盧賢哲，唐毓金

含洛鉑動脈灌注化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療肢體骨肉瘤的近遠期臨床療效及其對Ras、ErbB3和PTEN含量的影響

盧賢哲，唐毓金*

右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨外科，廣西 百色533000

[摘要]目的探討含洛鉑的新輔助動脈灌注化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療肢體骨肉瘤的近遠期臨床療效及其對Ras、ErbB3和PTEN含量的影響。方法選取2007年2月至2013年7月我院骨科收治的78例肢體骨肉瘤患者為研究對象，按照治療方式的不同隨機分為觀察組和對照組，每組39例。觀察組采用洛鉑的動脈灌注化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療，而對照組患者采用傳統(tǒng)保肢手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療，分別比較兩組患者的近遠期療效及Ras、ErbB3、PTEN含量的變化。結(jié)果觀察組的總體有效率高于對照組(92.31% vs. 73.36%，χ2=4.523，P=0.033)，肢體Enneking評分值和優(yōu)良率高于對照組(t=4.088，P=0.012；χ2=4.588，P=0.032)；觀察組、對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為35.90%、28.21%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.530，P=0.467)。隨訪結(jié)果顯示，觀察組1年、2年生存率分別為94.87%、87.18%，對照組為82.05%、58.97%，兩組患者1年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組2年生存率高于對照組(χ2=7.885，P=0.005)；觀察組的總生存時間較對照組延長(χ2=4.400，P=0.036)，局部復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率低于對照組(χ2=5.186，P=0.023)。治療后，觀察組血清Ras、ErbB3改變程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組PTEN含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論含洛鉑的新輔助動脈灌注化療聯(lián)合保肢手術(shù)對骨肉瘤具有良好的近遠期療效，并且明顯改善血清腫瘤相關(guān)基因Ras和ErbB3的水平。

[關(guān)鍵詞]骨肉瘤；保肢手術(shù)；洛鉑；新輔助化療

0引言

骨肉瘤是青壯年原發(fā)性骨腫瘤中發(fā)病率最高的一類惡性腫瘤，多發(fā)于股骨、脛骨和肱骨等四肢骨[1-2]。截肢術(shù)是臨床骨科治療骨肉瘤的標準手術(shù)治療方式，然而近年臨床報道顯示，即使患者行截肢術(shù)仍可因腫瘤灶的微轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)復(fù)發(fā)，預(yù)后普遍不理想[3]。新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)是治療骨肉瘤的新興策略，可使多數(shù)患者的5年生存率由20%上升至60%～70%，極大地提高了骨肉瘤的治療效果[4]。但目前臨床上應(yīng)用的一線輔助化療藥物(如阿霉素、順鉑、異環(huán)磷酰胺等)通常具有較強的靶器官毒性，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[5]。因此，探索新的輔助化療藥物是骨肉瘤治療亟待解決的關(guān)鍵問題。洛鉑是第3代鉑類抗腫瘤藥物，其腎臟毒性、神經(jīng)毒性及消化道毒副反應(yīng)小于順鉑等常規(guī)化療藥物[6]。本研究以我院診治的78例骨肉瘤患者為研究對象，采用含洛鉑的新輔助動脈灌注化療聯(lián)合保肢手術(shù)的治療方式，觀察臨床治療的近遠期療效，及其對癌基因Ras、ErbB-3和PTEN表達的影響?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2007年2月至2013年7月我院骨科收治的78例四肢骨肉瘤患者為研究對象。男46例，女32例；年齡18～45歲，平均年齡(27.16±4.43)歲；Enneking分期：ⅡA期36例，ⅡB期38例，Ⅲ期4例；腫瘤部位：尺骨8例，腓骨12例，脛骨28例，股骨30例；腫瘤大小：≤10 cm 44例，>10 cm 34例。病例納入標準：①發(fā)病部位為四肢骨，且經(jīng)皮穿刺組織病理學活檢確診骨肉瘤；②胸部X攝片、CT或全身核素骨檢查均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者，預(yù)計生存時間≥1年；③無洛鉑等藥物使用禁忌證，可承受整個療程化療費用且保留患肢的意愿強烈者；④知情同意本研究，依從性良好，愿意接受隨訪。排除標準：①心、肺、肝、腎功能不全者或罹患其他系統(tǒng)嚴重疾病者；②妊娠或哺乳女性；③局部或全身狀況不允許行保肢手術(shù)者；④中途退出治療或失訪者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

