李琰　孫昌志　周麗楓　曾清香

兒童腺樣體肥大的術(shù)式探討

李琰孫昌志周麗楓曾清香

510623 廣州，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉頭頸外科

【摘要】目的比較間接鼻咽鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)、鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口低溫等離子消融術(shù)及鼻內(nèi)鏡經(jīng)口電動吸引切割術(shù)治療兒童腺樣體肥大的臨床療效。方法選擇行腺樣體切除術(shù)180例患兒，隨機分為A、B、C共3組，每組60例患兒。A組采用間接鼻咽鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)、B組采用鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口低溫等離子消融術(shù)、C組采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)口電動吸引切割術(shù)。比較3組術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間及并發(fā)癥等情況。結(jié)果A組術(shù)前準(zhǔn)備時間最短，與其他2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；A、B組手術(shù)時間均短于C組(P均<0.01)、術(shù)中出血量亦少于C組(P均<0.01)；3組術(shù)后疼痛比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口低溫等離子消融術(shù)及鼻內(nèi)鏡經(jīng)口電動吸引切割術(shù)比較，間接鼻咽鏡下低溫等離子消融術(shù)治療兒童腺樣體肥大，具有術(shù)前準(zhǔn)備簡單、手術(shù)時間短、出血量少、不增加術(shù)后疼痛等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】腺樣體肥大；兒童；內(nèi)鏡；低溫等離子

兒童腺樣體肥大常引起上氣道阻塞，導(dǎo)致OSAHS、分泌性中耳炎及慢性鼻竇炎遷延不愈[1-3]。如長時間未得到有效治療，可引起兒童“腺樣體面容”及生長發(fā)育延遲[4]。對采取保守治療無效的腺樣體肥大患兒，一般建議手術(shù)治療。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)采用單純經(jīng)口刮除術(shù)，非直視下操作不僅容易損傷咽鼓管、咽后壁肌肉而且極易造成腺體殘留[5]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)及低溫等離子技術(shù)的發(fā)展，在可見視野下操作，提高了手術(shù)成功率，但不同術(shù)式究竟有怎樣的優(yōu)缺點，目前國內(nèi)外報道不一。為此，本研究比較了3種術(shù)式的優(yōu)缺點，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2014年5月至2014年12月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉頭頸外科收治的180例腺樣體肥大患兒，主要表現(xiàn)為鼻塞、睡眠打鼾、憋氣伴張口呼吸，37例出現(xiàn)膿涕，5例腺樣體面容。排除合并慢性扁桃體炎和(或)分泌性中耳炎者。男99例、女81例，年齡2～10歲、中位年齡5歲；病程3個月～8年、中位病程2年。所有患兒術(shù)前均行電子鼻咽鏡檢查，確診為腺樣體肥大。手術(shù)均由同一位術(shù)者完成，入院后按患者就診號編碼，采用隨機數(shù)字表分為間接鼻咽鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)組(A組)、鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口低溫等離子消融術(shù)組(B組)、鼻內(nèi)鏡經(jīng)口電動吸引切割術(shù)組(C組)，每組各60例。3組患兒的性別構(gòu)成、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組患兒監(jiān)護人均已簽署知情同意書。

表13組腺樣體肥大患兒的一般資料比較

組 別例數(shù)性別構(gòu)成(例)男女年齡(歲)病程(年)A組6034264.9±2.12.5±0.8B組6033275.1±1.82.3±1.0C組6032285.0±2.22.4±1.1χ2/F值0.1350.1440.632P值0.9450.8560.533

二、手術(shù)方法

A組：術(shù)者戴頭燈，患兒取仰臥位、頭稍向后仰，氣管插管全身麻醉后消毒鋪巾，應(yīng)用Davis開口器，于雙側(cè)鼻腔插入小號導(dǎo)尿管后從口腔拉出，在鼻腔外用血管鉗固定，提拉軟腭。經(jīng)口放入間接鼻咽鏡，鏡中清楚顯示鼻咽部結(jié)構(gòu)。左手持鏡，右手持等離子刀置于鼻咽部，使用杰西低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)。切割功率設(shè)為8檔，凝血功率設(shè)為5檔，適當(dāng)折彎刀頭。等離子刀尖輕輕接觸組織邊緣，從咽后壁腺樣體隆起處開始，沿后鼻孔方向切除腺樣體，對突入后鼻孔的腺樣體組織予以消融，直至后鼻孔與咽后壁在一平面，注意直視下操作，避免損傷圓枕及下鼻甲。腺樣體完全切除后，檢查有無出血，術(shù)畢。

