陳勁飛　肖化選　鐘素雯　姚潤偉

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合 NIHSS 量表在高血壓腦出血患者的應(yīng)用

陳勁飛肖化選鐘素雯姚潤偉

516100 博羅，廣東省博羅縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科(陳勁飛，肖化選) ，外科ICU(鐘素雯，姚潤偉)

【摘要】目的探究持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)在高血壓腦出血患者的應(yīng)用效果。方法 選擇在我院住院的54例高血壓腦出血患者，行顱腦CT進行確診。隨機將患者分為A組、B組和C組共3組，其中A組不予顱內(nèi)壓監(jiān)測和NHISS量表評分；B組予以顱內(nèi)壓監(jiān)測；C組采用顱內(nèi)壓聯(lián)合NIHSS量表進行監(jiān)測。記錄各組GCS評分、甘露醇用量、減量時間及手術(shù)介入時間。結(jié)果C組的平均GCS評分最高，A組最低，且GCS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，甘露醇用量、減量時間及手術(shù)介入時間在C組均顯著低于A組和B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)和 NIHSS 量表對高血壓腦出血患者病情進行評估、診斷和治療有重要臨床指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)壓；NIHSS；高血壓腦出血

Hypertensive cerebral hemorrhage

研究顯示，腦出血占所有腦卒中患者的五分之一。腦出血中最常見的病因是高血壓病，為高血壓病常見并發(fā)癥之一，且急性期病死率約30%～40%。高血壓腦出血患者常因發(fā)病速度快、病情惡化快等導(dǎo)致其不能迅速得到有效的治療[1-3]。目前對于高血壓腦出血患者治療方案是根據(jù)意識昏迷狀態(tài)、瞳孔變化及影像學(xué)改變等指標(biāo)綜合指導(dǎo)確定，因此臨床醫(yī)生的主觀性較強，需要更好的客觀的明確可量化指標(biāo)。本研究將聯(lián)合顱內(nèi)壓和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對高血壓腦出血患者病情進行個性化評估并通過評估研究具體的個性化治療，包括患者術(shù)前、術(shù)后的病情判斷、手術(shù)術(shù)式的選擇以及術(shù)后指導(dǎo)治療的用藥用量。

對象與方法

一、 研究對象

選擇2014年7月至2015年4月在我院住院的66例高血壓腦出血患者，其中男35例、女31例，年齡31～78(中位年齡59.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓腦出血患者行顱腦CT及臨床觀察進行確診，血腫體積大于20 ml，入院時GCS評分為3～10分，同時患者均有5年以上的高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷引起的硬膜外或膜下血腫、腦血管畸形、動脈瘤或動靜脈畸形，腫瘤卒中及腦干或小腦出血，凝血機制障礙以及心臟系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者。66例患者隨機抽樣分為A組、B組和C組共3組，每組22例。

二、方法

1.基礎(chǔ)治療

所有患者均給予相同的基礎(chǔ)治療：觀察患者生命體征，給予以下相關(guān)措施，包括止血或預(yù)防感染藥物運用、鈣離子拮抗劑治療、糾正水、電解質(zhì)酸堿紊亂以及酸堿的平衡、足夠能量攝入和營養(yǎng)神經(jīng)治療、預(yù)防腎功能損害并發(fā)癥。

2.手術(shù)方法

主要包括小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除、血腫腔細孔穿刺外引流術(shù)和側(cè)腦室穿刺置管外引流手術(shù)。手術(shù)過程中，嚴格按照神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)及無菌操作規(guī)范進行，及時注意止血，動作輕柔。

