曾新桃，羅 華，張 偉，陳 熙，郭道寧，楊 培綿陽(yáng)市中心醫(yī)院肝膽外科，四川 綿陽(yáng) 621000

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小肝癌合并脾功能亢進(jìn)的微創(chuàng)治療的方法探討

曾新桃，羅 華，張 偉，陳 熙，郭道寧，楊 培
綿陽(yáng)市中心醫(yī)院肝膽外科，四川 綿陽(yáng) 621000

［摘要］背景與目的：肝癌切除、脾切除是目前治療肝癌合并脾功能亢進(jìn)的主要手段，但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大。本研究探討肝癌射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）聯(lián)合腹腔鏡脾切除（laparoscopic splenectomy，LS）治療小肝癌合并脾功能亢進(jìn)的安全性及可行性。方法：27例肝癌（直徑＜3 cm）合并脾功能亢進(jìn)患者，在全麻下行RFA及LS，分析其臨床資料。結(jié)果：中轉(zhuǎn)開(kāi)腹脾切除1例，中轉(zhuǎn)為手助腹腔鏡脾切除2例，RFA治療肝臟腫瘤31個(gè)。術(shù)中出血量110~900 mL，中位出血量320 mL，手術(shù)時(shí)間72~127 min，中位手術(shù)時(shí)間107 min；腹壁皮下廣泛氣腫1例，術(shù)后2 d吸收；術(shù)后胰漏1例，經(jīng)保守治療治愈；術(shù)后腹腔大出血1例，再次開(kāi)腹手術(shù)止血，恢復(fù)良好；腹水9例，經(jīng)補(bǔ)充白蛋白和利尿等治療，腹水消退；無(wú)死亡病例。結(jié)論：經(jīng)選擇的病例，RFA聯(lián)合LS治療小肝癌合并脾功能亢進(jìn)微創(chuàng)、安全、可行。

［關(guān)鍵詞］小肝癌；超聲造影；腹腔鏡脾切除；射頻消融術(shù)

乙型病毒性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝癌通常被認(rèn)為是肝癌發(fā)生的三部曲，約80%的原發(fā)性肝癌患者合并肝硬化，其中合并脾功能亢進(jìn)者約占30%。由于加強(qiáng)對(duì)乙肝、丙肝患者的

Correspondence to: YANG Pei E-mail: yppppy@126.com

1 資料和方法

1.1 一般資料

2003年1月—2014年1月，綿陽(yáng)市中心醫(yī)院肝膽外科小肝癌（單個(gè)病灶直徑＜3 cm或2個(gè)病灶直徑之和＜3 cm）合并脾功能亢進(jìn)患者27例。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血液常規(guī)、骨髓穿刺、胃鏡、彩超、增強(qiáng)CT或MRI、ICG R15測(cè)定和腫瘤標(biāo)志物等檢查明確診斷。因穿刺活檢可能引起針道轉(zhuǎn)移，所以術(shù)前一般不進(jìn)行腫瘤穿刺活檢（如病變性質(zhì)難以明確，術(shù)中行穿刺活檢），27例患者均合并不同程度肝硬化，合并慢性結(jié)石性膽囊炎2例，膽囊息肉（息肉直徑1 cm）1例。所有患者無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)上消化道出血病史或有上消化道出血已行內(nèi)鏡下套扎治療，脾功能亢進(jìn)明顯（WBC＜3×109/L，PLT＜50×109/L）。27例患者一般情況見(jiàn)表1、2。

如患者術(shù)前凝血功能明顯異常，予以積極處理。處理方法包括：① 維生素K130～40 mg/d，靜脈滴注；② 每天輸注同型新鮮冰凍血漿200 mL（當(dāng)血紅蛋白＜80 g/L時(shí)輸注懸浮紅細(xì)胞）；③ 予以異甘草酸鎂、甘利欣等保肝治療；④ 輸注纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物；⑤ 冷沉淀輸注等。

肝功能明顯異常（Child-Pugh C），經(jīng)積極抗病毒補(bǔ)充蛋白和保肝等治療后，肝功能恢復(fù)為Child-Pugh B或A級(jí)，腹水基本消退后方能手術(shù)。