B組：患兒的體位、麻醉方式及術(shù)前準(zhǔn)備與A組相同，經(jīng)口插入70°鼻內(nèi)鏡和低溫等離子刀頭，顯示器顯示鼻咽部組織。消融方法與A組相同。

C組：采用美國美敦力施美德公司鼻科動力切割系統(tǒng)。正反向擺動轉(zhuǎn)速調(diào)至300 r/min。持切割器，經(jīng)口送入鼻咽，切割和同步吸引，直視下用切割器切除腺樣體，用腎上腺素棉球壓迫創(chuàng)面止血，檢查有無出血，術(shù)畢。

三、觀察指標(biāo)

分別記錄3組的術(shù)前準(zhǔn)備時間(全身麻醉插管后至開始切皮的時間)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛時間。術(shù)后1個月隨訪，觀察患兒腺樣體有無出血及其恢復(fù)情況。

四、 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、3組腺樣體肥大患兒的手術(shù)指標(biāo)比較

3組的術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。其中A組術(shù)前準(zhǔn)備時間最短，與其他2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，A、B組手術(shù)時間均短于C組、術(shù)中出血量亦比C組少(P均<0.01)。3組術(shù)后疼痛時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2

3組腺樣體肥大患兒的手術(shù)指標(biāo)比較±s)

注：與A組比較，aP<0.01；與B組比較，bP<0.01

二、3組腺樣體肥大患兒的術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況

所有患兒均于術(shù)后1個月在門診復(fù)查，3組患兒術(shù)后均無出血，睡眠無打鼾，電子鼻咽鏡示后鼻孔通暢，均未見腺樣體殘留。

討論

兒童腺樣體肥大多因反復(fù)炎癥刺激引起，常合并扁桃體肥大，是OSAHS最常見的病因?；純嚎沙霈F(xiàn)打鼾、張口呼吸、憋氣、咳嗽等癥狀，可引起分泌性中耳炎，也可伴有發(fā)育障礙、注意力不集中等全身癥狀[6]。手術(shù)切除是最有效的治療方法。腺樣體切除的術(shù)式較多，傳統(tǒng)的有刮除術(shù)，近年新興的手術(shù)儀器有動力系統(tǒng)和等離子系統(tǒng)。

傳統(tǒng)腺樣體手術(shù)采用經(jīng)口刮除。非直視下盲刮，由于刮匙的大小不匹配、刮勺不夠鋒利容易導(dǎo)致腺樣體殘留，損傷咽鼓管圓枕、咽口和周圍組織結(jié)構(gòu)，若損傷咽后、咽側(cè)壁可導(dǎo)致出血等并發(fā)癥，且該法無法處理突入后鼻孔的腺樣體組織，故目前我院已不采取此手術(shù)方式。

鼻內(nèi)鏡明視下切除腺樣體，避免了因刮除術(shù)可能導(dǎo)致的咽鼓管咽口、咽后壁或軟腭損傷所引起的并發(fā)癥，在減少術(shù)后殘留等方面具有明顯優(yōu)勢。Yanagisawa等[7]首先報道用動力切割系統(tǒng)輔助鼻內(nèi)鏡切除腺樣體療效良好。本研究中，C 組腺樣體肥大患兒采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)口切割吸引手術(shù)，該術(shù)式的優(yōu)點為：視野清楚、手術(shù)時間快，可在直視下迅速、完整切除腺樣體，對咽鼓管及鄰近組織損傷??；缺點為：切割器工作原理仍然是機械切除，因此其術(shù)中出血、組織損傷、術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)方面不及等離子消融，術(shù)中止血時間較長。

低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)為非熱能驅(qū)動的工作儀器，采用100 kHz普通射頻能量激發(fā)出導(dǎo)電介質(zhì)中的等離子體，作用于靶組織完成分解，所以組織經(jīng)受的熱能是由離子的撞擊產(chǎn)生，對組織損傷小，從而達到微創(chuàng)效果。等離子手術(shù)的術(shù)中基本無出血，大大縮短手術(shù)時間，術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)快。

