向登　賀軍

經(jīng)皮加壓鋼板與空心加壓螺釘在移位型股骨頸骨折中的應(yīng)用比較

向登賀軍

610500 成都，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

【摘要】目的比較手術(shù)中采用經(jīng)皮加壓鋼板與空心加壓螺釘治療移位型股骨頸骨折的療效。方法將86例移位型股骨頸骨折患者按照隨機數(shù)字表法分為經(jīng)皮加壓鋼板組及空心加壓螺釘組各43例，前者術(shù)中以經(jīng)皮加壓鋼板治療，后者術(shù)中以空心加壓螺釘治療，觀察2組術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果經(jīng)皮加壓鋼板組術(shù)中失血量為(87.65±4.64)ml、手術(shù)時間為(72.27±4.02)min、術(shù)后90 d疼痛程度為(0.29±0.07)分、完全負重時間為(2.06±0.18)個月，均顯著優(yōu)于空心加壓螺釘組的(120.32±5.97)ml、(90.11±4.78)min、(1.23±0.06)分、(6.78±0.43)個月(P均<0.05)。經(jīng)皮加壓鋼板組術(shù)后90 d髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、中、差分別為11、24、8、 0例，顯著優(yōu)于空心加壓螺釘組的0、7、25、11例(P<0.05)。經(jīng)皮加壓鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率(2.9%)低于空心加壓螺釘組(51.2%)，P<0.05。結(jié)論與空心加壓螺釘相比較，經(jīng)皮加壓鋼板治療移位型股骨頸骨折負重更早，術(shù)后90 d疼痛程度更輕，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮加壓鋼板；空心加壓螺釘；移位型股骨頸骨折

Displaced femoral neck fracture

移位型股骨頸骨折多由高能量暴力引發(fā)，此類患者骨折端的錯位程度以及局部血管損傷一般較嚴(yán)重。經(jīng)皮加壓鋼板與空心加壓螺釘均可用于治療移位型股骨頸骨折，前者具有抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力強、微創(chuàng)置入、術(shù)后可早期部分負重等優(yōu)點；后者具有保留股骨頭血供、微創(chuàng)等優(yōu)點[1-2]。為了探討術(shù)中采用經(jīng)皮加壓鋼板與空心加壓螺釘治療移位型股骨頸骨折孰優(yōu)孰劣，筆者比較了兩者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2014年10月至2015年10月在我院接受手術(shù)治療的移位型股骨頸骨折患者86例為研究對象。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT或MRI確診。86例均排除以下情況：有手術(shù)禁忌證，有開放性骨折、對側(cè)髖部骨折、病理性骨折、既往股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，存在重大臟器疾病，精神病者、孕婦、危重癥者。按隨機數(shù)字表法將患者分為經(jīng)皮加壓鋼板組與空心加壓螺釘組各43例，2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究均經(jīng)患者及其家屬知情同意，并報我院倫理委員會備案處理。

二、治療方法

患者術(shù)前接受常規(guī)檢查，合并內(nèi)科疾病者予對癥處理，病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。所有患者均取仰臥位，行全身麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉，于C型臂X光機透視下牽引復(fù)位患肢，內(nèi)旋以消除股骨頸前傾角，復(fù)位完成后即行手術(shù)治療。

1. 經(jīng)皮加壓鋼板組

于C型臂X光機透視下完成股骨小粗隆上緣定位，先于大腿外側(cè)切出2 cm縱形切口，然后將髂脛束切開，再將股外側(cè)肌鈍性分離。向遠端插入已安裝好瞄準(zhǔn)器的經(jīng)皮加壓鋼板，然后行正位透視，確保鋼板與股骨外側(cè)皮質(zhì)緊貼，并保證鋼板與股骨長軸平行，然后按照模板對遠端頭頸螺釘進行測量，其位置位于股骨距切線上約2.5 mm。以定位針固定，以瞄準(zhǔn)器上第2個垂直孔作為中心，切出3.5 cm左右切口，將骨鉤插入后固定加壓鋼板遠端，在正位上依據(jù)定位針判斷遠端加壓螺釘位，在側(cè)位上依據(jù)定位針判斷加壓螺釘位。然后先安裝遠端頭頸加壓螺釘，再從遠端到近端依次安裝3枚股骨干螺釘，最后安裝近端頭頸加壓螺釘，并確認各螺釘位置是否準(zhǔn)確[3]。術(shù)后常規(guī)縫合。

