥的用藥安全提供參考。

1 糖尿病因素對肌松藥物代謝的影響

世界衛(wèi)生組織報告顯示，目前確診為糖尿病的患者中有13%具有20年以上的糖尿病病史，每10個接受手術的患者中就會有1位糖尿病患者[4]。隨著糖尿病發(fā)病率逐年增加，接受麻醉的糖尿病患者也越來越多。糖尿病患者因糖代謝異常而普遍存在一系列具有糖尿病特征的改變，如肝功能受損、神經肌肉傳導異常和微血管粥樣硬化等，致使糖尿病患者對肌松藥肌松效應發(fā)生改變[5]。這種改變對麻醉安全將是一個巨大的考驗。

1.1 糖尿病患者應用順式阿曲庫銨的殘余肌松作用

順式阿曲庫銨是一種新式的芐異喹啉類非去極化肌松藥，在體內主要通過酯酶水解和霍夫曼降解代謝，具有血漿清除快、體內無蓄積和無組胺釋放等優(yōu)點，且肝腎功能異常不影響其體內代謝，肌顫搐恢復90%的時間約為30 min[6]。研究顯示，與應用其他肌松藥物相比，使用順式阿曲庫銨的糖尿病患者發(fā)生TOF比值<0.7的情況較小，提示血糖調節(jié)功能異常患者在應用順式阿曲庫銨后圍術期肌松殘余較少，這可能與順式阿曲庫銨具有獨特的霍夫曼代謝途徑有關，較適合用于老年患者[7]。在相同給藥方式下，大劑量使用順式阿曲庫銨同樣有可能增加藥物的不良反應，并且使肌松藥的臨床作用時間延長[8]，因此血糖調節(jié)功能異常患者如需較早拔除氣管插管，應常規(guī)拮抗殘余肌松(例如術后應用抗膽堿酯酶藥物新斯的明)及延長觀察時間，慎重拔管，并嚴格監(jiān)測術后肌松情況。

1.2 糖尿病患者應用羅庫溴銨的殘余肌松作用

羅庫溴銨是非去極化肌松藥物中起效最快的藥物，持續(xù)輸注可以獲得穩(wěn)定的血藥濃度，為外科手術提供合理的肌松狀態(tài)[9]。對于糖尿病患者，羅庫溴銨的持續(xù)輸注會增加肌松藥蓄積的風險。血糖調節(jié)功能異?；颊呤褂昧_庫溴銨的起效時間和持續(xù)輸注恢復時間顯著延長，這與患者體內離子代謝紊亂、微血管病變等因素有關。糖尿病患者神經肌肉接頭結構與功能的異常在突觸前膜和終板膜這兩處有所不同，在終板膜的損害較突觸前膜常見，此外，即使沒有明顯因周圍神經病變而引起的臨床癥狀，糖尿病患者依然存在神經肌肉接頭結構與功能受損的表現(xiàn)[10]。有研究表明，糖尿病患者在輸注羅庫溴銨后，起效時間和停藥后TOF比值恢復至25%、50%及90%的時間明顯延長[10]。因此，即使對于沒有并發(fā)癥的糖尿病患者，在羅庫溴銨給藥后，殘余神經肌肉阻滯的風險也會高于非糖尿病患者，提示對2型糖尿病患者進行圍術期肌松效果監(jiān)測十分必要[11,12]。

2 肥胖因素對肌松藥物代謝的影響

肥胖癥指體脂增加超過標準體質量的20%或體質量指數(shù)大于24。肥胖患者由于體質量大，體內脂肪量多，給藥量相對增加，常并存代謝異常；再者，肥胖本身對呼吸系統(tǒng)有影響，給手術和麻醉帶來相應的困難。研究表明，肥胖患者全身麻醉后較容易發(fā)生殘余肌松作用[13]。術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的最常見原因就是術后殘余肌松，殘余肌松作用甚至還有可能造成死亡，因此肥胖患者應用肌松藥應特別慎重，以避免術后神經-肌肉阻滯殘余效應[14]。因此，若按實際體質量給予肥胖患者肌松藥，會延長肌松藥的作用時間，增加術后殘余肌松阻滯的發(fā)生風險[15]；若按凈體質量給予肌松藥，不僅可以達到滿意的肌松效果，而且可以增強肌松藥的可控性，減少了術后肌松殘余阻滯作用的發(fā)生[15]。提示在臨床麻醉中，對于肥胖癥患者，應根據(jù)理想體質量而非實際體質量對肌松藥的用藥劑量進行評估，避免出現(xiàn)肌松藥術后神經-肌肉阻滯殘余效應。

