韓麗麗 吳向東 周峻峰 杜漸 譚廣

重癥急性胰腺炎早期液體治療對預(yù)后的影響

韓麗麗 吳向東 周峻峰 杜漸 譚廣

目的 研究重癥急性胰腺炎(SAP)早期治療時(shí)液體平衡狀態(tài)對預(yù)后的影響，探討SAP早期液體復(fù)蘇治療的最佳策略。方法 選擇2014年1月至2015年12月收入或轉(zhuǎn)入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的成人SAP病人83例，根據(jù)預(yù)后將病人分為好轉(zhuǎn)組(71例)和死亡組(12例)，比較兩組連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)開始時(shí)間、CRRT持續(xù)時(shí)間、入ICU第1～7天液體平衡量等指標(biāo)，通過多因素Logistic回歸分析判斷影響預(yù)后的獨(dú)立因素。結(jié)果 與好轉(zhuǎn)組相比，死亡組開始CRRT時(shí)間更晚(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間更長(P<0.05)；入住ICU前7 d液體平衡量均存在差異，第1～3天好轉(zhuǎn)組液體正平衡量高于死亡組(P<0.05)，第4～7天液體正平衡量明顯低于死亡組(P<0.05)，且第5～6天好轉(zhuǎn)組液體呈負(fù)平衡；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CRRT開始時(shí)間(P=0.007，OR=0.491)、第5天液體平衡量(P=0.017，OR=2.233)、第3天液體平衡量(P=0.019，OR=2.402)是SAP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 早期充足的液體復(fù)蘇及CRRT、循環(huán)穩(wěn)定后盡早采取限制性補(bǔ)液措施可改善SAP病人的預(yù)后。

重癥急性胰腺炎； 液體平衡； CRRT； 預(yù)后

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥之一，其發(fā)病急驟、病勢兇險(xiǎn)，其中10%～20%的AP可發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，SAP可并發(fā)多器官功能衰竭致死，其病死率高達(dá)14%～25%[1]。SAP是引起嚴(yán)重膿毒癥的常見病因。近年來，嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇治療的重要性日益顯現(xiàn)，關(guān)于早期積極液體復(fù)蘇已有多個(gè)臨床指南和綜述發(fā)表[2-3]，但對于液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)、復(fù)蘇液體種類、輸注液體量和速度及復(fù)蘇終點(diǎn)等問題尚無定論，很多相關(guān)研究的結(jié)論并不一致[4-5]。因此，在未來一段時(shí)間內(nèi)仍需繼續(xù)完善嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇治療的相關(guān)研究[6]?，F(xiàn)通過對83例SAP病人早期液體平衡狀態(tài)進(jìn)行回顧性研究，分析液體平衡狀態(tài)對預(yù)后的影響，探討SAP早期液體復(fù)蘇治療的最佳策略。

資料與方法

一、研究對象的選擇及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇2014年1月至2015年12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU直接收入或入普通病房住院當(dāng)日即轉(zhuǎn)入ICU、年齡≥18歲、確診為SAP的病例，均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺炎疾病學(xué)組SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：病人在AP的基礎(chǔ)上出現(xiàn)器官功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥，或二者兼有。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，起病超過2周；治療過程未結(jié)束即自行出院終止治療或轉(zhuǎn)院失訪。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，入選SAP病人107例，最終納入研究83例，其中男性48例，女性35例；年齡33～82歲，平均(45±18)歲；膽源性胰腺炎26例，高三酰甘油血癥型胰腺炎25例，酒精性胰腺炎12例，其他原因胰腺炎20例。納入研究病人中11例行急診膽道手術(shù)，10例行床旁超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)，1例行胰腺周圍壞死組織清除及引流術(shù)。

二、臨床資料及分組

記錄納入研究病人的性別、年齡、病因，轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)日的血總膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、部分凝血酶原時(shí)間、乳酸、降鈣素原、血糖、肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，計(jì)算平均動脈壓(MAP)、氧合指數(shù)(PO2/FiO2)、序貫器官衰竭評估評分(SOFA)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分，記錄入住ICU第1～7天液體平衡量、機(jī)械通氣天數(shù)、住院天數(shù)、連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)開始時(shí)間、CRRT持續(xù)時(shí)間等。液體入量包括靜脈輸液量以及經(jīng)鼻空腸管給液量，液體出量主要為尿量，如病人行CRRT則包括超濾量，液體平衡量指當(dāng)日液體入量與出量的差值。

根據(jù)預(yù)后將病人分為好轉(zhuǎn)組和死亡組，其中好轉(zhuǎn)組71例，死亡組12例。好轉(zhuǎn)組中56例接受血液凈化治療(其中46例行CRRT，6例因肝功能不全、黃疸行血漿置換，4例同時(shí)行血漿置換及血液濾過)，死亡組中7例行CRRT。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況比較

