楊煥東，劉金群，張春梅，楊煥榮（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院普外三科，山東青州262500）

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腹腔鏡術(shù)后腹腔灌洗、持續(xù)循環(huán)式腹膜透析治療重癥急性胰腺炎的臨床研究

楊煥東，劉金群，張春梅，楊煥榮
（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院普外三科，山東青州262500）

摘要：目的 觀察腹腔鏡術(shù)后腹腔灌洗、持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床效果及安全性。方法 將68例SAP患者隨機(jī)分為治療組32例與對照組36例，治療組于腹腔鏡下手術(shù)，術(shù)后灌洗引流與CCPD交替進(jìn)行，病情穩(wěn)定后（約需3 d）單一行腹腔灌洗;對照組給予常規(guī)治療。結(jié)果 治療組急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）及Balthazar CT積分從第1天即下降明顯（P＜0.05），而對照組在第3天才顯著下降，且治療組各時點(diǎn)積分均較對照組明顯降低（P＜0.05）。治療組各時相點(diǎn)血漿中促炎細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及C反應(yīng)蛋白（CRP）含量與治療前比較呈明顯降低趨勢（P＜0.01），白細(xì)胞介素-10（IL-10）含量呈明顯升高趨勢（P＜0.01），與對照組比較各時點(diǎn)各細(xì)胞因子含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡術(shù)后灌洗引流與CCPD治療SAP具有方法簡單、安全、快捷、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及無需抗凝等優(yōu)點(diǎn)，無血液動力學(xué)影響，患者有較好的耐受性等特點(diǎn)，是一種治療SAP的有效方法。

關(guān)鍵詞：持續(xù)循環(huán)式腹膜透析；腹腔灌洗；重癥急性胰腺炎；細(xì)胞因子

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發(fā)病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，合并癥多，病死率高，臨床治療困難。大量研究證實(shí)，SAP惡化和持續(xù)壞死與早期促炎細(xì)胞因子的過度釋放有關(guān)［1-2］。近年來隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)已應(yīng)用于SAP的治療，且取得了較好的療效［3-5］。2008年2月-2014年10月，本研究對32例SAP患者行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后行腹腔灌洗聯(lián)合持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（continuous circular peritoneal dialysis，CCPD），取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2015年3月本院住院并確診的SAP患者68例為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)按我國SAP的臨床診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)［6］。其中，男42例，女26例，年齡18～59歲，平均（31.50±13.60）歲。所有病例均在發(fā)病1～12 h后入院，臨床表現(xiàn)為上腹劇烈疼痛、惡心嘔吐，腹膜刺激征陽性；腹部CT均示胰腺腫大，胰周有滲出，胰腺可見散在大小不等的低密度灶；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）≥8分，Balthazar CT分級C級及以上。其中23例發(fā)病前有過量飲酒史，伴腎功能衰竭21例，呼吸功能衰竭3例，心功能不全2例，感染性休克13例。腹穿均抽出血性腹水，血、尿淀粉酶均明顯高于正常。

1.2 方法

1.2.1 分組 68例患者征得患者及家屬同意，隨機(jī)分為對照組36例和治療組32例。兩組患者一般資料、APACHEⅡ評分、Balthazar CT分級及并發(fā)癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.2 治療方法 所有患者入院后均給予常規(guī)治療，包括禁飲食、胃腸減壓、糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、抑制胰酶分泌、抗生素控制感染及營養(yǎng)支持等治療。除上述治療外，治療組行腹腔鏡手術(shù)，吸除腹腔內(nèi)滲出液并沖洗腹腔，然后暴露胰腺，確定胰腺壞死范圍，縱行切開胰腺被膜，在網(wǎng)膜囊內(nèi)置入2根引流管，肝下置入1根引流管，盆腔置入一腹膜透析管并送入膀胱直腸窩。術(shù)后當(dāng)天即開始交替進(jìn)行腹腔灌洗和CCPD，灌洗液以生理鹽水加慶大霉素和甲硝唑?yàn)橹?，同時加入肝素5 mg/L，總灌洗量為4 000～8 000 ml/d，灌洗時間6～8 d。對照組僅給予上述常規(guī)治療。

1.2.3 CCPD方法 腹膜透析置管后，即可進(jìn)行CCPD。本組患者“干腹”CCPD，采用美國百特公司生產(chǎn)PAC－xtra Baxter型自動腹膜透析機(jī)，每個循環(huán)交換液量為30～60 ml/kg，平均（44.56±10.18）ml，每天交換液總量約6 000～10 000 ml，每個循環(huán)入液時間一般10 min，保留時間60～180 min，出液時間10～20 min，每天3或4個循環(huán)。逐漸增加入液量并延長保留時間。觀察患者病情穩(wěn)定、血淀粉酶正?；蚧菊：笸Ｖ笴CPD，單一行腹腔灌洗。

