吳璟奕 許志偉 毛恩強(qiáng) 彭承宏

改良Marshall評(píng)分和APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重度和預(yù)后的比較

吳璟奕 許志偉 毛恩強(qiáng) 彭承宏

目的 探討和比較改良Marshall評(píng)分和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分在急性胰腺炎病情嚴(yán)重度和預(yù)后中的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2014年1月至2016年6月瑞金醫(yī)院收治的急性胰腺炎病人69例，平均年齡49.5歲，其中男性42例，女性27例，按APACHE-Ⅱ評(píng)分是否大于8分分成輕癥組(9例)和重癥組(60例)，比較兩組病人的改良Marshall評(píng)分、臟器功能衰竭類型、住院時(shí)間、手術(shù)人數(shù)和預(yù)后情況。結(jié)果 重癥組病人中Marshall評(píng)分>2分占66.6%，仍有1/3病人不符合目前重癥胰腺炎臟器功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？傮w手術(shù)人數(shù)占43.5%，病死率10.1%。兩組胰腺炎病人存在呼吸功能衰竭比例最高，重癥組的改良Marshall評(píng)分、住院時(shí)間、手術(shù)人數(shù)和病死率明顯高于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 APACHE-Ⅱ評(píng)分在預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的特異性差，而改良Marshall評(píng)分在臨床評(píng)估中更為簡(jiǎn)便實(shí)用，可以幫助識(shí)別真正的重癥胰腺炎。

急性胰腺炎； 嚴(yán)重度

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是外科常見的急腹癥之一，在既往的重癥胰腺炎診治指南[1]中急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分大于8分是評(píng)估重癥胰腺炎的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。隨著2012年亞特蘭大會(huì)議對(duì)于急性胰腺炎的嚴(yán)重程度作出了新的定義[2-3]，伴有持續(xù)的器官功能衰竭(48 h以上)的稱為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。而改良Marshall評(píng)分則作為評(píng)判臟器功能的標(biāo)準(zhǔn)，本研究將探討分析兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)目前急性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2014年1月至2016年6月上海瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性胰腺炎病人69例，平均年齡49.5歲，其中男性42例，女性27例，病因方面膽源性40例(58.0%)，高脂血癥16例(23.2%)，特發(fā)性等其他病因13例(18.8%)，總體手術(shù)率為43.5%，病死率10.1%。所有病人接受ICU規(guī)范化治療，包括早期液體復(fù)蘇、抗生素應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持、腹部皮硝外敷，所有手術(shù)由我院胰腺外科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后進(jìn)行。

在入科24 h和48 h內(nèi)分別評(píng)定APACHE-Ⅱ評(píng)分和改良Marshall評(píng)分，任何器官評(píng)分>2分即可定義存在臟器功能衰竭。按APACHE-Ⅱ評(píng)分是否大于8分分成輕癥組(9例)和重癥組(60例)，比較兩組病人的改良Marshall評(píng)分、臟器功能衰竭類型、住院時(shí)間、手術(shù)人數(shù)和預(yù)后情況。

APACHE-Ⅱ評(píng)分是重癥監(jiān)護(hù)病房最常用的評(píng)估病人嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，主要由急性生理學(xué)指標(biāo)、年齡和慢性健康狀況評(píng)估三大項(xiàng)組成，急性生理指標(biāo)主要截取24 h內(nèi)入ICU病房測(cè)得的最差值，慢性健康狀況評(píng)分則是評(píng)估五大系統(tǒng)有無慢性疾病基礎(chǔ)，再按是否為急診手術(shù)評(píng)分，最后加上年齡評(píng)分即可評(píng)出總分。

改良Marshall評(píng)分主要評(píng)估胰腺炎病人呼吸、循環(huán)和腎臟三大臟器功能損傷情況，分別應(yīng)用臨床上常用的P/F指數(shù)、血壓和肌酐指標(biāo)，評(píng)分較基礎(chǔ)超過2分以上即可評(píng)為該臟器功能障礙。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