兩組間病人性別、年齡、病因、入ICU時(shí)MAP、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

二、臨床特征比較

與好轉(zhuǎn)組相比，死亡組開始CRRT時(shí)間更晚(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間更長(P<0.05)；入住ICU前7 d液體平衡量均存在差異，第1～3天好轉(zhuǎn)組液體正平衡量高于死亡組(P<0.05)，第4～7天好轉(zhuǎn)組液體正平衡量低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且第5～6天好轉(zhuǎn)組液體呈負(fù)平衡，詳見表2、圖1。

三、影響SAP預(yù)后的多因素分析

將CRRT開始時(shí)間、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、CRRT持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及入住ICU第1～7天液體平衡量等變量選入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果提示：CRRT開始時(shí)間(P=0.007，OR=0.491)、第5天液體平衡量(P=0.017，OR=2.233)、第3天液體平衡量(P=0.019，OR=2.402)是SAP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表3。

表1 兩組SAP病人一般情況的比較

注：SOFA.序貫器官衰竭評估評分；APACHE-Ⅱ.急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ

表2 兩組SAP病人臨床特征的比較

注：TBil.總膽紅素；WBC.白細(xì)胞計(jì)數(shù)；Hb.血紅蛋白；PLT.血小板計(jì)數(shù)；APTT.部分凝血酶原時(shí)間；Lac.乳酸；PCT.降鈣素原；Glu血糖；Cr.肌酐；ALT.丙氮酸轉(zhuǎn)氨酶；MAP.平均動脈壓；PO2/FiO2.氧合指數(shù)

圖1 兩組SAP病人治療過程中液體平衡量的變化曲線

表3 影響SAP病人預(yù)后的多因素分析

討 論

SAP病人在炎癥反應(yīng)早期，因?yàn)榇罅垦装Y介質(zhì)釋放[8]導(dǎo)致血管通透性增加，體液向第三間隙分布，加之局部滲出增多、攝入液體量減少、高熱消耗引起不顯性失水等因素，使病人處于低容量狀態(tài)[9]，因此有效的液體復(fù)蘇成為SAP早期至關(guān)重要的治療策略[10]。Warndorf等[11]2011年的研究發(fā)現(xiàn)，早期快速液體輸注有助于減輕組織的缺血、缺氧，改善微循環(huán)，降低病死率。2011年Warndorf等[11]也有研究證實(shí)，早期液體復(fù)蘇可降低SAP 72 h SIRS及器官功能衰竭發(fā)生率。經(jīng)過臨床病例收集分析本研究發(fā)現(xiàn)，SAP早期，尤其入住ICU 3 d內(nèi)，好轉(zhuǎn)組補(bǔ)液措施較死亡組更為積極，液體正平衡量明顯高于死亡組，由此認(rèn)為SAP早期充分的液體復(fù)蘇可減輕低容量狀態(tài)，穩(wěn)定循環(huán)狀況，從而對改善預(yù)后有益。