1.3 觀察項(xiàng)目

定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、血?dú)饧把?、尿淀粉酶。并觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體溫正常時間、腹痛和腹脹緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)時間及住院時間。全組入院24 h內(nèi)進(jìn)行APACHEⅡ評分和Balthazar［5］CT積分，并動態(tài)觀察APACHEⅡ評分和Balthazar CT積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），治療前后及各組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

治療組在第1天和治療前相比APACHEⅡ評分及Balthazar CT積分即明顯下降（P＜0.05），對照組在第3天上述評分才顯著下降，且治療組各時點(diǎn)積分均較對照組明顯降低（P＜0.05），見表1。兩組患者治療前血漿中各種細(xì)胞因子含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療后各時相點(diǎn)血漿中促炎細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）含量與治療前比較呈明顯降低趨勢（P＜0.01），血漿中抗炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）含量呈明顯升高趨勢（P＜0.01）。對照組各時相點(diǎn)血漿中促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-8及CRP含量亦逐漸降低，但在第3天時才明顯下降（P＜0.05），IL-10含量較治療前呈升高趨勢，在第3天才明顯升高（P＜0.05），且治療組與對照組比較各時點(diǎn)各細(xì)胞因子含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及Balthazar CT積分比較（分±s）

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及Balthazar CT積分比較（分±s）

注：1）與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；2）與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別 治療前第1天治療后第3天 第7天APACHEⅡ治療組（n=32） 12.00±3.43 8.63±2.381）2）6.29±1.841）2）4.05±0.821）2）對照組（n=36） 12.45±3.16 12.53±2.70 10.43±2.312）6.76±1.112）Balthazar CT治療組（n=32） 8.96±1.61 7.81±1.111）2）6.24±0.331）2）4.96±1.451）2）對照組（n=36） 8.60±1.35 8.26±1.52 7.40±1.412）6.85±1.262）

表2 兩組患者治療前后血漿細(xì)胞因子水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血漿細(xì)胞因子水平的比較（±s）

注：1）與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；2）與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別 治療前第1天治療后第3天 第7天TNF-α/（ng/L）治療組（n=32） 52.10±26.12 23.52±10.641）2）18.62±9.711）2）16.77±8.641）2）對照組（n=36） 52.70±29.36 42.36±22.51 37.85±17.842）25.65±11.752）IL-8/（ng/L）治療組（n=32） 85.62±47.51 67.26±31.511）2）39.80±12.121）2）20.91±9.231）2）對照組（n=36） 85.45±42.85 79.34±43.65 67.20±30.532）40.17±17.262）IL-6/（ng/L）治療組（n=32） 91.61±70.13 63.95±40.271）2）41.33±20.601）2）17.92±11.101）2）對照組（n=36） 90.25±64.30 79.83±57.15 60.71±38.222）43.00±19.322）IL-10/（ng/L）治療組（n=32） 43.06±14.51 84.37±13.101）2）92.68±11.521）2）80.53±12.901）2）對照組（n=36） 43.52±12.36 69.85±17.06 70.71±38.222）73.19±13.602）CRP/（mg/L）治療組（n=32） 236.65±18.01 152.95±13.871）2）72.63±15.501）2）53.38±10.921）2）對照組（n=36） 237.50±19.43 223.94±43.61 183.45±21.672）112.22±19.382）