本研究中，A組和B組的腺樣體肥大患兒均采用等離子消融術(shù)，結(jié)果顯示低溫等離子射頻消融與動力系統(tǒng)在術(shù)前準(zhǔn)備時間、術(shù)中出血量有明顯優(yōu)勢。因此，筆者認為低溫等離子射頻消融切除術(shù)具有較好的臨床應(yīng)用前景。祝小莉等[8]報道的低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下切除扁桃體和腺樣體能縮短手術(shù)時間、減少出血量，且不增加術(shù)后疼痛和傷口恢復(fù)時間，術(shù)后療效滿意。本研究采用間接鼻咽鏡和70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口觀察均可清晰顯示鼻咽部全貌，不僅徹底切除腺樣體，避免殘留及損傷周圍組織結(jié)構(gòu)。間接鼻咽鏡相比于70°鼻內(nèi)鏡，視野稍欠佳，但是在術(shù)者熟練操作下，仍可以清晰暴露后鼻孔、圓枕，保證手術(shù)效果。就價格成本而言，兩者差異巨大。間接鼻咽鏡價廉且使用更加便捷，為患者節(jié)省了手術(shù)費用，為國家節(jié)省了醫(yī)療資源。

綜上所述，間接鼻咽鏡下低溫等離子消融術(shù)具有操作準(zhǔn)確便捷、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、成本低的優(yōu)點，最大限度地降低手術(shù)對患兒的損傷，不增加術(shù)后疼痛，并且可以保證手術(shù)效果，可作為兒童腺樣體肥大治療的常規(guī)術(shù)式。

參考文獻

[1]王淑芬,王智楠,徐忠強.腺樣體肥大兒童分泌性中耳炎發(fā)生率及其影響因素分析.聽力學(xué)及言語疾病雜志,2012, 20(2):129-131.

[3]Yilmaz HB.Allergic rhinitis in children with adenoidal hypertrophy and otitis media with effusion.Am J Otolaryngol,2015,36(4):617-618.

[4]Kobayashi R, Miyazaki S, Karaki M, Hoshikawa H, Nakata S, Hara H, Kikuchi A, Kitamura T, Mori N.Obstructive sleep apnea in Asian primary school children.Sleep Breath,2014,18(3):483-489.

[5]申聰香,文忠,謝民強,龔劍,王軍旗,李冠雪,楊柯柯,張沈華,李彩鳳.鼻內(nèi)鏡口腔途徑選擇性切除兒童肥大腺樣體的手術(shù)技巧及療效分析.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2012, 20(6):430-433.

[6]Evcimik MF, Dogru M, Cirik AA, Nepesov MI.Adenoid hypertrophy in children with allergic disease and influential factors.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2015,79(5):694-697.

[7]Yanagisawa E, Weaver EM.Endoscopic adenoidectomy with the microdebrider.Ear Nose Throat J,1997,76(2):72, 74.

[8]祝小莉,楊華.低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)臨床效果分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(12):551-553.

Comparison of three surgical techniques in the treatment of pediatric adenoid hypertrophy

LiYan,SunChangzhi，ZhouLifeng,ZengQingxiang.

DepartmentofOtolaryngology,GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,Guangzhou510623,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy among indirect nasopharyngoscope-guided radiofrequency coblation, transoral endoscopy-guided radiofrequency coblation and transoral power-assisted endoscopic adenoidectomy in treating the pediatric adenoid hypertrophy. MethodsA total of 180 children diagnosed with adenoidal hypertrophy were enrolled and divided into groups A, B and C (n=60 for each group). In group A, patients underwent indirect nasopharyngoscope-guided radiofrequency coblation, transoral endoscopy-guided radiofrequency coblation in group B and transoral power-assisted endoscopic adenoidectomy in group C. Preoperative preparation time, operation time, intraoperative hemorrhage volume, postoperative pain duration and postoperative complications were statistically compared among three groups. ResultsPreoperative preparation time in group A was significantly shorter than that in groups B and C(both P<0.01). In groups A and B, the operation time was considerably shorter and intraoperative hemorrhage volume was significantly less than those in group C(all P<0.01). However, no statistical significance was noted in terms of postoperative pain duration among three groups(P>0.05). ConclusionsCompared with transoral endoscopy-guided radiofrequency coblation and transoral power-assisted endoscopic adenoidectomy, indirect nasopharyngoscope-guided radiofrequency coblation is preferentially recommended in treating pediatric adenoid hypertrophy due to simpler preoperative preparation, shorter operation time, less intraoperative bleeding and less postoperative pain.

【Key words】Adenoidal hypertrophy; Children; Endoscope; Radiofrequency plasma

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.012

通訊作者，孫昌志，E-mail:sunchzhent@126.com

Corresponding author, Sun Changzhi, E-mail:sunchzhent@126.com

(收稿日期：2016-03-06)(本文編輯：林燕薇)

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