SAP早期毛細(xì)血管滲漏明顯，體液潴留可出現(xiàn)組織細(xì)胞間質(zhì)水腫，此時(shí)過多的補(bǔ)液量可加重間質(zhì)水腫，嚴(yán)重的間質(zhì)水腫可能導(dǎo)致組織細(xì)胞氧分布異常，進(jìn)而引發(fā)氧供/氧耗失衡而發(fā)生氧債[12]，肺間質(zhì)水腫更可引發(fā)肺泡彌散功能障礙從而加重呼吸衰竭，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長、感染機(jī)會增多、住院時(shí)間延長。2014年的一項(xiàng)觀察性研究[13]發(fā)現(xiàn)，能夠早期實(shí)現(xiàn)液體相對負(fù)平衡的SAP病人預(yù)后較佳。本研究也有與上述研究相同的發(fā)現(xiàn)，即SAP好轉(zhuǎn)組病人在達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定后(約第4～5天)，液體正平衡量開始減少并逐漸趨于負(fù)平衡。另外一些研究也有類似結(jié)論，即SAP早期適當(dāng)?shù)?、甚至限制性的液體復(fù)蘇能減少腹腔高壓[14]和呼吸衰竭[15]，提高SAP治愈率[16]，限制性液體復(fù)蘇也能夠改善創(chuàng)傷和膿毒癥病人的預(yù)后[17]。因此，SAP早期經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)后，盡早控制液體輸入量，減少液體正平衡量，甚至治療開始即在血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，對改善SAP預(yù)后有益。至于SAP液體復(fù)蘇的目標(biāo)，可根據(jù)SAP早期的病理生理學(xué)特點(diǎn)(以分布性休克為主)，參考休克發(fā)生機(jī)制相近的膿毒癥休克復(fù)蘇目標(biāo)[18]，即：中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均動脈壓>65 mmHg，尿量>0.5 ml/h，Lac <2 mmol/L。由于相當(dāng)一部分SAP病人合并心功能不全或急性腎損傷，導(dǎo)致液體出量與入量間的平衡難以控制，此時(shí)CRRT的優(yōu)越性得以體現(xiàn)：一方面可以通過CRRT超濾量的調(diào)整，隨時(shí)修正液體的不足或過量，實(shí)現(xiàn)對液體出入平衡的調(diào)控，減少組織細(xì)胞間質(zhì)的水腫，另一方面可以通過CRRT迅速降低血胰酶水平，減輕胰液對組織器官的直接化學(xué)損傷，并遏制由此引發(fā)的大量釋放炎癥介質(zhì)對組織器官的再次損害。一項(xiàng)納入了383例行CRRT的SAP病人的Meta分析[19]得出結(jié)論，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)明顯降低SAP病死率，早期CVVH有效。2012年的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究[20]提示：早期持續(xù)性血液凈化治療SAP能緩解癥狀，改善病情，阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)展為多器官功能障礙綜合征；并能改善臟器功能，減少并發(fā)癥，在SAP早期治療中具有重要地位。2013年吳黎明等[21]指出：SAP發(fā)病早期，無急診手術(shù)指征的病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施CRRT可有效緩解病情，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高治愈率。2014年Cui等[22]學(xué)者的研究得出結(jié)論：CRRT能有效降低炎癥介質(zhì)水平，改善呼吸、循環(huán)功能。而本研究的結(jié)論與以上研究基本一致，盡早開始CRRT可以改善SAP病人的預(yù)后。

我們還應(yīng)該看到CRRT僅僅是SAP綜合治療的一個(gè)方面，并不能取代其他治療手段的重要作用，比如穿刺引流、腹腔灌洗、營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、手術(shù)和抗感染，SAP的成功治療更依賴于多種手段的綜合、合理運(yùn)用。在SAP治療中，CRRT具體應(yīng)用仍有爭議，如：有創(chuàng)操作、導(dǎo)管留置增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，清除水及炎癥介質(zhì)的同時(shí)部分營養(yǎng)物質(zhì)隨之丟失，對藥物代謝的影響，抗凝藥物使用增加了出血風(fēng)險(xiǎn)等，以上種種都限制了CRRT的應(yīng)用。因此，尚需進(jìn)一步實(shí)施多中心大樣本的隨機(jī)對照研究，以更科學(xué)地判斷CRRT在SAP治療中的作用并優(yōu)化其細(xì)節(jié)。

1 Brisinda G,Vanella S,Crocco A,et al.Severe acute pancreatitis: advances and insights in assessment of severity and management.Eur J Gastroenterol Hepatol,2011,23:541-551.DOI:10.1097/MEG.0b013e328346e21e

2 Freeman ML,Werner J,van Santvoort HC,et al.Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conference.Pancreas,2012,41:1176-1194.DOI:10. 1097/MPA.0b013e318269c660.

3 Tenner S,Baillie J,Dewitt J,et al.American college of gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis.Am J Gastroenterol,2013,108:1400-1415.DOI: 10.1038/ajg.2013.218.

4 Matthew G,Warndorf,Jane T,et al.Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol,2001,9:705-709.DOI:10.1016/ j.cgh.2011.03.032.

5 Weitz G,Woitalla J,Wellh?ner P,et al.Detrimental effect of high volume fluid administration in acute pancreatitis-a retrospective analysis of 391 patients.Pancreatology,2014,14:478-483.DOI:10.1053/j.gastro.2007.01.055.

6 Haydock MD,Mittal A,Wilms HR,et al.Fluid therapy in acute pancreatitis: anybody’s guess.Ann Surg,2013,257: 182-188.DOI:10.1097/SLA.0b013e31827773ff.

7 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南.中華消化雜志,2013,33:217-222.DOI:10. 3760/cma.j.issn.0254-1432.2013.04.001.

8 杜微,王紅,張淑文,等.全身炎癥反應(yīng)綜合征與急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度關(guān)系的探討.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17:279-281.DOI:10.3760/j.issn:1003-0603.2005.05.007.

9 Durairaj L,Schmidt GA.Fluid therapy in resuscitated sepsis. Chest,2008,133:252-263.DOI:10.1378/chest.07-1496.

11Warndorf MG,Kurtzman JT,Bartel MJ,et al.Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis.Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9:705-709. DOI:10.1016/j.cgh.2011.03.032.

