朱小林

·綜 述·

肥胖病人減重手術(shù)治療方案選擇的研究綜述

朱小林

肥胖癥及其伴隨的合并癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，減重手術(shù)具有減重療效顯著，能夠明顯提高病人生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，目前減重手術(shù)已逐步成為治療肥胖病人的主要治療方案。但減重手術(shù)治療肥胖癥在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的比較晚，臨床上沒(méi)有成熟的減重治療指南，也缺乏大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。減重手術(shù)治療肥胖癥及其合并癥具有明顯的優(yōu)勢(shì)和巨大的潛在價(jià)值?，F(xiàn)對(duì)減重手術(shù)各術(shù)式的臨床研究及其優(yōu)缺點(diǎn)做一綜述。

肥胖癥；減重手術(shù)；胃袖狀切除術(shù)；胃旁路術(shù)

流行病學(xué)研究表明，中國(guó)的超重人口已達(dá)總?cè)丝诘?0%，肥胖癥病人超過(guò)6千萬(wàn)[1]。肥胖人群的不斷增加，社會(huì)開(kāi)始更多的關(guān)注肥胖癥及其合并癥。對(duì)于頑固性肥胖病人，靠飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物很難取得顯著效果，減重手術(shù)成為了治療肥胖癥的主要治療方案。肥胖多合并血糖、血壓、血脂紊亂等代謝問(wèn)題，更準(zhǔn)確的說(shuō)減重手術(shù)實(shí)際上是代謝手術(shù)。減重手術(shù)方案主要有腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastricbypass，LRYGB)、腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)/十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion/duodenal switch，BPD/DS)；小腸繞道手術(shù)(jejunoilieal bypass)；胃內(nèi)水球術(shù)(intragastric balloon)等[2]。目前關(guān)于減重手術(shù)方式的選擇各位學(xué)者的觀點(diǎn)不一，現(xiàn)從各手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)歸納總結(jié)。

一、手術(shù)方式

1．腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG) 腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)是限制胃容量型手術(shù)，腔鏡下切割吻合器順著胃大彎的走行方向距幽門(mén)約2 cm處線形切割胃的大部，沿胃小彎側(cè)形成香蕉狀的袖狀胃，限制食物攝入及消化液的分泌(目前對(duì)于消化液分泌影響的研究還不明確)，進(jìn)而達(dá)到減重治療的目的。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，沒(méi)有改變腸道正常的生理結(jié)構(gòu)，腸道并發(fā)癥相對(duì)較少。LSG術(shù)后效果明顯，肥胖病人的血壓、血糖、血脂、呼吸道癥狀明顯緩解、月經(jīng)不調(diào)、多囊卵巢綜合征及尿失禁等情況明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。LSG在臨床中已逐漸被廣泛開(kāi)展應(yīng)用。

2.腹腔鏡胃旁路術(shù)(LRYGB) 腹腔鏡胃旁路術(shù)屬于吸收不良型手術(shù)，LRYGB是將胃底橫斷后建立起一個(gè)小胃囊，腔鏡直線型切割吻合器于距Treitz韌帶約25 cm處橫斷近端空腸，小胃囊開(kāi)個(gè)小口與遠(yuǎn)端空腸以Roux-en-Y 形式吻合，使食物流繞過(guò)胃大部、十二指腸、近端空腸，近端空腸于距斷端約150～200 cm處與空腸吻合。LRYGB術(shù)后效果明顯，尤其是對(duì)合并糖尿病的肥胖病人效果更佳，可能是與“腸-胰島軸”的作用使胰島分泌增加有關(guān)，目前關(guān)于“腸-胰島軸”的機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。