表1　患者一般情況Tab.1 General conditions of patients

表2　肝臟腫瘤分布情況Tab.2 Distribution of liver cancer

1.2 方法

1.2.1 肝癌RFA

超聲檢查，尋及腫瘤病灶，向瘤體插入射頻針，RFA治療，初始能量從20 W開(kāi)始，逐漸加大功率，當(dāng)腫瘤組織固化到一定程度后，阻抗上升，同時(shí)能量下降并自動(dòng)停止，完成1次治療。根據(jù)腫瘤大小決定治療次數(shù)。射頻治療結(jié)束，行超聲造影，病灶內(nèi)部回聲不均勻，并可見(jiàn)低回聲區(qū)，無(wú)強(qiáng)化。

1.2.2 腹腔鏡脾切除術(shù)

全麻后，取分腿、頭高、足低15°仰臥位，根據(jù)需要左右傾斜。術(shù)者位于患者兩腿之間，扶鏡助手位于患者右側(cè)，第1助手位于患者左側(cè)。采用4孔法，于患者臍下緣穿刺建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg，置入腹腔鏡，觀察患者腹腔有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，注意肝臟大小、質(zhì)地、表面結(jié)節(jié)、脾臟大小、有無(wú)副脾和脾與周?chē)尺B等情況。根據(jù)脾臟大小確定操作孔位置，但一般左鎖骨中線(xiàn)與臍水平線(xiàn)交點(diǎn)為主操作孔（12 mm Trocar），左腋前線(xiàn)與臍水平線(xiàn)交點(diǎn)、劍突與臍中點(diǎn)作為輔助操作孔（5 mm Trocar）。沿胃大彎以超聲刀切開(kāi)脾胃韌帶至脾上極，注意胃短靜脈處理，必要時(shí)用可吸收夾夾閉，勿損傷胃及脾臟。于胰腺上緣尋及脾動(dòng)脈，用超聲刀切開(kāi)腹膜和脾動(dòng)脈鞘膜，游離脾動(dòng)脈后用可吸收夾雙重夾閉并切斷。此時(shí)可輸血小板。待脾臟血液經(jīng)脾靜脈充分回流后，尋及脾靜脈，以2-0慕絲線(xiàn)雙重結(jié)扎脾靜脈近端，遠(yuǎn)端結(jié)扎1次，予以切斷。調(diào)整患者的體位為頭高足低、右傾位，托起脾臟，超聲刀分離切斷脾周韌帶，緊貼脾門(mén)，銳頓結(jié)合分離，注意保護(hù)胰腺尾部，切除脾臟，將脾臟裝入塑料袋，夾碎后取出，脾窩留置引流管。

合并膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者，膽囊切除一般最后進(jìn)行，多采用順逆結(jié)合的方法。

2 結(jié) 果

2.手術(shù)情況

腹腔鏡膽囊切除3例，均未施行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，術(shù)中及術(shù)后情況見(jiàn)表3。

2.2 術(shù)后情況

所有患者均未出現(xiàn)胃腸道損傷、膈肌損傷、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前及術(shù)后肝功能見(jiàn)表4。1例女性患者出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，術(shù)后予以吸氧，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庾兓?，患者術(shù)后2 d氣腫完全吸收。術(shù)后胰漏1例，考慮胰尾損傷，經(jīng)禁食、抑酸、抑酶和支持等治療，術(shù)后11 d，引流量為0 mL，復(fù)查彩超未見(jiàn)積液，拔出脾窩引流管治愈。術(shù)后腹腔大出血1例，再次開(kāi)腹手術(shù)止血，發(fā)現(xiàn)胰尾附近一小動(dòng)脈活動(dòng)性出血，腹膜后亦有滲血，以3-0 Prolene線(xiàn)縫合后腹膜及出血點(diǎn)，術(shù)后出血停止，予以補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及懸浮紅細(xì)胞，恢復(fù)良好出院。腹水9例，經(jīng)積極補(bǔ)充白蛋白、利尿和保肝等治療，腹水消退。無(wú)死亡病例。彩超發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈血栓3例，予以皮下注射低分子肝素鈉和口服腸溶阿司匹林治療，監(jiān)測(cè)血栓無(wú)增大。左側(cè)胸腔積液(＞500 mL）5例，予以穿刺引流治愈。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查甲胎蛋白較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HBV-DNA及HCVRNA＞5.00E+2的患者常規(guī)予以抗病毒治療。

