胡 曉，馬善治，郭劍華，張 軍（.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 4000；.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 000）

?

神經(jīng)根型頸椎病臨床路徑變異管理研究

胡 曉1，馬善治1，郭劍華1，張 軍2
（1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102）

［摘 要］目的：通過對神經(jīng)根型頸椎病臨床路徑變異管理的分析研究，找到有效的改進臨床路徑管理的措施。方法：收集神經(jīng)根型頸椎病患者在對臨床路徑管理變異性方面的數(shù)據(jù)，對入徑患者進行統(tǒng)計學分析比較。結(jié)果：變異中可控變異9．02%，不可控變異90．98%，其中99．18%為負性變異。結(jié)論：神經(jīng)根型頸椎病臨床路徑管理仍有很大可改進空間。

［關(guān)鍵詞］神經(jīng)根型頸椎?。慌R床路徑；變異管理

神經(jīng)根型頸椎病屬中醫(yī)“眩暈”、“項痹病”等范疇［1］。主要病因與體虛、年老、勞累、情緒、飲食、氣滯、瘀血、痰濁、寒侵等因素有關(guān)［2］。然而，臨床上普遍存在著盲目擴大檢查項目以及治療措施不規(guī)范現(xiàn)象，從而加重了患者的經(jīng)濟負擔，忽視了患者自身在疾病康復中的主觀能動作用。而臨床路徑有規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用［3-4］。2011年國家中醫(yī)藥管理局將項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┘{入了中醫(yī)臨床路徑管理試點［5-6］，我院參與了由望京醫(yī)院主持國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于“中醫(yī)骨傷科特色診療科技體系研究——基于三種骨傷科常見病治療與康復一體化臨床路徑的優(yōu)化研究”的課題，對項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎病）臨床路徑做了一系列臨床研究?，F(xiàn)將臨床路徑的完成及變異情況總結(jié)如下。

1 臨床資料

研究對象均為2011年6月至2014年6月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者，共收治362例，均納入臨床路徑管理，最終完成路徑240例，變異及其他122例。

診斷及辨證標準：參照2009年中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會正式發(fā)布的我國首部《頸椎病診治與康復指南》［7］進行疾病診斷。①具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；②椎間孔擠壓試驗或/和臂叢牽拉試驗陽性；③影像學所見與臨床表現(xiàn)基本相符合。同時將病期分為急性期、緩解期和康復期，證候分型分為風寒濕型、氣滯血瘀型、痰濕阻絡型、肝腎不足型、氣血虧虛型等五種證型［8］。

2 治療方法

參考國家中醫(yī)藥管理局將項痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┑呐R床診療方案，通過廣泛查閱文獻資料、咨詢專家意見以及結(jié)合我院治療項痹病的臨床經(jīng)驗制定了本次中醫(yī)綜合治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床診療方案、臨床路徑表和變異表。

當患者確定進入臨床路徑后，各相關(guān)部門開始啟動臨床路徑有關(guān)程序，醫(yī)生向患者及家屬解釋病情和負責全面治療?？祻歪t(yī)師根據(jù)計劃進行物理和手法治療；藥劑師解釋藥物用法、劑量和副作用。護士進行康復護理、入院宣教、出院后康復指導，主管護師是這一系列措施的協(xié)調(diào)者和管理者。醫(yī)生和護士按臨床路徑表的要求以時間為順序?qū)嵤┲委熀妥o理計劃，完成后由護士在相應欄目中打“√”號并注明時間和簽名。只有當病情變化、變更方案和患者有特殊交代時才分析原因并記錄。表格按患者的治療依時間循序設計，醫(yī)護人員按照臨床路徑去做，每天醫(yī)生、護士知道自己該做什么，什么時候去做，從中可真實反映出記錄的真實性和連續(xù)性。如果能按既定要求完成每天目標，只需核對并記錄。不能完成時說明出現(xiàn)變異，應明確是什么地方偏離了標準，查找主要原因，明確醫(yī)療問題所在并進行評估，將相關(guān)處置辦法記錄在案［9］。

3 觀察指標

評分標準：①疼痛評分。②臨床癥狀：頸、肩及上肢疼痛、麻木程度。③?？企w征：頸肩壓痛、頸椎活動功能、椎間孔擠壓試驗、感覺障礙、肌力、腱反射。

評價方法：①簡化McGee疼痛標尺法；②頸椎病療效評分表（總分46分） 。

療效指數(shù)及治療效果評價：療效指數(shù)＝［（治療前積分－治療后積分）/治療前積分］×100%。痊愈為癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療后癥狀積分0～1分，療效指數(shù)大于90%。顯效為癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正常活動和工作，療效指數(shù)71%～90%。有效為癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正常活動和工作能力改善，療效指數(shù)31%～70%。無效為癥狀體征與治療前無明顯改善， 療效指數(shù)小于等于30%。