根據(jù)治療方式的不同，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(含洛鉑的新輔助動脈灌注化療+保肢手術(shù))和對照組(直接行保肢手術(shù))，每組39例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位、大小及Enneking分期方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，資料均衡可比。見表1。

表1　兩組患者一般臨床資料比較(例)

注：*采用Fisher精確概率法

1.2治療方法觀察組患者采用含洛鉑的新輔助動脈灌注化療聯(lián)合保肢手術(shù)及術(shù)后輔助化療治療，具體方案：①洛鉑-多柔比星-異環(huán)磷酰胺交替方案：根據(jù)患者的體表面積計算患者所需藥物劑量，洛鉑(海南長安國際制藥有限公司，國藥準字H20050308) 50 mg/m2，多柔比星(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H33021980) 60 mg/m2，異環(huán)磷酰胺(國藥一心制藥有限公司，國藥準字 H20058646) 12 g/m2，化療結(jié)束后再行保肢手術(shù)治療。其中，第1周、第7周采用洛鉑-多柔比星方案，第3周、第9周應(yīng)用異環(huán)磷酰胺方案。②保肢手術(shù)：囊外徹底切除，要求距腫瘤至少5 cm；術(shù)后腫瘤壞死率≥90%者輔助化療同原化療方案及劑量，<90%者則采用挽救化療方案，選擇藥物適當加量。③術(shù)后輔助化療與術(shù)前劑量及方案相同，并對癥處理化療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

對照組患者行保肢手術(shù)加術(shù)后輔助化療。具體方案：行保肢手術(shù)，術(shù)后再常規(guī)給予順鉑-多柔比星-異環(huán)磷酰胺交替方案，順鉑(齊魯制藥有限公司提供，國藥準字H20023460) 100 mg/m2，多柔比星60 mg/m2，異環(huán)磷酰胺12 g/m2。第1周、第7周應(yīng)用順鉑-多柔比星方案，第3周、第9周應(yīng)用異環(huán)磷酰胺方案。兩組患者化療期間均常規(guī)監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能的變化。

1.3近期臨床療效評價根據(jù)新輔助化療效果的評估標準[7]，分別對兩組患者的近期臨床療效予以判定。①完全緩解(Complete response，CR)：主觀癥狀減輕或消失，腫瘤組織縮小、軟組織腫塊縮小變硬，水腫消失，關(guān)節(jié)活動度改善，腫瘤鈣化和骨化增加，新生血管減少；②部分緩解(Partial response，PR)：主觀癥狀減輕，腫瘤體積縮小不明顯，周邊組織腫脹減輕，腫瘤鈣化和骨化不明顯，軟組織腫塊略縮小，新生血管略減少；③進展(Progressive disease，PD)：主觀癥狀未減輕，腫瘤未縮小反而增大，周圍組織腫脹明顯，無新生鈣化和骨化，軟組織腫塊增大，腫瘤新生血管無變化或增加。治療總體有效率(%)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4遠期臨床療效評價依據(jù)Enneking肢體肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評定標準[8]，將兩組患者的患肢分為優(yōu)、良、可、差4個級別。隨訪觀察2年，其中術(shù)后1年內(nèi)每個月復(fù)查胸片和患肢X線平片，之后每3個月復(fù)查1次，若有異常狀況(如患肢部位皮溫升高、局部腫脹以及疼痛等臨床癥狀)出現(xiàn)時則隨時復(fù)診。截止日期為最后一次隨訪日期。隨訪期內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，截止日期設(shè)為發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的時間。分別計算兩組患者的平均生存時間、1年及2年生存率、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

1.5血清Ras、ErbB3和PTEN含量水平檢測分別于治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血4 mL，離心后取上清，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)檢測血清Ras、ErbB3和PETN的變化水平，檢測試劑盒均購于廣州納特生物科技有限公司，檢測過程均由專業(yè)檢驗人員嚴格按照說明書要求操作完成。