2.空心加壓螺釘組

于C型臂X光機透視下完成股骨小粗隆上緣定位，于大腿外側(cè)切出3～5 cm縱形切口，先將髂脛束切開，然后將股外側(cè)肌鈍性分離，取空心加壓螺釘3枚，第一枚螺釘置于股骨頸中下段接近股骨距的位置，第二枚螺釘置于股骨距中段偏后的位置，第三枚螺釘置于股骨頭偏前方，與第二枚螺釘處于相同的水平高度。釘尖與股骨頭頂端需保持0.5～1 cm的距離，以避免螺釘穿出股骨頭[4]。

3. 術(shù)后處理

手術(shù)完成后2組均不放置引流條或引流管。2組于術(shù)后2 d均接受抗生素抗感染治療，時間約14 d。經(jīng)皮加壓鋼板組患者術(shù)后3 d即在雙拐輔助下適度負重運動，術(shù)后60～90 d完全負重運動；空心加壓螺釘組患者術(shù)后60～90 d以雙拐部分負重適量運動，術(shù)后180 d完全負重運動。

三、觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間，術(shù)后90 d髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后90 d疼痛程度以及完全負重時間，以及退釘、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥指標(biāo)。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)后180 d患者骨折部位無壓痛，自行抬高患側(cè)下肢無不適感，適度扭轉(zhuǎn)患側(cè)下肢，骨折部位未見反?；顒樱蠿線檢查，患者骨折線模糊，骨小梁或骨痂通過骨折線[5]。依據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后90 d髖關(guān)節(jié)功能進行評價：滿分為100分，>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差[6]。按照Ficat分期標(biāo)準(zhǔn)對股骨頭壞死進行評價：X線檢查股骨頭密度改變，包括密度不均勻、硬化或囊性變化，甚至股骨頭塌陷為股骨頭壞死[7]。按照視覺模擬評分法(VAS)對術(shù)后90 d疼痛程度進行評價：滿分為10分，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為劇烈疼痛[8]。

表1

經(jīng)皮加壓鋼板組與空心加壓螺釘組一般資料比較

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、經(jīng)皮加壓鋼板組與空心加壓螺釘組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后隨訪時間比較

經(jīng)皮加壓鋼板組術(shù)中失血量少于空心加壓螺釘組、手術(shù)時間短于空心加壓螺釘組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。經(jīng)皮加壓鋼板組及空心加壓螺釘組范例見圖1。

項 目經(jīng)皮加壓鋼板組(43例)空心加壓螺釘組(43例)t值P值術(shù)中失血量(ml)87.65±4.64120.32±5.9728.33<0.001手術(shù)時間(min)72.27±4.0290.11±4.7818.73<0.001術(shù)后住院時間(d)7.67±1.588.32±1.651.870.066術(shù)后隨訪時間(月)24.12±1.0424.01±1.020.500.622

圖1　經(jīng)皮加壓鋼板組及空心加壓螺釘組術(shù)后股骨頸X線正位圖

A：經(jīng)皮加壓鋼板組范例；B：空心加壓螺釘組范例

二、經(jīng)皮加壓鋼板組與空心加壓螺釘組骨折愈合時間、術(shù)后90 d疼痛程度、完全負重時間比較

經(jīng)皮加壓鋼板組術(shù)后90 d疼痛程度評分低于空心加壓螺釘組、完全負重時間早于空心加壓螺釘組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

三、經(jīng)皮加壓鋼板組與空心加壓螺釘組術(shù)后90 d髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥比較

經(jīng)皮加壓鋼板組術(shù)后90 d髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于空心加壓螺釘組，經(jīng)皮加壓鋼板組并發(fā)癥總發(fā)生率低于空心加壓螺釘組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

表3

經(jīng)皮加壓鋼板組與空心加壓螺釘組骨折愈合時間、

表4

經(jīng)皮加壓鋼板組與空心加壓螺釘組術(shù)后90 d髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥比較　例(%)