3.可調(diào)節(jié)胃束帶減肥術(shù)(LAGB) LAGB為單純限制胃容積、減少攝食量而達(dá)到減重目的的術(shù)式，建立氣腹和操作空間后，于胃底部大彎側(cè)左膈肌腳左緣切開(kāi)漿膜形成一小窗；于胃底小彎側(cè)距賁門(mén)2 cm處自右膈肌腳淺面經(jīng)胃后壁向賁門(mén)切跡方向分離，用胃束帶牽拉器建立胃后隧道并將胃束帶放置在胃后隧道中，束帶兩端對(duì)接并扣上使胃束帶環(huán)繞于胃底部，以2-0不可吸收線將束帶上下胃前壁縫合2～3針固定束帶，胃束帶上方形成20～30 ml胃小囊；將注水泵埋于腹直肌前鞘淺面并縫合固定，封閉各穿刺孔。

4.小腸繞道手術(shù) 1953年美國(guó)醫(yī)生理查德·華高首次嘗試通過(guò)小腸繞道手術(shù)來(lái)進(jìn)行減肥，這是最早的減肥手術(shù)。就是將小腸在首端切開(kāi)，直接和尾端相連，從而使食糜繞過(guò)小腸而無(wú)法吸收，進(jìn)而達(dá)到減肥的目的。

5.胃內(nèi)水球術(shù) 它的減肥原理是將一個(gè)硅制水球利用胃鏡置入胃中，再將生理鹽水注入到水球內(nèi)，填滿胃部，誘發(fā)飽足感來(lái)幫助控制食欲。

6.膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)/十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion/duodenal switch，BPD/DS) 這種手術(shù)是由意大利熱那亞大學(xué)的Scopinaro等[3]所創(chuàng),手術(shù)由二部分組成:第一是胃部分切除使胃容積變小,從而使攝食量下降,達(dá)到使體重下降之目的;第二是將一長(zhǎng)約50 cm的食物通道作為Roux-en-Y袢的長(zhǎng)臂,這樣可使機(jī)體形成一個(gè)明顯的吸收不良狀態(tài)而保持長(zhǎng)期的體重下降。

二、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證[4]

1.手術(shù)適應(yīng)證 ①體質(zhì)量指數(shù)(BMI)是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥32.5 kg/m2，積極行手術(shù)治療；BMI為27.5～32.5 kg/m2，患有2型糖尿病，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分(a)或存在合并癥(b)，可考慮手術(shù)治療；BMI為25.0～27.5 kg/m2，患有2型糖尿病，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分(a)或存在合并癥(b)，慎重開(kāi)展手術(shù)治療。注：a代謝綜合征組分(IDF定義)包括：高三酰甘油(空腹TG≥1.70 mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(男性空腹HDL-C<1.03 mmol/L，女性空腹 HDL-C<1.29 mmol/L)、高血壓(動(dòng)脈收縮壓≥130 mmHg或動(dòng)脈舒張壓≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；b合并癥包括糖代謝異常及胰島素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、內(nèi)分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關(guān)節(jié)炎、腎功能異常等，尤其是具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素或糖尿病慢性并發(fā)癥。②若合并2型糖尿病，T2DM病程≤15年，且胰島仍有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2。③男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)。④建議年齡為16～65歲。

2.手術(shù)禁忌證 ①明確診斷為非肥胖型1型糖尿??；②胰島B細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平；③BMI<25.0 kg/m2者目前不推薦手術(shù)；④妊娠糖尿病及某些特殊類(lèi)型糖尿病病人；⑤濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾??；⑥智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；⑦對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者；⑧不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；⑨不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者；⑩全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。

肥胖癥及其合并癥嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)，可謂是人類(lèi)不死的癌癥，同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。減重手術(shù)治療肥胖病人具有效果明顯，能夠改善病人的生活質(zhì)量，降低病人的遠(yuǎn)期病死率及肥胖病人總的醫(yī)療費(fèi)用。亦有學(xué)者研究表明減重手術(shù)治療能夠明顯改善糖尿病病人代謝紊亂，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。有研究顯示糖尿病人的血糖在術(shù)后幾日甚至幾小時(shí)即可顯著下降[6]。通過(guò)減重各手術(shù)方式的對(duì)比分析，就以上所述的各治療方案歸納如下(表1)。