3 低體溫因素對肌松藥物代謝的影響

全身麻醉恢復期肌松恢復受低體溫因素影響。低環(huán)境溫度下通過熱傳遞的方式使體溫散失加快，體溫也會通過輸血、輸液和體腔內沖洗等方式降低，麻醉及手術的時間較長也常導致患者的體溫下降[16]。低溫既干擾了神經肌肉接頭的功能，又影響了肌松藥的藥代動力學，可使肝和腎對藥物的清除能力下降，術中應用的藥物作用時間延長。有研究發(fā)現(xiàn)，低體溫可影響神經肌肉阻滯藥物肌松作用的恢復，引起術后殘余肌松作用，造成不良后果[17]。低體溫是術中常見并發(fā)癥，在臨床工作中，尤其對于暴露面積較大及手術時間較長的患者應注重保溫工作并加強體溫監(jiān)測；對于圍術期低體溫的患者，應重點監(jiān)測圍術期肌松效果，預防術后殘余肌松的發(fā)生。

3.1 低體溫對羅庫溴銨肌松恢復的影響

羅庫溴銨是一種新型非去級化甾類肌松藥，具有起效迅速、中時效、恢復快及臨床應用劑量對心率和血壓影響較小、無組胺釋放、消除主要通過肝臟等特點。低溫時羅庫溴銨的恢復指數(shù)明顯延長[18]。Smeulers等[16]認為低體溫時，羅庫溴銨的清除半衰期和分布半衰期、復溫后的維持劑量及藥物經尿液的代謝量與常溫時差別不大，但低溫卻影響了肝臟對羅庫溴銨的攝取和儲存，使藥物的體內分布和量-效關系發(fā)生改變。因此，術中做好患者的保溫工作可以使圍術期肌松恢復的速率加快，術后殘余肌松的發(fā)生率降低，保證全身麻醉患者術后的安全。

3.2 低體溫對順式阿曲庫銨肌松恢復的影響

順式阿曲庫銨因其不釋放組胺、對心血管影響小和體內無蓄積，在臨床麻醉工作上得到廣泛應用[6]。順式阿曲庫銨在體內經霍夫曼途徑代謝，降解為N-甲基四氫罌粟堿，這一過程需要依賴溫度，淺低體溫會降低霍夫曼降解效率，從而使順式阿曲庫銨肌松作用的恢復減慢。再者，約有20%的順式阿曲庫銨需經腎臟代謝，而低體溫使腎血管收縮，致腎臟血流量減少，使腎小球濾過率降低，影響了順式阿曲庫銨的腎臟代謝，從而延長了其肌松作用的時間[19]。毛丙榮[20]發(fā)現(xiàn)，在無肌松藥作用下，骨骼肌的顫搐反應也對溫度存在一定的敏感性，伴隨著肌肉溫度的下降，骨骼肌的肌顫搐反應也隨之降低，肌肉溫度每下降1℃，肌顫搐反應下降約10%。因此，在應用順式阿曲庫銨后，低體溫患者的肌松恢復時間較正常體溫患者延長，在臨床工作中，可以應用升溫毯等保暖措施，盡量減少術后殘余肌松發(fā)生。

術后殘余肌松是目前臨床麻醉中較為常見的并發(fā)癥之一，導致術后殘余肌松的因素有很多，可導致上呼吸道梗阻、誤吸、低氧血癥和二氧化碳蓄積。術后殘余肌松作用可直接影響患者的術后恢復，應采取必要的措施進行預防，如合理使用肌松藥、避免使用長效非去極化肌松藥、注意根據(jù)患者的基本情況和藥物代謝動力學特點做到個體化用藥、選擇合適劑量及給藥方式、常規(guī)行肌松監(jiān)測、拔管前給予肌松拮抗藥物等。此外，對于肥胖、有糖尿病病史及圍術期低體溫的患者，更需要加強監(jiān)測，通過選用合理的肌松藥、延長給藥間隔等措施，避免術后殘余肌松，提高麻醉質量，保障圍術期患者安全。