2結(jié)果

2.1兩組患者近期臨床療效比較如表2所示，觀察組和對照組的總有效率分別為92.31%、73.36%，觀察組的總體有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.523，P=0.033)。

表2　兩組患者近期療效比較(例,%)

注：與對照組比較，χ2=4.523，P=0.033

2.2兩組患者患肢功能評分比較如表3所示，觀察組患者的患肢Enneking評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.088，P=0.012)；觀察組的優(yōu)良率高于對照組(76.92% vs. 53.84%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.588，P=0.032)。

表3　兩組患者肢體功能評分比較(例)

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表4。不良反應(yīng)以Ⅰ、Ⅱ級居多，Ⅲ級較少，未出現(xiàn)Ⅳ級不良反應(yīng)。觀察組、對照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為35.90% (14/39)、28.21% (11/39)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.530，P=0.467)。

2.4兩組患者遠期臨床療效比較隨訪觀察結(jié)果顯示，觀察組1年、2年生存率分別為94.87%、87.18%，對照組為82.05%、58.97%。兩組患者1年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而觀察組2年生存率高于對照組(χ2=7.885，P=0.005)。觀察組總生存時間較對照組延長(t=4.400，P=0.036)，且局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率低于對照組(χ2=5.186，P=0.023)。見表5、圖1。

2.5兩組患者血清Ras、ErbB3、PTEN含量水平比較如表6所示，治療前兩組患者血清Ras、ErbB3、PTEN含量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，Ras、ErbB3水平均降低(P<0.05)，PTEN升高；觀察組患者Ras、ErbB3的改善幅度高于對照組(P<0.05)，但兩組間PTEN含量水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

表5　兩組患者隨訪生存分析結(jié)果比較(例，%)

圖1　兩組患者總體生存時間比較

3討論

近年來，隨著新輔助化療在肢體骨肉瘤臨床治療中的廣泛應(yīng)用，圍繞骨肉瘤是否可能獲得保肢機會的爭議日益激烈。學者們爭論的焦點主要集中在兩個方面：①新輔助化療(包括增加術(shù)后化療次數(shù))能否提高保肢患者的生存時間；②保肢手術(shù)是否會增加患者局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的可能[8-9]。本研究同時采用了保肢手術(shù)+術(shù)后輔助化療、術(shù)前新輔助化療+保肢手術(shù)+術(shù)后輔助化療兩種策略，均取得了較為理想的療效。研究結(jié)果顯示，觀察組即術(shù)前輔以動脈灌注化療的患者，治療總體有效率可達92.31%，不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較無明顯差異，表明該方式對提高肢體骨肉瘤的近期臨床效果有良好的促進作用和安全性。而且，隨訪觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的平均生存時間明顯延長，2年生存率也顯著提高，復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率明顯降低，充分說明術(shù)前輔助動脈灌注化療的方式不僅能減少患者術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，還具有改善患者生存質(zhì)量的作用。

表6　兩組患者血清Ras、ErbB3和PTEN表達水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05(#1t=6.279，#2t=8.433)

洛鉑是2005年于我國首次上市的第三代鉑類抗癌藥物，主要通過與DNA形成鉑鏈加合物，破壞和阻斷DNA的復(fù)制，進而發(fā)揮抗腫瘤的活性。與第一、二代的順鉑或卡鉑相比，洛鉑的穩(wěn)定性更佳，抗腫瘤效果更強，作用譜更廣，因而被廣泛應(yīng)用于各類惡性腫瘤的治療[10]。對于肢體骨肉瘤患者而言，能否選擇保肢、新輔助化療藥物療效、患者自身的情況(如年齡、性別)等諸多因素都是輔助化療藥物選擇的重要依據(jù)[11]?；诖耍狙芯窟x取了新型的抗腫瘤藥物洛鉑動脈灌注化療輔以聯(lián)合保肢手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的治療總體有效率、肢體Enneking評分和優(yōu)良率、平均生存時間、復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率等均明顯優(yōu)于對照組，表明含洛鉑的新輔助動脈灌注化療方式能夠提高保肢手術(shù)的預(yù)期，是增加肢體骨肉瘤治療療效的新方式。