表3　術(shù)中及術(shù)后情況Tab.3 Itraoperative and postoprative conditions

2.3 隨訪(fǎng)

術(shù)后中位隨訪(fǎng)時(shí)間為37個(gè)月（6～112個(gè)月）。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超并行超聲造影，觀察病灶情況，每3個(gè)月復(fù)查CT，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)甲胎蛋白、肝功能、HBV-DNA及HCV-RNA變化，指導(dǎo)患者抗病毒治療，提高抗病毒治療依從性。失訪(fǎng)2例。隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移7例，肺部轉(zhuǎn)移1例，因上消化道出血死亡2例，肝功能衰竭死亡4例，死于心肌梗死1例。對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌，一般采取手術(shù)切除、經(jīng)皮RFA和TACE等方法處理。

表4　術(shù)前及術(shù)后肝功能變化Tab.4 Change of liver function in preoperation and postoperation

3 討 論

術(shù)前充分準(zhǔn)備，科學(xué)的圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的前提。Child-Pugh C級(jí)屬于手術(shù)禁忌證，經(jīng)積極治療后，部分患者重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。術(shù)前影像學(xué)檢查有利于評(píng)估腫瘤位置、大小、數(shù)目、比鄰、脾臟長(zhǎng)大方向、脾門(mén)血管情況及胰尾與脾門(mén)關(guān)系等，對(duì)于手術(shù)方式的選擇極為重要。術(shù)前我們一般不對(duì)病灶進(jìn)行穿刺活檢，因?yàn)榇┐袒顧z可能會(huì)導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移。對(duì)于性質(zhì)不明確的肝臟病變，根據(jù)患者的具體情況，采取積極手術(shù)治療的態(tài)度。

脾臟是人體重要的免疫器官，有抑制腫瘤和清除病原菌等作用。對(duì)于肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者一期切除脾臟是否可行，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切除脾臟可能減輕和延緩肝硬化的程度和進(jìn)程［3］；脾切除術(shù)后門(mén)靜脈血流減少20%～30%，門(mén)靜脈壓力降低，減少了消化道大出血的概率［4］；而且脾臟對(duì)腫瘤的免疫調(diào)節(jié)存在雙向性，脾切除術(shù)后，可能增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤的能力，實(shí)踐證明，切除脾臟后并未增加腫瘤復(fù)發(fā)率及感染率，并可能延長(zhǎng)患者的累及生存率及無(wú)瘤生存率［5］。

自1991年首例腹腔鏡脾切除術(shù)成功實(shí)施以來(lái)，因其具有出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，常用于治療脾臟良惡性疾病及脾功能亢進(jìn)［6-7］。LS術(shù)中及術(shù)后出血仍是術(shù)者較為關(guān)心的問(wèn)題之一，血小板減少及凝血功能差可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后大出血；然而Wu等［8］認(rèn)為，即使血小板＜20×109/L，脾切除也可安全實(shí)施。當(dāng)然，如果血小板明顯減少，在脾動(dòng)脈結(jié)扎后輸注血小板，也是一種有效減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的方法。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）評(píng)分及脾臟大小是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］，如術(shù)中出血難以控制和術(shù)野暴露困難，實(shí)時(shí)采用手助腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)有利于手術(shù)操作，減少術(shù)后并發(fā)癥。