通過(guò)表1可以明確看出，減重手術(shù)治療肥胖有不同的手術(shù)方式，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)與胃旁路術(shù)已成為目前治療肥胖癥的主流手術(shù)，胃束帶術(shù)與胃水球術(shù)屬于限制胃容量型手術(shù)。LAGB術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后2年%EWL為50%，較術(shù)前BMI減少25%，對(duì)2型糖尿病的緩解率可達(dá)60%～65%；其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊擴(kuò)張、綁帶對(duì)胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死以及一些注水泵相關(guān)問(wèn)題(如注水泵失靈和植入物感染等)，該手術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療效果與病人多余體重減少的情況直接相關(guān)，故須根據(jù)病人的實(shí)際情況謹(jǐn)慎選擇。LAGB 對(duì)于輕度至中度肥胖者有著良好的近期療效[7]但由于缺少中長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)，暫不推薦應(yīng)用于以治療2型糖尿病為目的的病人。但由于其療效相對(duì)較低及一系列的并發(fā)癥已基本被淘汰。曾于20世紀(jì)80年代在臨床中被廣泛開(kāi)展應(yīng)用，后發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥較多，需二次手術(shù)的比例較高[8]。胃內(nèi)水球術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)痛苦較低，術(shù)后無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)瘢痕。缺點(diǎn)：水球?qū)ξ竷?nèi)黏膜有壓迫作用，易引起黏膜的糜爛、潰爛，甚至腐蝕胃。手術(shù)半年后，需要把水球拿出來(lái)，取出后病人的飲食量增加，體重會(huì)出現(xiàn)反彈。部分情況下，水球可能發(fā)生破裂，進(jìn)入小腸并引起腸阻塞(腸梗阻)，危及病人生命安全。原始的小腸繞道手術(shù)后很容易造成人體消化代謝障礙，人體無(wú)法攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，尤其是長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良更可能導(dǎo)致死亡，因此這個(gè)手術(shù)很快就被廢止了。膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)/十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)屬于吸收不良型手術(shù)，Scopinaro近來(lái)報(bào)告了這種手術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)果,它減輕了72%的超重部分并保持療效18年以上,這是至今在體重下降和保持時(shí)間上的最好記錄。從病人方面看來(lái),這種手術(shù)的一個(gè)最大的優(yōu)點(diǎn)是能夠吃大量的食物,因而仍然能夠保持理想的體重,其缺點(diǎn)是大便稀、吻合口潰瘍、大便污穢和排氣多,最大的并發(fā)癥是蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良,可出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血、水腫、衰竭、禿頭,常需要住院治療;BPD病人常需要補(bǔ)充鈣和維生素,尤其是維生素D,術(shù)后病人需要長(zhǎng)期隨訪。鑒于BPD-DS手術(shù)長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，目前我國(guó)尚未廣泛開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)[9]，在臨床中也已基本被淘汰。有學(xué)者[10]報(bào)道袖狀胃切除術(shù)聯(lián)合十二指腸回腸Ω轉(zhuǎn)位作為一種新型的復(fù)合型減肥外科術(shù)式也取得了顯著療效。但此類(lèi)手術(shù)仍有一定的改良空間和科研價(jià)值。

