鄭卓敏　莊澤平　連樂林　黃蕓珊　陳燕東

輸管尿鏡下氣壓彈道碎石術治療妊娠期輸尿管結石引起上尿路梗阻

鄭卓敏莊澤平連樂林黃蕓珊陳燕東

515300 普寧，廣東普寧華僑醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的探討利用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療妊娠期輸尿管結石引起上尿路梗阻的可行性及臨床效果。 方法對36例持續(xù)性或反復發(fā)作劇烈腎絞痛的妊娠期輸尿管結石引起上尿路梗阻患者，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療，觀察手術療效及安全性。 結果輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術一次性碎石成功32例，4例輸尿管上段結石患者因合并膿腎予留置雙J管，待患者妊娠結束后行體外沖擊波碎石。術后所有患者的腎絞痛、發(fā)熱等癥狀消失。36例均未出現(xiàn)流產、早產或死胎，無出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥，所有孕婦均足月分娩，新生兒發(fā)育均正常。結論輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療妊娠期輸尿管結石引起上尿路梗阻能有效緩解患者疼痛，解除梗阻，且安全性高。

【關鍵詞】輸尿管鏡；妊娠期輸尿管結石；梗阻

妊娠期間泌尿系統(tǒng)結石的發(fā)生率為1/2 500～1/200[1]。泌尿系統(tǒng)結石是妊娠期婦女在非產科急癥入院的常見原因之一。其中妊娠期輸尿管結石可引起頑固性腎絞痛、梗阻、感染，可能影響胎兒的生長、發(fā)育，甚至引起流產[2-3]。在妊娠期間的診療過程中，醫(yī)師要權衡利弊，確保胎兒的安全，所以選擇安全、有效的治療措施十分重要。2007年3月至2014年12月筆者在輸尿管鏡下行氣壓彈道碎石術治療36例妊娠期合并輸尿管結石引起的上尿路梗阻，療效良好，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

本組36例孕婦，年齡24～33歲、中位年齡28歲，孕7～35周、中位孕周30周。結石最大直徑6～15 mm、中位直徑9 mm，其中輸尿管上段結石4例、輸尿管中段結石12例、輸尿管下段結石20例；左側輸尿管結石11例、右側輸尿管結石23例、雙側輸尿管結石2例；結石嵌頓5例；合并糖尿病1例。所有患者均表現(xiàn)為持續(xù)性或反復發(fā)作的劇烈腎絞痛，均有少尿、肉眼或鏡下血尿，伴惡心、嘔吐及膀胱刺激征8例，血清肌酐升高2例(分別為179、205 mmol/L)，畏寒、發(fā)熱(體溫38～39.5℃)4例，所有患者經積極抗感染、解痙、鎮(zhèn)痛等保守治療癥狀無明顯改善。術前B超顯示：患側腎中度積水11例、輕度積水25例；輸尿管上段輕度擴張、腎輕度積水、輸尿管中下段顯示不清6例；術前經超聲檢查證實為輸尿管結石30例。伴有反復發(fā)作的劇烈腎絞痛，后經輸尿管鏡檢查證實為輸尿管中段結石3例、輸尿管下段結石3例。術前所有患者均簽署手術知情同意書。

二、方法

無菌條件下，患者取截石位，采用尿道黏膜表面麻醉或硬膜外阻滯。手術使用奧林巴斯F8/9.8輸尿管鏡，先以灌注泵灌注膀胱，直視下置入輸尿管鏡。用F4輸尿管導管作引導，沿輸尿管間嵴找到患側輸尿管開口，加大灌注泵的水壓使輸尿管口張開，輕柔地把輸尿管鏡推入輸尿管。如子宮增大明顯壓迫輸尿管使上鏡困難，適當調整手術臺角度，向健側略傾斜以減輕子宮對輸尿管的壓迫。如結石梗阻導致輸尿管迂曲，增加上鏡的難度，依據輸尿管迂曲的方向調整手術臺傾斜角度，使輸尿管變直而便于上鏡。進入輸尿管后降低灌注泵的水壓，沿輸尿管導管進鏡至結石停留部位，調整手術臺為頭高臀低位，拔出輸尿管導管，置入碎石桿，采用氣壓彈道碎石術將結石擊碎至直徑0.2 cm以下，較大的結石用取石鉗取出，小的結石待其自行排出。輸尿管鏡上行越過結石梗阻段，觀察上段輸尿管黏膜無異常后，撤出輸尿管鏡，術后留置雙J管，常規(guī)抗感染治療至體溫正常，交待患者置管期間多飲水，勤排尿。術后2～4周經膀胱鏡拔除雙J 管。

三、觀察內容

記錄36例患者手術時間、手術完成情況以及術后患者臨床癥狀改善情況。術后2周隨訪，觀察患者B超改善情況及結石殘留情況，并追蹤所有患者的分娩結局。

結果

一、36例妊娠期輸尿管結石患者的手術情況

本組36例妊娠期輸尿管結石行輸尿管鏡手術的時間為10～45 min，中位時間為25 min。其中32例的碎石、取石一次性完成，另4例輸尿管上段結石伴膿腎予留置雙J管引流，待產后行體外沖擊波碎石術。

二、36例妊娠期輸尿管結石患者的術后恢復情況

術后36例患者的腎絞痛、發(fā)熱、少尿等癥狀消失。術后2周復查B超，腎中度積水的11例中，4例為輕度積水，其余7例無積水；25例輕度腎積水者復查均無積水，2例血清肌酐升高患者術后復查分別為69、95 mmol/L。取石成功的32例于產后復查均未見結石殘存。