3. 各組實施方案

A組患者主要采用基礎(chǔ)治療，同時密切注意患者出血量、血腫位置、瞳孔改變、動態(tài)顱腦CT監(jiān)測顱內(nèi)病情的變化、以及監(jiān)測患者水電解質(zhì)、腎功能的改變。根據(jù)GCS評分，大于9分的，給予每日2～3次125 ml甘露醇；GCS在6～9分患者，給予每日3～4次125 ml甘露醇和2～3次的20～40 mg呋塞米；GCS在3～5分，給予每日4次125 ml甘露醇和4次40 mg呋塞米，同時給予甘油果糖或鹽水等輔助脫水。血腫量大于30 ml的患者應(yīng)及時給予手術(shù)。一般治療過程中將患者收縮壓和平均動脈壓控制在180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和130 mm Hg以下。若血壓過低，可采用多巴胺等藥物提升血壓。B、C組患者給予基礎(chǔ)治療，經(jīng)手術(shù)置入顱內(nèi)壓監(jiān)測導(dǎo)管。術(shù)后監(jiān)測1周，其中C組患者在入院時予以 NIHSS 量表評分，術(shù)后每3 d進行1次評分。持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，根據(jù)顱內(nèi)監(jiān)測數(shù)值變化，判斷病情發(fā)展?fàn)顩r，適時調(diào)整治療方案(C 組同時要參考 NIHSS量表的評分)。顱內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)分為4級：正常(5～15 mm Hg)；輕度增高(16～20 mm Hg)；中度增高(21～40 mm Hg)；重度增高(大于40 mm Hg)。患者顱內(nèi)壓大于20 mm Hg時，給予每日3次125 ml甘露醇，若顱內(nèi)壓仍高于20 mm Hg，給予患者呋塞米 20～40 mg 靜脈推注。同時復(fù)查頭顱CT，根據(jù)CT提示血腫大小、中線移位程度和顱內(nèi)壓變化趨勢決定是否手術(shù)。

4.隨訪

出院6個月后，門診復(fù)診或電話隨訪。根據(jù)GCS同時結(jié)合實際生活意義，對所有患者進行GCS評價：5分為良好，能夠恢復(fù)正常生活；4分為一般，輕度殘疾但能獨立生活； 2～3分的患者歸納為很差(重殘、植物狀態(tài))；1分表示患者死亡。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、各組高血壓腦出血患者一般資料比較

3組高血壓腦出血患者的性別年齡，GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

二、各組高血壓腦出血患者監(jiān)測結(jié)果比較

所有患者中共有2例失訪，10例自愿退出，完成所有試驗的患者均符合本次研究。3組患者的GCS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，C組的平均GCS最高，A組最低；兩兩分析甘露醇用量、甘露醇減量時間及手術(shù)介入時間各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均< 0.01)。3組患者的并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表1

各組高血壓腦出血患者基本臨床資料比較

表2

各組高血壓腦出血患者患者監(jiān)測結(jié)果比較

注: 與C組比較，aP< 0.001，bP=0.001，tA組甘露醇用量=14.37，tB組甘露醇用量=5.65，tA組甘露醇減量時間=6.57，tB組甘露醇減量時間=3.73，tA組手術(shù)介入時間=7.20，tB組手術(shù)介入時間=3.42；-，F(xiàn)isher確切概率法

討論

高血壓腦出血患者在我國呈逐年上升的趨勢，主要由于我國社會老齡化加劇，老年人的比重逐年增高。該病的發(fā)病機制為高血壓損傷微小動脈，表現(xiàn)為腦部小血管纖維素變性，進而侵襲小血管壁肌。長期高血壓刺激下，血管易破裂出血，進而引起血腫、腦水腫，局部神經(jīng)細胞受損。顱內(nèi)血腫和水腫均可以嚴重損傷腦組織，且形成速度快，干擾大腦正常運轉(zhuǎn)[3]。高血壓腦出血的主要病理過程是顱內(nèi)壓升高，引起腦血流量減少[4-6]。通過患者意識、瞳孔及影像結(jié)果來判斷病情的傳統(tǒng)治療方式已無法滿足現(xiàn)今的診療理念，所以通過顱內(nèi)壓監(jiān)測觀察其變化趨勢，具有重要的臨床診療指導(dǎo)意義。若高血壓腦出血患者在治療剛開始即進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，動態(tài)觀察顱內(nèi)壓變化，可及時作出相應(yīng)的治療手段[7-9]。當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)大于40 mm Hg，提示患者病情非常嚴重，有生命危險[9]。一般來說，顱內(nèi)壓監(jiān)測分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方式。就目前來說，無創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)還不穩(wěn)定，因此臨床上大多采用有創(chuàng)方式進行顱內(nèi)壓。但有創(chuàng)也容易引起顱內(nèi)感染、出血，因此在操作過程中應(yīng)嚴格無菌操作，避免外界感染[10]。