識別和記錄變異：變異是指在按照臨床路徑的標準計劃實施患者照顧活動中，事先沒有想到的新情況。變異分為正變異和負變異。正變異表明患者在預計的最后期限之前到達了目標，負變異表明患者未達到預期結(jié)果或治療未完成。任何變異都是有價值的，有利于工作質(zhì)量的改進［10-11］。因此，要提高對變異的認識、記錄和分析，發(fā)揮它在臨床路徑中的關(guān)鍵作用。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，對計數(shù)資料采用χ2檢驗。

4 治療結(jié)果

變異122例，完成路徑240例。完成路徑病例中，痊愈72例，顯效112例，有效55例，無效1例，總有效率99.5%，痊愈率30%。

表1 各療程間療效比較 例（%）

變異情況見表2、表3、表4。

5 變異情況

表2 變異原因分析表

表3 變異可控性分析表

表4 變異的正負性分析表

結(jié)果顯示，在變異的122例中，只有1例為正性變異，因為痊愈治療提前結(jié)束，僅占變異總數(shù)的0.82%，其余均為負性變異。其中醫(yī)務人員因素和系統(tǒng)因素發(fā)生率較低，均為可控因素?；颊咭蛩匕l(fā)生率較高，占全部變異的90.16%，其中患者要求推遲出院占變異因素的71.81%。

對于本實驗變異的原因，可能有以下幾方面。①患者本身因素。這是影響臨床路徑實施的重要方面，部分患者抱有很強的依賴性，以為住院時間越長，醫(yī)生關(guān)心會越多，治療效果就越好，所以出現(xiàn)了拖延出院時間，甚至為了繼續(xù)住院故意夸大病情，這影響了臨床路徑的實施，以及對愈后的準確評判；②患者依從性差或者其他因素。一方面，患者依從性差，要求退出臨床路徑，雖然這屬于患者因素，但其實也是醫(yī)務人員因素，因為醫(yī)務人員對患者的解釋溝通不夠，患者不能正確理解臨床路徑，才導致是要求退出臨床路徑，也屬可控因素。另一方面，患者因為疾病發(fā)生變化而導致臨床路徑的變異，這部分所占比例比較小，但也不容忽視；③醫(yī)務人員及系統(tǒng)因素。這部分變異發(fā)生比例并不高，屬于可控因素，基本來說是可以避免的。

6 結(jié) 論

對于臨床路徑的實施在現(xiàn)有條件下還有許多可提升的空間。首先，對于患者變異因素的改變，醫(yī)務工作者要自己認可臨床路徑，并跟患者積極溝通，讓其清楚了解臨床路徑的意義以及它的優(yōu)勢，從而積極配合醫(yī)生。其次，在臨床路徑的實施過程中，應盡可能的避免可控因素對臨床路徑的影響。最后，臨床路徑是為了更加規(guī)范化的醫(yī)療、護理服務，以及節(jié)約醫(yī)療成本、創(chuàng)造更好的經(jīng)濟價值，在實施過程中應不斷地優(yōu)化、規(guī)范化臨床路徑。

［參考文獻］

［1］ 邱超，程鳳寬，趙春香．穴位注射配合火針對神經(jīng)根型頸椎病療效的影響［J］．河北中醫(yī)藥學報，2014，29（3）：37．

［2］ 劉蓉．項三針為主結(jié)合中醫(yī)辨證分型治療項痹療效觀察［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，30（18）：59-60．

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)臨床路徑管理試點工作方案［Z］．國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)［2011］8號，2011，01．

［4］ 郭劍華，馬善治，劉渝松，等．項痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┲嗅t(yī)臨床路徑實施報告［J］．實用中醫(yī)藥雜志，2014，30（10）：3-906．

［5］ 衛(wèi)生部辦公廳．衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作方案［Z］．衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2009］116號，2009，12．

［6］ 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)臨床路徑管理試點工作方案［Z］．國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)［2011］8號，2011，01．

［7］ 李雷．《頸椎病診治與康復指南》解讀［J］．中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2007，14（12）：45-47．

［8］ 陳麗蘭，陳阿蘭．項痹病的中醫(yī)辨證施護［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，29（33）：128-129．

［9］ 郭玉海，陳博來．臨床路徑在神經(jīng)根型頸椎病保守治療中的應用與變異管理［J］．中國醫(yī)院管理，2010，30（4）：24-25．

［10］ 陳忠蘭，寧寧，鄧悟，等．臨床路徑變異研究新理念［J］．護理研究，2012，26（2）：388-389．

［11］ 韓萍，陸琴，藏逗．Logstic回歸方法分析兒童哮喘臨床護理路徑變異相關(guān)因素研究［J］．護士進修雜志，2014，6（11）：965-966．

［中圖分類號］R274.981.55

［文獻標識碼］B

［文章編號］1004-2814（2016）04-0316-03

［收稿日期］2016-01-15