三、36例妊娠期輸尿管結石患者的分娩結局

36例患者均未出現(xiàn)流產、早產或死胎，無出現(xiàn)輸尿管穿孔等并發(fā)癥，均至孕足月分娩胎兒，新生兒發(fā)育均正常。

討論

在發(fā)生急性腎絞痛的妊娠女性中，輸尿管結石的發(fā)生率較高，這與妊娠期雌、孕激素水平以及妊娠期解剖生理改變有關[4-6]。結石、積水、感染三者互為因果又相互促進，使妊娠期腎絞痛具有反復發(fā)作或持續(xù)疼痛的特點。妊娠合并輸尿管結石首選保守治療，約有 70%～80%的患者可以經抗炎、解痙、止痛治療而緩解，但有部分經保守治療無效而出現(xiàn)頑固性腎絞痛患者，可出現(xiàn)腰腹部疼痛、惡心、嘔吐、膀胱刺激征、血尿、發(fā)熱、畏寒等，易誘發(fā)子宮收縮而導致流產、早產，而雙側輸尿管結石導致梗阻者可引起少尿、無尿，導致腎功能減退，故應積極處理。

妊娠合并輸尿管結石引起上尿路梗阻的術式有傳統(tǒng)開放手術、膀胱鏡下留置雙J管引流及經皮腎穿刺造瘺引流。傳統(tǒng)的開放手術損傷較大，易致流產或早產，一般不予推薦。膀胱鏡下置雙J管引流術是在非直視下操作，但并非所有患者均可置管成功，而且由于炎癥，輸尿管充血水腫、管壁脆弱，容易導致出血、穿孔和形成黏膜下假道及輸尿管扭曲、結石嵌頓梗阻而使置管或插管失敗。經皮腎穿刺造瘺術是另一種有效引流腎積水、緩解腎絞痛的微創(chuàng)治療方法，但留置時間長者需換管，造瘺管在活動時易牽扯脫落，個別有堵管現(xiàn)象需經常沖洗，影響患者的舒適性。

綜上所述，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療妊娠期輸尿管結石引起上尿路梗阻能有效緩解患者疼痛，解除梗阻恢復腎功能、控制感染，且有微創(chuàng)、對母嬰影響小、安全性高的優(yōu)點，值得推廣應用。

參考文獻

[1]Gorton E, Whitfield HN. Renal calculi in pregnancy. Br J Urol,1997,80(Suppl 1):4-9.

[2]Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, Nott L, Wollin TA, Razvi H, Denstedt JD. Ureteroscopy and holmium: YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy forsymptomatic ureteral calculi in pregnancy.Urology,2002,60(3):383-387.

[3]Fontaine-Poitrineau C, Branchereau J, Rigaud J, Bouchot O, Caroit-Cambazard Y, Glémain P.Renal colic in pregnancy: series of 103 cases.Prog Urol,2014,24(5):294-300.

[4]鄧耀良，葉章群，李虹．泌尿系結石臨床診斷治療學——從指南到臨床．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：106-108．

[5]蔣杰宏，姚聰，徐樂．妊娠期輸尿管結石的治療分析．廣西醫(yī)學，2013，35(8)：1052-1054．

[6]Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr, Lal A. Renal colic during pregnancy: a case for conservative treatment.J Urol,1998,159(2):365-368.

[7]林宇峰，李杰賢，黃國標．上尿路結石梗阻致急性腎衰竭41例治療體會．新醫(yī)學，2006，37(8)：525-526．

[8]袁堅，雷鳴，李遜，曾國華,張澤,陳文忠,羅金泰,楊少芳．妊娠合并輸尿管結石致頑固性腎絞痛的臨床處理．中華泌尿外科雜志，2005，26(5)：324-326．

[9]羅建斌，陳國強，張閩杰，曾智輝. 孕期輸尿管結石并腎絞痛的輸尿管鏡腔內置雙J管療效分析. 新醫(yī)學,2014,45(10)：687-690.

Ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of upper urinary tract obstruction by ureteral calculi during pregnancy

ZhengZhuomin,ZhuangZeping,LianLelin,HuangYunshan,ChenYandong.

DepartmentofUrology,theOverseaChineseHospital,Puning515300,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical efficacy of ureteroscopic pneumatic lithotrips in the treatment of upper urinary tract obstruction by ureteral calculi in pregnant women. MethodsThirty six women diagnosed with upper urinary tract obstruction by ureteral calculi during pregnancy were characterized with persistent and recurrent severe renal colic. Ureteroscope-guided pneumatic lithotripsy was performed. ResultsThe ureteral calculi were successfully treated in 32 patients by ureteroscopic pneumatic lithotrips. Double-J ureteral stents were retained in four patients complicated with pyonephrosis, who were treated with extracorporeal shock wave lithotripsy after parturition. Renal colic and fever were absent after surgery. No abortion, prematurity, fetal death, ureter perforation or avulsion was noted. All pregnant women had full-term delivery and all newborns were healthy. ConclusionUreteroscopic pneumatic lithotripsy could effectively and safely alleviate renal colic and treat obstruction in pregnant women with upper urinary tract obstruction by ureteral calculi.

【Key words】Ureteroscope; Ureteral calculi during pregnancy; Obstruction

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.014

(收稿日期：2015-12-22)(本文編輯：林燕薇)

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