對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌，行肝移植手術(shù)是目前最有效的治療措施，肝移植不僅能全部切除肝臟腫瘤及潛在的子灶，還能去除硬化的肝臟，從而預(yù)防肝癌的復(fù)發(fā)。新型免疫抑制劑的問(wèn)世，使得肝癌肝移植患者長(zhǎng)期生存率明顯改善，5年生存率超過(guò)70%［10］，但供體肝短缺及費(fèi)用高昂等因素一直制約著肝移植的發(fā)展。肝癌多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，常合并脾功能亢進(jìn)、凝血功能異常、腹壁靜脈曲張及臍靜脈開(kāi)放等情況，制約肝癌手術(shù)的實(shí)施。脾臟與肝臟位于上腹部左右兩側(cè)，采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療肝癌合并脾功能亢進(jìn)多需采用上腹部“屋頂樣”切口，創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)切斷了肝圓韌帶內(nèi)的臍靜脈，術(shù)后門(mén)脈壓力增大，增加了術(shù)后消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。部分肝癌位置深在，采用手術(shù)切除的方式可能導(dǎo)致更多有功能的肝臟組織喪失及大量失血，術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率增加，而且輸血可能促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，采用射頻消融術(shù)治療小肝癌被證明安全有效［2,11］，尤其適用于位置深在的病變。我們?cè)赗FA術(shù)中常規(guī)行超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS），防止腫瘤RFA治療不完全。實(shí)踐證明，CEUS能改善RFA治療惡性腫瘤的效果［12］。如果病變臨近膽囊和胃腸道，可在腹腔鏡下切除膽囊，紗布將胃腸隔開(kāi)，以利于RFA治療的實(shí)施，如腫瘤位于肝臟邊緣，我們通常采用腹腔鏡下手術(shù)切除的方式進(jìn)行治療。

綜上所述，選取合適病例，開(kāi)展RFA聯(lián)合LS治療小肝癌合并脾功能亢進(jìn)具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)。但本研究為回顧性研究，繼續(xù)施行更多的前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究是必要的。

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Radiofrequency ablation and laparoscopic splenectomy for the treatment of small hepatocellular carcinoma with hypersplenism

ZENG Xintao， LUO Hua， ZHANG Wei， CHEN Xi， GUO Daoning，YANG Pei （Department of Hepatobiliary Surgery， Mianyang Central Hospital， Mianyang 621000， Sichuan Province， China）

［Key words］Small hepatocellular carcinoma； Contrast-enhanced ultrasound； Laparoscopic splenectomy；Radiofrequency ablation隨訪(fǎng)，以及新的腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查的出現(xiàn)，小肝癌的診斷率越來(lái)越高。在對(duì)日本肝癌患者的17次全國(guó)大普查中，小肝癌的診斷率為57.4%［1］。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是近年來(lái)治療小肝癌的有效措施。有研究顯示，對(duì)于直徑＜3 cm的肝癌，手術(shù)切除與RFA在復(fù)發(fā)率及長(zhǎng)期生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RFA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、住院時(shí)間更短［2］。肝癌合并脾功能亢進(jìn)的治療以肝癌為中心，但是，脾功能亢進(jìn)又制約肝癌手術(shù)的進(jìn)行，影響肝癌患者的預(yù)后。腹腔鏡脾切除（laparoscopic splenectomy，LS）聯(lián)合RFA治療小肝癌合并脾功能亢進(jìn)鮮有報(bào)道，本文重點(diǎn)討論其可行性及安全性。

［Abstract］Background and purpose: Liver cancer resection and splenectomy are the main methods to treat hepatocellular carcinoma and hypersplenism.The aim of this study was to discuss the safety and feasibility of simultaneous radiofrequency ablation （RFA） and laparoscopic splenectomy （LS） for the treatment of small hepatocellular carcinoma with hypersplenism.Methods: Twenty-seven patients with small hepatocellular carcinoma and cirrhotic hypersplenism underwent RFA and LS.The clinical data were also analyzed.Results: The surgery was converted to an open surgery in 1 patient， while laparoscopic splenectomy in a hand-assisted manner was performed in 2 patients.There were 31 liver tumors treated with RFA.Blood loss were 110-900 mL （mean=320 mL）.Operation time were 72-127 min （mean=107 min）.Subcutaneous emphysema occurred in 1 patient， and pancreatic leakage in another patient.Nine patients developed ascites.one patient suffered from massive haemorrhage， and emergency operation was adopted to stop bleeding.This patient recovered well after operation.No death was found during the hospitalization.Conclusion: Combining RFA with LS for the treatment of liver cancer and hypersplenism is minimally invasive， safe，and feasible.

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.02.010

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-3639(2016)02-0177-05

通信作者：楊培 E-mail：yppppy@126.com

收稿日期：（2014-09-22 修回日期：2015-06-18）