討論

移位型股骨頸骨折患者對術(shù)后肢體功能的恢復(fù)要求較高，且患者術(shù)后活動量大，故常行內(nèi)固定治療，以最大可能保留股骨頭，為此臨床上多行3枚空心加壓螺釘與滑動髖螺釘治療[9]。有研究顯示，解剖復(fù)位與內(nèi)固定是避免移位型股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥的重要條件，而有效的內(nèi)固定可有效抵抗剪切應(yīng)力以及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，承受軸向加壓應(yīng)力，以促進骨折愈合[10]。與滑動髖螺釘相比較，空心加壓螺釘更能有效抵抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，但滑動髖螺釘?shù)挚棺畲筘摵傻哪芰h高于空心加壓螺釘，且應(yīng)用于移位型股骨頸骨折效果更好。為有效增加骨折端的抗旋轉(zhuǎn)能力，部分研究者將1枚螺釘加置在滑動髖螺釘上方，但是該結(jié)構(gòu)固定角度仍然不夠完整[11]。經(jīng)皮加壓鋼板建立在動力髖螺釘系統(tǒng)基礎(chǔ)之上，其生物學(xué)穩(wěn)定性遠高于動力髖螺釘系統(tǒng)，經(jīng)皮加壓鋼板雙軸頭頸螺釘式的設(shè)計方式能夠有效抵消固定角度上的不足[12]。有研究顯示，經(jīng)皮加壓鋼板所能抵抗的周期性軸向力與扭轉(zhuǎn)負荷應(yīng)力約為滑動髖螺釘?shù)?倍以上，其力學(xué)穩(wěn)定性顯著高于空心加壓螺釘[13]。

章年年等[14]以空心加壓螺釘治療急診移位型股骨頸骨折，其優(yōu)良率高達98.1%，骨折愈合率為96.2%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.3%。丁浩[15]以空心加壓螺釘治療股骨頸骨折，其骨折愈合優(yōu)良率85.7%，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.67%。王呈慶[16]將經(jīng)皮加壓鋼板應(yīng)用于股骨頸骨折治療，經(jīng)皮加壓鋼板組骨折愈合率、愈合時間與多枚空心加壓螺釘組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其術(shù)后3 d下床率、90 d完全負重率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于多枚空心加壓螺釘組。在本研究中，經(jīng)皮加壓鋼板組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后90 d疼痛程度、完全負重時間、術(shù)后90 d髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于空心加壓螺釘組，與上述學(xué)者的研究結(jié)果一致，提示經(jīng)皮加壓鋼板治療移位型股骨頸骨折較空心加壓螺釘具有一定的優(yōu)勢。在本研究中，空心加壓螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率高于經(jīng)皮加壓鋼板組，考慮其原因主要為空心加壓螺釘難以牢固把持骨折端[17]。本研究空心加壓螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率略高于某些學(xué)者的研究結(jié)果，考慮其原因可能為本研究樣本數(shù)較少，因此需要在今后的進一步研究中增加樣本數(shù)，以獲得更具說服力的數(shù)據(jù)[14-15]。

綜上所述，與空心加壓螺釘相比，經(jīng)皮加壓鋼板治療移位型股骨頸骨折負重更早，術(shù)后90 d疼痛程度更輕，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得應(yīng)用于臨床。

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(本文編輯：洪悅民)

Comparison of percutaneous compression plate and hollow compression screws in treatment of displaced femoral neck fractures

XiangDeng,HeJun.

DepartmentofJointSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the effect of percutaneous compression plate and hollow compression screws in operation of displaced femoral neck fracture. MethodsEighty six cases of patients with displaced femoral neck fracture were randomly divided into percutaneous compression plate group (n=43) and hollow compression screw group (n=43) according to the random number table method. The former group was treated by percutaneous compression plate in operation, the latter group was treated by hollow compression screw in operation, relative clinical indicators and complications of two groups were compared after surgery. ResultsBlood loss volume, surgical time, 90 d postoperative pain and full weight bearing time in percutaneous compression plate group were (87.65±4.64)ml, (72.27±4.02)min, (0.29±0.07) points and (2.06±0.18)months respectively, significantly lower than those of hollow compression screw group(120.32±5.97)ml, (90.11±4.78)min, (1.23±0.06)points，(6.78±0.43)months respectively, all P<0.05. Excellent/good/poor grade of 90 d postoperative hip function in percutaneous compression plate group was(11/24/8/0) cases respectively, significantly better than (0/7/25/11) cases of hollow compression screw group (P<0.05). The incidence rate of complications of percutaneous compression group (2.94%) was significantly lower than that of hollow compression screws group (51.16%), P<0.05. ConclusionsComparing with hollow compression screws, treatment of displaced femoral neck fractures with percutaneous compression plate has earlier weight bearing, lower 90 d postoperative pain, better recovery function of hip joint and lower incidence of complication.

【Key words】Percutaneous compression plate; Hollow compression screws;

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.013

(收稿日期：2016-01-09)

·臨床研究論著·