12Tattersall GJ,Currie S,LeBlanc DM.Pulmonary and cutaneous O2gas exchange: a student laboratory exercise in the frog.Adv Physiol Educ,2013,37:97-105.DOI:10.1152/ advan.00087.2012.

13龔曉瑩,李國福,臧彬.重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇對氧合指數(shù)及預(yù)后的影響.中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26: 576-580.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2014.08.011.

14楊智勇,王春友,姜洪池,等.早期目標(biāo)指導(dǎo)的容量治療防治重癥急性胰腺炎腹腔高壓和多臟器功能不全的作用.中華外科雜志,2009,47:1450-1454.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2009.19.004.

15納森,鄭秉禮,艾哈買提白克日.重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的液體治療體會.吉林醫(yī)學(xué),2012,33:1939-1940.DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2012.09.135.

16毛恩強(qiáng),湯耀卿,李磊,等.重癥胰腺炎急性反應(yīng)期控制性液體復(fù)蘇策略.中華外科雜志,2007,45:1331-1334.DOI: 10.3760/j.issn:0529-5815.2007.19.012.

17張小強(qiáng),田煥煥,耿紅梅,等.容量負(fù)荷對膿毒性急性腎損傷預(yù)后的影響.中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25:411-414.DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2013.07.010.

18中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014).全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2015,54:365-367.DOI:10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2015.04.002.

19陳娟,羅和生.連續(xù)性血液濾過治療急性重癥胰腺炎的Meta分析.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2012,21:284-288.DOI：10.3969/j.issn.1006-5709.2012.03.027.

20夏亮,錢克儉,曾振國,等.早期持續(xù)高容量血液濾過治療重癥急性胰腺炎的臨床研究.Chin J Intern Med,2012,51: 871-874.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.11.010.

21吳黎明,陳先祥,沈建明,等.連續(xù)性腎臟替代治療應(yīng)用于重癥急性胰腺炎的臨床療效分析.腹部外科,2013,26:161-163.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2013.03.008.

22Cui HX,Xu JY,Li MQ.Efficacy of continuous renal replacement therapy in the treatment of severe acute pancreatitis associated acute respiratory distress syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci,2014,18:2523-2526.

Effect of fluid balance on the prognosis of severe acute pancreatitis in early stage

HanLili*,WuXiangdong,ZhouJunfeng,DuJian,TanGuang.

*IntensiveCareUnit,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116021,China

Correspondingauthor：TanGuang,Email:tanguang009@sina.com;WuXiangdong,Email:13322212515@163.com

Objective To investigate the effect of fluid balance on the prognosis in early stage of severe acute pancreatitis (SAP),and to explore the best strategy of early fluid resuscitation in SAP.Methods Eighty-three adult SAP patients were admitted or transferred to the intensive care unit (ICU) of the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from January 2014 to December 2015,and divided into two groups: improved (71 cases) and death groups (12 cases) according to the outcome.The clinical characteristics,including the continuous renal replacement therapy (CRRT) starting time,CRRT lasting time,daily fluid balance and so on,were compared and analyzed through the multi Logistic regression analysis to determine the independent prognostic factors.Results CRRT started later (P<0.05),and the duration of mechanical ventilation,CRRT and hospital stay were longer in the death group than in the improved group (P<0.05).In the early 7 days,there was different in the fluid balance between two groups,and the positive equilibrium fluid volume from day 1 to 3 in the improved group was higher than in the death group (P<0.05).The positive equilibrium fluid volume from day 4 to 7 in the improved group was significantly lower than in the death group (P<0.05),and during 5-6 days there was a negative liquid balance.The results of multivariate analysis showed that the starting time of CRRT (P=0.007,OR=0.491),the fluid balance in the fifth (P=0.017,OR=2.233) and the third days (P=0.019,OR=2.402) were the independent risk factors of SAP.Conclusions Early adequate fluid resuscitation and CRRT,negative fluid balance as soon as possible after the stability of hemodynamics may improve the prognosis of patients with SAP.

Severe acute pancreatitis; Fluid balance; Continuous renal replacement therapy; Prognosis

·論 著·(重癥急性胰腺炎專題)

116021 大連，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(韓麗麗、吳向東、周峻峰)，肝膽外科(杜漸、譚廣)

譚廣，Email: tanguang009@sina.com；吳向東，Email: 13322212515@163.com

R657.5

B [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.005

?大為,周翔.重癥胰腺炎的早期液體復(fù)蘇.肝膽外科雜志,2009,17:326-328.

10.3969/j.issn.1006-4761.2009. 05.003.

2016-09-21)