胃袖狀切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)是不改變胃腸道的生理狀態(tài)，不干擾食物的正常消化與吸收過(guò)程[11]，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)更適于輕中度肥胖病人，對(duì)于重度肥胖病人也可以先行Ⅰ期胃袖狀切除術(shù)，再評(píng)估是否需要Ⅱ期手術(shù)治療。國(guó)外很多學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)SG具有操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已作為治療肥胖病人的獨(dú)立手術(shù)[12]。由于其相對(duì)胃旁路術(shù)簡(jiǎn)單、安全，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題較少，且其減重與代謝改善效果不亞于胃旁路術(shù)，近年得以廣泛應(yīng)用，在世界范圍內(nèi)約50%減重手術(shù)方式為腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)[13-14]，胃旁路術(shù)是一種改變腸道結(jié)構(gòu)、關(guān)閉大部分胃功能的手術(shù)，手術(shù)將胃分為上下兩個(gè)部分，較小的上部與較大的下部，再截?cái)嘈∧c，重新排列小腸位置，改變食物經(jīng)過(guò)消化道的途徑，減緩胃排空速度，縮短小腸，降低吸收，使胰島素抵抗因子分泌減少，從而達(dá)到治療肥胖并糖尿病的功效[15-16]，美國(guó)代謝及減重外科協(xié)會(huì)(ASMBS)于2013年及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)(CSMBS)在2014年均把其列為推薦的單獨(dú)術(shù)式。有研究[17]表明，LRYGB術(shù)后1年的BMI、EWL優(yōu)于LSG(P<0.05)，而1年后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡胃旁路手術(shù)減重效果顯著，技術(shù)比較成熟，但相對(duì)胃袖狀切除術(shù)其操作相對(duì)復(fù)雜且并發(fā)癥較多，更適用于重度肥胖病人。既往研究認(rèn)為L(zhǎng)SG減重及代謝改善效果不如轉(zhuǎn)流術(shù)[18-19]，為克服LSG不足，有醫(yī)生嘗試在胃袖狀切除基礎(chǔ)上增加各種附加腸道轉(zhuǎn)流。主要包括小腸轉(zhuǎn)流、回腸間置，以及回腸間置+小腸轉(zhuǎn)流。朱江帆教授認(rèn)為，腹腔鏡胃袖狀切除附加空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(sleeve gastrectomy plus side-to-side jejunoileal anastomosis，JI-SG)最為理想，系在袖狀胃切除術(shù)基礎(chǔ)上，將Treitz 韌帶下100 cm空腸與回盲瓣近端100 cm回腸做側(cè)側(cè)吻合。Melissas等[20]報(bào)道32例肥胖病人JI-SG手術(shù)資料，對(duì)照組32例肥胖病人實(shí)施SG手術(shù)。JI-SG組術(shù)后1年平均體重減輕50 kg(19～82.4 kg)，平均多余體重減輕77.3%，平均BMI值降低至29.4 kg/m2(22.8～36.4 kg/m2)。9例糖尿病病人8例治愈；7例高血脂病人術(shù)后血脂全部正常；9例高血壓病人術(shù)后血壓全部正常。JI-SG手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療效果較單純LSG明顯提高。腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)附加各式腸道轉(zhuǎn)流術(shù)為臨床治療肥胖及糖尿病提供了新的選擇[21]。因減重手術(shù)的修正術(shù)難度明顯高于初次手術(shù)[22-23]，術(shù)前手術(shù)方式的選擇尤其重要，目前減重手術(shù)的臨床研究及代謝機(jī)制還相對(duì)不成熟，仍需更多的研究作指導(dǎo)。

表1 減重手術(shù)治療肥胖病人各治療方案的比較

減重手術(shù)的效果確切，不但有望治愈、緩解肥胖癥，且可治療肥胖相關(guān)疾病，明顯降低了肥胖病人的病死率及高血壓、糖尿病、心臟病的發(fā)生率[24]。隨著減重代謝外科事業(yè)蓬勃發(fā)展，也出現(xiàn)了一系列問(wèn)題：①由于開(kāi)展手術(shù)的醫(yī)院及術(shù)者缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，故對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證以及手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作要點(diǎn)的掌握等不夠準(zhǔn)確，以致術(shù)后出現(xiàn)本可避免的并發(fā)癥；②手術(shù)治療糖尿病是糖尿病治療史上革命性的變化，而我國(guó)起步較晚，尚須接受傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)，部分內(nèi)科醫(yī)生未革新觀念，拒絕接受，影響了手術(shù)推廣；③病人懼怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，心理接受程度差，大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)并未覆蓋減重代謝手術(shù)，費(fèi)用較高；④雖然臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)減重手術(shù)對(duì)于我國(guó)肥胖和2型糖尿病病人的治療效果良好，但目前我國(guó)缺少手術(shù)治療2型糖尿病的循證醫(yī)學(xué)Ⅰ類(lèi)證據(jù)，沒(méi)有大樣本、長(zhǎng)期隨訪的資料，無(wú)法提供有說(shuō)服力的亞裔人群數(shù)據(jù)[25]。

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