NIHSS 量表目前亦用于高血壓腦出血患者治療效果的研究以及對預(yù)后的預(yù)測。NIHSS包含主要腦動脈病變出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查項目，該表簡單易用，護士能夠很快掌握，完全適用于高血壓腦出血患者治療效果的研究以及對預(yù)后的預(yù)測[11-13]。高血壓腦出血患者越來越多的采用手術(shù)治療，保守治療已逐漸作為輔助治療方案。但手術(shù)治療的報道結(jié)果不一，主要區(qū)別在手術(shù)方式、手術(shù)時機和脫水藥物的調(diào)整血壓的控制等[14]。

韓建立等[15]將接受手術(shù)治療的高血壓腦出血患者120 例按照手術(shù)時機不同分成時間不同的三個組，用NIHSS 量表進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血于發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)為最佳治療時機，對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響小。李彩霞[16]將120例發(fā)病24 h內(nèi)的急性高血壓腦出血患者，根據(jù)入院時收縮壓大于150 mm Hg，分為管理組60 例和對照組60 例，對患者進行血壓監(jiān)測和管理，通過NIHSS量表評價結(jié)果，發(fā)現(xiàn)管理組在嚴重低血壓、缺血性卒中、心血管事件、腦出血面積擴大等方面的發(fā)生率明顯低于對照組，說明NIHSS量表測信度很高。

本次研究對不予顱內(nèi)壓監(jiān)測和NIHSS量表評分(A組)、予以顱內(nèi)壓監(jiān)測(B組)以及顱內(nèi)壓聯(lián)合NIHSS量表(C組)進行分析，其中C組的平均GCS評分最高，A組最低，且GCS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，甘露醇用量、減量時間及手術(shù)介入時間在C組均顯著低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)當(dāng)作為高血壓腦出血患者早期的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。同時，結(jié)合NIHSS可以全面地認識患者的當(dāng)前病情狀態(tài)，有助于在最佳時間治療。

綜上所述，聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)和 NIHSS 量表對高血壓腦出血患者病情進行評估、診斷和治療有重要臨床指導(dǎo)作用。

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Clinical application of continuous monitoring of intracranial pressure combined with NIHSS in patients with hypertensive cerebral hemorrhage

ChenJinfei,XiaoHuaxuan,ZhongSuwen,YaoRunwei.

People’sHospitalofBoluoCounty,Boluo516100,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of continuous measurement of intracranial pressure combined with National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) in patients with hypertensive cerebral hemorrhage. MethodsFifty four patients diagnosed with hypertensive cerebral hemorrhage by head CT in our hospital were recruited. All patients were divided into groups A, B and C. The patients in group A neither received continuous measurement of intracranial pressure nor NIHSS. In group B, patients underwent continuous measurement of intracranial pressure and those in group C received both continuous measurement of intracranial pressure in combination with NIHSS. The score of Glasgow Coma Scale (GCS), the amount of mannitol, time of adjustment of mannitol dose and time of surgical intervention were recorded and statistically compared among three groups. ResultsThe mean GCS score was the highest in group C, and the lowest score was noted in group A. Statistical significance was found among three groups (P<0.05). Besides, the amount of mannitol, time of adjustment of mannitol dose and time of surgical intervention in group C were significantly less compared with those in groups A and B (all P<0.05). ConclusionsCombined application of continuous measurement of intracranial pressure and NIHSS offers clinical guidance for the evaluation, diagnosis and treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.

【Key words】Intracranial pressure; National Institute of Health Stroke Scale;

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.011

基金項目：2015年惠州市科技計劃項目(2015Y229)

(收稿日期：2016-01-06)(本文編輯：楊江瑜)

·臨床研究論著·