端木魯健　楊曉雪　古廣年　張修偉　謝永俠（山東省鄄城縣人民醫(yī)院，山東鄄城274600）

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瓜蔞薤白桂枝湯加減辨治急性心肌梗死合并左心衰的臨床觀察*

端木魯健楊曉雪古廣年張修偉謝永俠
（山東省鄄城縣人民醫(yī)院，山東鄄城274600）

【摘要】目的觀察瓜蔞薤白桂枝湯加減辨證治療急性心肌梗死合并左心衰的臨床療效。方法將患者160例按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各80例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)西藥治療方法，實(shí)驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上應(yīng)用瓜蔞薤白桂枝湯辨證治療。觀察兩組患者治療前后心功能生化指標(biāo)變化，療效變化以及心臟超聲指標(biāo)變化。結(jié)果兩組患者經(jīng)治療后腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均較治療前顯著下降、動(dòng)脈血氧合指數(shù)（PaO2/Fib）顯著升高，且實(shí)驗(yàn)組改善更為明顯（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組總有效率為86.25%，顯著高于對(duì)照組的52.50%（P＜0.05），且兩組均有1例死亡。兩組患者治療后心臟超聲均較之治療前有所改善，以實(shí)驗(yàn)組改善更為顯著（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用瓜蔞薤白桂枝湯加減辨證治療急性心肌梗死合并左心衰具有顯著的臨床療效，并可有效改善患者的心功能。

【關(guān)鍵詞】瓜蔞薤白桂枝湯辨證論治心肌梗死左心衰

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)休克、心律失常及心力衰竭，是威脅生命安全的危急重癥。根據(jù)指南推薦，AMI合并左心衰的患者發(fā)病12h內(nèi)為直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的Ⅰ類適應(yīng)癥［1］，但首診時(shí)患者多為半臥位或強(qiáng)迫坐位，PCI術(shù)無法進(jìn)行［2］；藥物控制病情后，PCI術(shù)中造影劑會(huì)加重心臟負(fù)荷進(jìn)而加重心衰，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此合理的治療方法是臨床研究的重點(diǎn)。筆者采用瓜蔞薤白桂枝湯加減辨證治療急性心肌梗死合并左心衰患者80例，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)心電圖確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；病情進(jìn)展迅速，需要主動(dòng)脈球囊反搏；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎及凝血障礙等器質(zhì)性疾病的患者；心源性休克、血容量不足或任何其他臨床緊急給予血管擴(kuò)張劑者［4］；急性心肌梗死后合并機(jī)械性并發(fā)癥者；需要機(jī)械通氣或已行溶栓治療的患者；智力或精神障礙，無法配合此次研究者。

1.2臨床資料選取2011年1月至2015年9月間入院診治的急性梗死合并左心衰的患者160例，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組80例和對(duì)照組80例。兩組患者的基礎(chǔ)資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者基礎(chǔ)資料比較（n/%）