Ras、ErbB3、PTEN均為人體中明確的惡性腫瘤相關(guān)基因。其中，原癌基因Ras活化是腎癌、肺癌、胰腺癌、膀胱癌等多器官腫瘤形成的主要原因。也有研究顯示，Ras含量與骨肉瘤的臨床病理分級、疾病預(yù)后等緊密相關(guān)，是骨肉瘤潛在的新型生物標志[12]。ErbB3屬于Ⅰ型受體酪氨酸激酶的ErbB受體家族，也是腫瘤發(fā)生發(fā)展中最重要的受體家族之一。ErbB3的過表達是促進骨肉瘤等惡性骨科腫瘤的關(guān)鍵因素[13]。本研究檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在骨肉瘤患者血清中Ras、ErbB3的含量均明顯升高，但隨著治療的深入，兩項指標呈現(xiàn)顯著下降的趨勢。尤其在觀察組中，Ras、ErbB3水平的降低幅度優(yōu)于對照組，表明Ras、ErbB3均可以作為指示肢體骨肉瘤患者治療療效及預(yù)后判定的潛在標志物。與Ras、ErbB3不同，PTEN屬于經(jīng)典的抑癌基因，PTEN的缺失或失活將導(dǎo)致腫瘤細胞的過量增殖[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的PTEN水平均明顯升高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，其具體的作用機理有待進一步闡明。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，含洛鉑的新輔助動脈灌注化療與保肢手術(shù)相結(jié)合可提高肢體骨肉瘤的近期和遠期臨床療效，明顯改善腫瘤相關(guān)基因Ras、ErbB3水平，極大程度地保存了患病肢體，提高患者的生存質(zhì)量。

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Curative effect of neoadjuvant arterial infusion chemotherapy containing lobaplatin combined with limb salvage operation in the treatment of osteosarcoma and its influence on the levels of Ras,ErbB3 and PTEN

LU Xian-zhe,TANG Yu-jin*

(Department of Bone Surgery,Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities,Baise 533000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the curative effect of neoadjuvant arterial infusion chemotherapy containing lobaplatin combined with limb salvage operation in the treatment of osteosarcoma and its influence on the levels of Ras,ErbB3 and PTEN.MethodsSeventy-eight cases of osteosarcoma from February 2007 to July 2013 in our hospital were randomly divided into observation group and control group according to the different treatment measures,39 cases in each group.Patients in observation group were treated by lobaplatin neoadjuvant arterial infusion chemotherapy combined with limb salvage operation,while patients in control group were treated with traditional salvage operation and postoperative chemotherapy.Short and long term curative effects and the levels of Ras,ErbB3 and PTEN were compared.ResultsThe total effective rate of observation group was higher than that of control group (92.31% vs.73.36%,χ2=4.523,P=0.033) with higher Enneking score (t=4.088,P=0.012) and excellent rate (χ2=4.588,P=0.032).The incidence of adverse reaction of observation group and control group were 35.90% and 28.21% respectively,and there was no significant difference between the two groups (χ2=0.530,P=0.467).The follow-up results showed that there was no significant difference in 1 year survival rate between observation group and control group (94.87% vs. 82.05%,P>0.05),while the 2-year survival rate of observation group was higher than that of control group (87.18% vs. 58.97%,χ2=7.885，P=0.005).The overall survival time of observation group was longer than that of control group (χ2=4.400,P=0.036),with lower local recurrence and metastasis rate (χ2=5.186,P=0.023).The serum Ras and ErbB3 levels in observation group were improved more significantly than those of control group (P<0.05),while no significant difference was observed in PTEN between the two groups (P>0.05).ConclusionLobaplatin neoadjuvant arterial chemotherapy combined with limb salvage operation has good long-term and short-term effects on osteosarcoma,and it can significantly improve the level of serum Ras and ErbB3.

Key words：Osteosarcoma;Limb salvage operation;Lobaplatin;Neoadjuvant chemotherapy

收稿日期：2015-09-14

基金項目：廣西自然科學基金青年基金項目(2014jjBA40264)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605007