重癥組病人中Marshall評(píng)分>2分占66.6%，總體手術(shù)人數(shù)占43.5%，病死率10.1%，重癥組病人的住院時(shí)間、手術(shù)人數(shù)和病死率明顯高于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表1)

表1 兩者病人Marshall評(píng)分比例、住院時(shí)間、手術(shù)及死亡人數(shù)比較

注：重癥組的住院時(shí)間是中位數(shù)/四分位間距

以改良Marshall評(píng)分為金標(biāo)準(zhǔn)，APACHE-Ⅱ評(píng)分評(píng)估重癥胰腺炎的敏感性為95.23%，特異性為25.92%，其假陽(yáng)性率高達(dá)74%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)66.6%，陰性預(yù)測(cè)值(NPV)77.7%，符合率68%，Youden指數(shù)0.21，陽(yáng)性似然比LR+1.285，陰性似然比LR-0.184。

重癥組的Marshall評(píng)分與輕癥組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組胰腺炎病人中呼吸功能衰竭比例最高。(表2)

表2 兩組病人的Marshall評(píng)分和臟器功能衰竭人數(shù)比較

注：重癥組的Marshall評(píng)分是中位數(shù)/四分位間距

討 論

1992年亞特蘭大第四屆國(guó)際胰腺炎專題研討會(huì)提出了具有劃時(shí)代意義的《以臨床為基礎(chǔ)的關(guān)于急性胰腺炎的分類法》[4]，對(duì)AP的輕型、重型、急性液體積聚、壞死、假性囊腫、胰腺膿腫的概念、定義、病理、臨床表現(xiàn)做出了明確的說明和界定。至此，標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一使各家資料有了可比性。在我國(guó)，2007年胰腺外科學(xué)組正式發(fā)布了《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]。該指南提出重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Ranson評(píng)分大于3分或APACHE-Ⅱ評(píng)分大于8分。

1985年形成的APACHE-Ⅱ評(píng)分[5-6]是目前ICU最常用的評(píng)估危重癥病人嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，主要包括三大部分，12項(xiàng)急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分，其理論最高值為71分。還可以進(jìn)行預(yù)計(jì)病死率的計(jì)算。APACHE-Ⅱ評(píng)分可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重度和死亡概率[7-8]。同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)可反映SAP病人治療療效。而Ranson評(píng)分[9]則是1974年提出，后經(jīng)過病因修訂專門應(yīng)用于重癥胰腺炎的評(píng)估，主要分為入科和48 h兩大項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，滿足3分及以上可診斷重癥胰腺炎，其指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單實(shí)用，適合在非ICU病房進(jìn)行評(píng)估。有研究認(rèn)為Ranson評(píng)分和APACHE-Ⅱ評(píng)分在預(yù)測(cè)重癥胰腺炎的預(yù)后上無明顯差異[10-11]。

2013年最新的亞特蘭大會(huì)議上，急性胰腺炎的定義和嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了較大的變化[12]，改良Marshall評(píng)分作為最新評(píng)估胰腺炎臟器功能狀態(tài)的預(yù)測(cè)系統(tǒng)登上歷史舞臺(tái)。該評(píng)分由MODS評(píng)分Marshall標(biāo)準(zhǔn)[13]演變而來，其指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)便，P/F指數(shù)、血壓、肌酐三項(xiàng)指標(biāo)分別代表病人的呼吸、循環(huán)和腎臟三個(gè)胰腺炎最常見損傷的臟器功能情況。每項(xiàng)大于2分說明存在該器官功能障礙。