1.3治療方法對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)西藥治療方法，實(shí)驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上應(yīng)用瓜蔞薤白桂枝湯辨證治療。常規(guī)西藥治療包括阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、低分子肝素、阿托伐他汀鈣、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、硝酸酯類、米力農(nóng)等，2周為1個(gè)療程。瓜蔞薤白桂枝湯基本方：瓜蔞皮20g，薤白15 g，桂枝15 g，丹參20g，桃仁12g，制附片20g（先煎），茯苓15 g，葶藶子20g，炙甘草10g，延胡索10g，生姜3片。高血壓加天麻10g，鉤藤15 g，夏枯草20g；心悸者加黃連10g，夜交藤20g，炙遠(yuǎn)志10g；肥胖者加山楂20g；合并肺部疾病者加炙冬花10g，炙紫菀10g。上述藥物加800mL水濃煎300mL，每日服3次，每次100mL加白酒5滴。2周為1個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后心功能生化指標(biāo)變化，療效變化以及心臟超聲指標(biāo)變化。心功能生化指標(biāo)：腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、動(dòng)脈血氧合指數(shù)（PaO2/Fib）。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥（冠心病心肌梗死）臨床研究指導(dǎo)原則》制定［5］。顯效：臨床癥狀消失，心功能提高Ⅰ級(jí)及以上，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）提高＞45%，左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）回至10mm以上。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，心功能提高Ⅰ級(jí)及以上，超聲心動(dòng)LVEF提高≥40%。無效：上述指標(biāo)無改善或加重。總有效=顯效+好轉(zhuǎn)。心臟超聲指標(biāo)：LVEF、超聲心動(dòng)心搏出量（CO）、LVEDd與收縮末內(nèi)徑（LVEDs）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)處理分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，計(jì)量數(shù)據(jù)兩組比較采用t檢測，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者心功能生化指標(biāo)比較見表2。兩組患者經(jīng)治療后BNP、cTnI、CK-MB均較治療前顯著下降、PaO2/Fib顯著升高，且實(shí)驗(yàn)組改善更為明顯（P＜0.05）。2.2兩組患者臨床療效比較見表3。結(jié)果示實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組均有1例死亡。2.3心臟超聲指標(biāo)見表4。兩組患者治療后心臟超聲均較之治療前有所改善，以實(shí)驗(yàn)組改善更為顯著（P＜0.05）。

表2　兩組患者治療前后心功能生化指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者治療前后心功能生化指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　時(shí)間BNP（pg/mL）cTnI（ng/L）CK-MB（U/L）PaO2/Fib（mmHg）實(shí)驗(yàn)組　治療前（n=80）治療后對(duì)照組　治療前962.40±125.309.78±1.1066.80±13.80105.50±20.90231.60±21.50*△2.44±0.30*△18.20±8.60*△344.80±30.70*△954.60±121.709.73±1.1667.70±14.40103.70±20.60（n=80）治療后401.20±64.50*5.29±1.33*30.50±9.00*201.50±31.30*

表3　兩組患者療效比較（n）

表4　兩組患者心臟超聲指標(biāo)比較（±s）

表4　兩組患者心臟超聲指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　時(shí)間LVEF（%）CO［L/（min·m2）］LVEDd（mm）LVEDs（mm）實(shí)驗(yàn)組治療前（n=80）治療后對(duì)照組治療前34.30±1.80　3.70±1.20　59.20±6.30　46.30±7.7049.40±2.50*△5.40±1.30*△53.20±5.00*△39.50±9.00*△33.70±1.70　3.80±1.20　58.90±6.40　45.60±7.80（n=80）治療后45.00±2.60*　4.90±1.00*　56.10±5.80　41.20±8.20

3　討　論

AMI是歐美等發(fā)達(dá)國家常見病，美國每年約有150萬人死于該病，我國該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)病例至少50萬［6］。臨床診治中，以急性左心衰起病的急性心肌梗死患者較為常見，如錯(cuò)失早期血運(yùn)重建，則會(huì)加重心衰或?qū)е滦募」Ｋ婪秶诱梗罱K引起死亡。

急性心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”范疇，急性心肌梗死合并左心衰竭，為泵衰竭，屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“脫證”等范疇，臨床表現(xiàn)為“心悸喘促、張口抬肩、肢冷汗出、鼻翼煽動(dòng)、面色青紫或蒼白”［7］，重者“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛陽虛為本，瘀血飲邪為標(biāo)，主要病理改變?yōu)椤瓣枤鈽O虛所致”。其病因病機(jī)多為陽氣虛衰，氣不化水，水邪凌心射肺［8］導(dǎo)致的呼吸困難、氣促。故治法以溫陽散寒、活血通脈、益氣止痛為主。