3 討論

SAP早期的病理改變?yōu)橐认俪溲?、水腫和無菌性壞死，然后大量的毒素及血管活性物質(zhì)滲入腹腔，當(dāng)這些毒素被機(jī)體吸收后會導(dǎo)致病情惡化。很多研究表明，在各種致病因素的作用下，胰酶被大量激活，并隨之產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子如TNF-α等，引起細(xì)胞黏附分子上調(diào)和白細(xì)胞活化，進(jìn)而發(fā)生一系列連鎖和放大反應(yīng)，這種“瀑布樣效應(yīng)”最終導(dǎo)致患者發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［7］。許多研究表明促炎細(xì)胞因子在SAP的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，如TNF-α及白細(xì)胞介素-1β在SAP發(fā)病過程中明顯升高，而IL-6及IL-8水平與SAP的嚴(yán)重程度相關(guān)［8-9］。很多研究也證實(shí)，促炎細(xì)胞因子如TNF-α等在SAP發(fā)病及其后繼的MODS中起著不可忽視的作用［10-11］。因此，SAP早期的治療關(guān)鍵是糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，及時清除滲入腹腔的胰性毒素，對抗或早期清除過多細(xì)胞因子，阻斷不可逆的促炎癥介質(zhì)刺激物大量釋放以及“瀑布樣效應(yīng)”，干預(yù)急性胰腺炎的病理生理過程，減少胰外器官的損害，可能是縮短病程、提高療效的關(guān)鍵。傳統(tǒng)SAP手術(shù)治療是大切口開腹，雖可反復(fù)清除腹腔內(nèi)胰腺壞死組織，卻無法排除不斷滲入腹腔的胰性毒素，吸收入血液循環(huán)的胰性毒素可引起全身炎癥反應(yīng)損害，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高［12］。腹腔鏡是近年來開展的微創(chuàng)手術(shù)方式，有成功用于治療SAP的報(bào)道［13］。因此，本研究利用腹腔鏡手術(shù)，通過腹腔減壓和切開胰腺被膜為腫脹的胰腺減壓，改善微循環(huán)，避開了開腹手術(shù)帶來的較大創(chuàng)傷，降低了開腹手術(shù)對機(jī)體的影響，并可達(dá)到開腹手術(shù)全面探查，充分灌洗引流的目的，而且減少了腹腔感染、胰腺膿腫和胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

SAP早期腹腔滲液較多，腹腔灌洗能清除胰源性毒素和腹腔內(nèi)的血管活性物質(zhì)，減少炎性因子的釋放，防止機(jī)體吸收引起的進(jìn)一步損傷，而且可清除和稀釋腹腔滲液中胰酶，減輕胰酶的自身消化作用，而且對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，在血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況下亦可進(jìn)行［14］。另外，灌洗同時可選擇適當(dāng)附加手術(shù)，如膽總管切開取石T管引流術(shù)、膽囊切除等，可直接去除病因，避免再次手術(shù)。而隨著腹膜透析技術(shù)和裝置的發(fā)展，目前已與血透、腎移植成為腎臟替代治療的重要組成部分，且腹透管具有良好的生物相容性，腹膜具有的良好通透性，透析時通過彌散和超濾機(jī)制能迅速糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，同時也避免了輸液過多而導(dǎo)致心肺功能不全，并且反復(fù)更換透析液，能夠使腹腔內(nèi)滲出的胰性毒素和炎性因子盡快的清除，減少了組織的吸收及損傷，解除了SAP時導(dǎo)致心、腎等重要器官功能損害的主要因素，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定，降低了早期死亡率，使患者安全度過休克期［15］。此外，腹膜透析能夠迅速減輕胰腺及周圍組織的水腫及感染，因?yàn)楦雇敢簽楦邼B液體，可使出血、水腫的胰腺迅速脫水，迅速透出胰腺毒素，降低胰腺膜的張力，減輕腸管水腫，恢復(fù)腸管功能，并且減少腸內(nèi)毒素逆行、移位及腸毒素滲入腹腔。而且腹透液中可以直接加入抗生素，直接作用于胰腺及周圍組織器，減少了胰腺及腹腔的感染率。

綜上所述，通過本文結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡術(shù)后腹腔灌洗聯(lián)合腹膜透析治療SAP具有方法簡便、創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少、無需抗凝、對血液動力學(xué)無明顯影響和患者耐受性好等特點(diǎn)，是一種治療SAP的有效方法。需要注意的是：①SAP確診后宜盡早手術(shù)、早期置管行腹腔灌洗及CCPD；②腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入腹腔后先進(jìn)行腹腔吸引，降低腹壓，再行腹腔灌洗，最后對整個腹腔探查；③要嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。妥善固定引流管，保持引流管通暢；④在透析的同時應(yīng)積極行常規(guī)治療如禁食、胃腸減壓及抑酶等；⑤對有不能吸收的胰周囊腫或膿腫，膽道梗阻明顯患者，應(yīng)及時行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

［1］FENG C, LI B, WANG L L, et al. Effect of peritoneal lavage with ulinastatin on the expression of NF-κB and TNF-α in multiple organs of rats with severe acute pancreatitis［J］. Exp Ther Med, 2015, 10（6）: 2029-2034.

［2］WANG X Y, TANG Q Q, ZHANG J L, et al. Effect of SB203580 on pathologic change of pancreatic tissue and expression of TNF-α and IL-1β in rats with severe acute pancreatitis［J］. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2014, 18（3）: 338-343.

［3］GUO J, HUANG W, YANG X N, et al. Short-term continuous high-volume hemofiltration on clinical outcomes of severe acute pancreatitis［J］. Pancreas, 2014, 43（2）: 250-254.