在本研究中我們可以看到按照常規(guī)APACHE-Ⅱ評(píng)分大于8分的重癥組雖然其診斷重癥胰腺炎的敏感性高，但特異性較差，其假陽(yáng)性率高達(dá)74%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值也較有限。與改良Marshall評(píng)分相比，APACHE-Ⅱ評(píng)分并沒有對(duì)臟器功能作出針對(duì)性評(píng)價(jià)。評(píng)分中年齡因素占評(píng)估比重過大也是其在胰腺炎嚴(yán)重度評(píng)估中被詬病的缺點(diǎn)。近期研究顯示早期持續(xù)性(>48 h)的多臟器功能持續(xù)衰竭是急性胰腺炎致命結(jié)局的主要預(yù)后標(biāo)志[14-15]。而經(jīng)過治療后能迅速緩解的(<48 h)并不是真正的重癥胰腺炎。按照原來的臨床分類中相當(dāng)一部分SAP病人不伴有器官功能衰竭，因此最新亞特蘭大會(huì)議對(duì)SAP按照有無持續(xù)器官功能衰竭進(jìn)一步分成中重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎[16-17]，其目的是有利于篩選出“重中之重”的病人，并及時(shí)采取有效的治療措施，集中有限的醫(yī)療資源，提高SAP的救治成功率。而APACHE-Ⅱ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的24 h內(nèi)最差值并不能反映病人48 h后對(duì)治療的反應(yīng)，這也是入科后的APACHE-Ⅱ評(píng)分評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重度假陽(yáng)性率高的原因。48 h后評(píng)估的改良Marshall評(píng)分通過動(dòng)態(tài)評(píng)估病人對(duì)相應(yīng)治療措施的反應(yīng)，有助于判斷胰腺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后，且指標(biāo)在臨床上容易采集，可以被廣泛使用。

另外本研究發(fā)現(xiàn)按照改良Marshall評(píng)分的呼吸評(píng)估指標(biāo)，兩組病人幾乎都存在呼吸功能衰竭，提示重癥胰腺炎早期累及肺臟比例最高。其機(jī)制可能是胰腺炎本身引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，包括中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔臟器肺臟肺泡彌漫損傷，出現(xiàn)低氧血癥[18-20]。當(dāng)然血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的時(shí)間和當(dāng)時(shí)的吸氧情況也是影響P/F指數(shù)的重要因素。

綜上所述，按照最新重癥急性胰腺炎的定義，APACHE-Ⅱ評(píng)分針對(duì)急性胰腺炎危重度評(píng)估并不是個(gè)良好的預(yù)測(cè)系統(tǒng)。而改良Marshall評(píng)分將被更廣泛地應(yīng)用在急性胰腺炎的臟器功能評(píng)估中。本研究限于回顧性小樣本研究，結(jié)果仍需要做前瞻性，大樣本研究去進(jìn)一步證實(shí)本文結(jié)論。

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Comparison of modified Marshall score and APACHE-Ⅱ score in evaluating the severity and prognosis of acute pancreatitis

WuJingyi,XuZhiwei,MaoEnqiang，PengChenghong.

DepartmentofCriticalCareMedicine,RuijinHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

Correspondingauthor:XuZhiwei,Email:xzw10800@163.com

Objective To investigate and compare the diagnostic value of APACHE-Ⅱ score and Modified Marshall score in severity and prognosis of acute pancreatitis.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 69 patients with acute pancreatitis from Jan.2014 to Jun.2016 admitted in Critical Care Medicine of Ruijin Hospital.The patients were divided into two groups (severe group and mild group) based on whether APACHE-Ⅱ score was higher than 8.The Modified Marshall score,hospital stay,the number of organ failure,and prognosis were compared between the two groups.Results Two-thirds of the patients in severe group met requirement of the Modified Marshall score above 2,and the rest one-third of the patients were satisfied the current diagnostic criteria of severe acute pancreatitis.The rate of respiratory failure according to the Modified Marshall score was highest in both groups.The Modified Marshall score,hospital stay,operation rate and mortality in severe group were significantly higher than those in mild group with statistically difference (P<0.05).Conclusions The specificity of APACHE-Ⅱ score was low to predict the severity of acute pancreatitis.However,the Modified Marshall score was more convenient and practical for clinicians to differentiate the real severe acute pancreatitis.

Acute pancreatitis; Severity

·論 著·(重癥急性胰腺炎專題)

200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(吳璟奕)，普外科(許志偉、彭承宏),急診科(毛恩強(qiáng))

許志偉，Email：xzw10800@163.com

R657.5+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.006

2016-10-12)