瓜蔞薤白桂枝湯基本方中薤白辛溫通陽、豁痰下氣；桂枝寬胸散結(jié)、辛溫助陽，且桂枝引藥上行，加強(qiáng)溫陽祛瘀作用，佐以瓜蔞皮疏肝郁、滌痰結(jié)、利氣寬胸，三藥通陽散結(jié)；桃仁、丹參行氣止痛、活血化瘀，通利血脈而消痞；延胡索止全身各處痛，并可加強(qiáng)瓜蔞的行氣化痰作用；生姜散寒發(fā)汗、和胃止嘔、化痰止咳；附子回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒除濕；葶藶子瀉肺行水、定喘除痰，茯苓滲水利濕、寧心安神、健脾和胃；炙甘草養(yǎng)心益氣，并避免溫通之品耗傷心陰，調(diào)和諸藥。全方共奏溫散寒結(jié)、行氣化痰、活血祛瘀的功效，解除胸痹?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參具有顯著增加冠狀動(dòng)脈血流、改善心肌收縮的作用；薤白則可顯著改善ST段缺血狀態(tài)［9］；附子中烏藥堿則可興奮β受體，增加心肌細(xì)胞環(huán)磷酰胺含量，增加心肌收縮力，并通過興奮α受體降低心臟負(fù)荷。

在本次研究中，應(yīng)用瓜蔞薤白桂枝湯加減辨證治療的實(shí)驗(yàn)組在臨床療效、心功能評(píng)價(jià)中均優(yōu)于對(duì)照組。在心臟超聲指標(biāo)的觀察中，實(shí)驗(yàn)組NO水平顯著高于對(duì)照組，提示瓜蔞薤白桂枝湯具有保護(hù)內(nèi)皮并改善其功能紊亂的效果，從而保護(hù)衰竭的心肌細(xì)胞。瓜蔞薤白桂枝湯對(duì)AMI合并左心衰患者的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)解作用與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶類似［10］，改善心衰患者的心室重構(gòu)。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組治療后LVEF顯著升高，且LVEDd有LVEDs顯著降低，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果符合。

綜上所述，應(yīng)用瓜蔞薤白桂枝湯加減辨證治療急性心肌梗死合并左心衰具有顯著的臨床療效，并可有效改善患者的心功能。

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中圖分類號(hào)：R542.2+2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1004-745X（2016）03-0487-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.036

*基金項(xiàng)目：山東省科技廳科研基金（2014SK093）

收稿日期（2015-11-19）

Clinical Study of Gualou Xiebai Guizhi Decoction Dialectical Treatment on Acute Myocardial Infarction with Left Heart Failure

DUANMU Lujian，YANG Xiaoxue，GU Guangnian，et al.
The People′s Hospital of Juancheng County，Shandong，Juancheng 274600，China.

【Abstract】Objective：To observe Gualou Xiebai Guizhi Decoction dialectical treatment on acute myocardial infarction with left heart failure to provide a reference for clinical treatment.Methods：160patients of acute infarction with left heart failure admitted to hospital diagnosis and treatment were randomly divided into the experimental group（n = 80）and the control group（n = 80）.The control group were treated with conventional Western medicine treatment，while the experimental group received Gualou Xiebai Guizhi Decoction dialectical therapy on its basis.Before and after treatment，changes of biochemical indices of cardiac function，effect change，and changes of echocardiographic indicators were observed.Results：Compared with before treatment，BNP，cTnI and CK-MB of both groups decreased significantly；PaO2/Fib increased significantly，and the experimental group was improved more significantly after treatment（P＜0.05）.In the experimental group，47 cases were markedly effective，and the total effective rate was 86.25%；the control group was 26cases，and the total effective rate was 52.50%.The difference between the two groups was significant（P＜0.05）.And one case of death in both groups.After treatment，the heart ultrasound of both groups was improved，and the improvement of the experimental group was more significant（P＜0.05）.Conclusion：The dialectical treatment of Gualou Xiebai Guizhi Decoction on acute myocardial infarction with left heart failure has significant clinical efficacy，and can improve cardiac function of patients.

【Key words】Gualou Xiebai Guizhi Decoction；Treatment based on syndrome differentiation；Myocardial infarction；Left heart failure