［4］SUN S, HE L, BAI M, et al. High-volume hemofiltration plushemoperfusion for hyperlipidemic severe acute pancreatitis: a controlled pilot study［J］. Ann Saudi Med, 2015, 35（5）: 352-358.

［5］鮑鷹,朱鳴,馮文明,等.短時血液濾過聯(lián)合腹膜透析治療急性重癥胰腺炎［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 13（7）: 460-461.

［6］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南（2014）［J］.中華外科雜志, 2015, 53（1）: 50-53.

［7］WANG Y, LIU W, LIU X, et al. Role of liver in modulating the release of inflammatory cytokines involved in lung and multiple organ dysfunction in severe acute pancreatitis［J］. Cell Biochem Biophys, 2015, 71（2）: 765-776.

［8］MERZA M, HARTMAN H, RAHMAN M, et al. Neutrophil extracellular traps induce trypsin activation, inflammation, and tissue damage in mice with severe acute pancreatitis［J］. Gastroenterology, 2015, 149（7）: 1920-1931.

［9］NIEMINEN A, MAKSIMOW M, MENTULA P, et al. Circulating cytokines in predicting development of severe acute pancreatitis［J］. Crit Care, 2014, 18（3）: R104.

［10］LUAN Z G, ZHANG J, YIN X H, et al. Ethyl pyruvate significantly inhibits tumour necrosis factor-α, interleukin-1β and high mobility group box 1 releasing and attenuates sodium taurocholate-induced severe acute pancreatitis associated with acute lung injury［J］. Clin Exp Immunol, 2013, 172（3）: 417-426.

［11］SURBATOVIC M, RADAKOVIC S. Tumor necrosis factor-α levels early in severe acute pancreatitis: is there predictive value regarding severity and outcome［J］. J Clin Gastroenterol, 2013, 47（7）: 637-643.

［12］DUININCK T M, LIBSCH K D, UENO T, et al. Infected pancreatic necrosis［J］. Prob General Surg, 2002, 19（1）: 72-80.

［13］王自明,林伶,何剪太,等.重癥急性胰腺炎內(nèi)鏡微創(chuàng)綜合治療的臨床分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19（9）: 961-964.

［14］MATSUMOTO K, MIYAKE Y, NAKATSU M, et al. Usefulness of early-phase peritoneal lavage for treating severe acute pancreatitis［J］. Intern Med, 2014, 53（1）: 1-6.

［15］YANG C, GUANGHUA F, WEI Z, et al. Combination of hemofiltration and peritoneal dialysis in the treatment of severe acute pancreatitis［J］. Pancreas, 2010, 39（1）: 16-19.

（曾文軍 編輯）

Peritoneal lavage and continuous circular peritoneal dialysis after laparoscopic operation in treatment of severe acute pancreatitis

Huan-dong Yang, Jin-qun Liu, Chun-mei Zhang, Huan-rong Yang
（Department of General Surgery, Yidu Central Hospital affiliated to Weifang Medical College, Qingzhou, Shandong 262500, China）

Abstract:Objective To investigate the clinical effects and safety of peritoneal lavage and continuous circular peritoneal dialysis（CCPD）after laparoscopic operation in treatment of severe acute pancreatitis（SAP）. Methods 68 patients of SAP were randomly divided into treatment group and control group. 32 cases of treatment group were performed laparoscopic operation, and then treated with peritoneal lavage and continuous circular peritoneal dialysis alternatively. When the patient's condition was stable and serum amylase reduce to normal, only peritoneal lavage was used in the treatment. 36 cases of control group were treated with regular methods. Results The operation time, the hemorrhage amount of operation, the recovery time of serum index and the incidence of complication after operation were significantly decreased compared with those of the contrast group. The CT scores and APACHEⅡscores were significantly decreased on the first day in microtraumatic group and on third day in control group, and the scores on each observation point in microtraumatic group were lower than those in control group. The serum levels of proinflammatory cytokines TNF-α、IL-6、IL-8 and CRP were significantly decreased and the serum level of antiin－flammatory cytokines IL-10 was significantly increased significantly after treatment in both groups. But the serum TNF-α、IL-6、IL-8 and CRP levels were higher and the serum IL-10 level was lower on each observation points in microtraumatic group than those in control group. Conclusions Peritoneal lavage and continuous circular peritoneal dialysis after laparoscopic operation is a simple, safe, quick, less traumatic, few complicated, no anticoagulant, easy tolerated and effective method in the treatment of severe acute pancreatitis.

Keywords:continuous circular peritoneal dialysis; peritoneal lavage; severe acute pancreatitis; cytokines

中圖分類號：R657.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.015

文章編號：1007-1989（2016）05-0070-05

收稿日期：2015-12-22