王慧玲 區(qū)金銳

重癥急性胰腺炎新分類標(biāo)準(zhǔn)與分期手術(shù)的臨床應(yīng)用

王慧玲 區(qū)金銳

目的 探討新分類標(biāo)準(zhǔn)下重癥急性胰腺炎(SAP)的手術(shù)時機(jī)及分期微創(chuàng)手術(shù)方式的應(yīng)用情況。方法 對廣東省人民醫(yī)院2007年1月至2012年12月收治的90例傳統(tǒng)重癥急性胰腺炎病人進(jìn)行回顧性分析，男性54例，女性36例，年齡18～75 歲，平均年齡(45.1±9.5)歲。將傳統(tǒng)重癥急性胰腺炎劃分為中重癥急性胰腺炎(MSAP)組(38例)和SAP組(52例)。接受外科手術(shù)干預(yù)的有50例，按手術(shù)時間分為早期手術(shù)組(≤2周)12例，延期手術(shù)組(>2周)38例。結(jié)果 早期手術(shù)組總病死率為41.67%，延期手術(shù)組總病死率為13.16%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.63，P=0.03)；傳統(tǒng)重癥急性胰腺炎病人分組后，MSAP組11例接受外科干預(yù)(29%)，SAP組39例接受外科干預(yù)(75%)，MSAP組和SAP組的外科干預(yù)情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.77，P=0.01)。結(jié)論 分期微創(chuàng)手術(shù)是SAP外科中可以考慮的選擇，新的劃分標(biāo)準(zhǔn)對外科干預(yù)時機(jī)的選擇有一定的指導(dǎo)作用。

重癥急性胰腺炎； 微創(chuàng)手術(shù)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)發(fā)病率約占急性胰腺炎的20%，極易發(fā)展為多器官功能不全，甚至多器官功能衰竭，病情兇險，病死率高[1-3]。目前，SAP的外科治療日趨規(guī)范化、合理化，手術(shù)范圍從廣泛性胰腺切除轉(zhuǎn)向區(qū)域性感染壞死組織清創(chuàng)，治療方式從開腹轉(zhuǎn)向微創(chuàng)。我們報道的分期微創(chuàng)手術(shù)方式在SAP外科治療中的有一定的意義[4]。

2013年的新亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)重新定義了急性胰腺炎，按嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)及重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)三類，該標(biāo)準(zhǔn)有利于節(jié)省醫(yī)療資源和預(yù)測預(yù)后[5]，但對外科干預(yù)，尤其是分期微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇有何影響報道較少?，F(xiàn)回顧性分析我院病例，將新分類標(biāo)準(zhǔn)下分期微創(chuàng)手術(shù)方式在SAP中的應(yīng)用情況作一小結(jié)。

資料與方法

一、一般資料

應(yīng)用廣東省人民醫(yī)院傳統(tǒng)定義急性胰腺炎數(shù)據(jù)庫進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)1992年亞特蘭大會議對SAP的定義標(biāo)準(zhǔn)，選取2007年1月至2012年12月于我院就診的90例病人為研究對象。男性54例，女性36例，年齡18～75 歲，平均年齡(45.1±9.5)歲。接受外科手術(shù)干預(yù)的有50例，按手術(shù)時間分為早期手術(shù)組(≤2周)12例，延期手術(shù)組(>2周)38例。

二、研究方法

1.入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1992年亞特蘭大分類納入，再按照2013年新亞特蘭大分類，將傳統(tǒng)定義重癥AP分為MSAP和SAP。符合以下二者之一為MSAP：①一過性器官功能衰竭(<48 h)；②局部或全身并發(fā)癥。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：持續(xù)性器官功能衰竭(≥48 h)。

2.手術(shù)方式 早期手術(shù)組行常規(guī)開放手術(shù)7例，包括壞死組織清除、放置沖洗引流管道、膽總管切開T管引流、空腸造口等；另5例采用CT引導(dǎo)下穿刺引流。在延期手術(shù)組行常規(guī)開放手術(shù)8例，包括清理壞死組織及引流；行分期微創(chuàng)手術(shù)方式治療30例，其操作要點(diǎn)：先在CT引導(dǎo)下對胰腺周圍的壞死區(qū)域和積液(包括假性胰腺囊腫)進(jìn)行穿刺放置沖洗引流管(一般放置2根或2根以上)，穿刺置管點(diǎn)選在距離壞死或積液區(qū)域最近的體表處，同時要避開其他臟器。置管后沖洗引流3～5 d，部分病人退熱，全身感染中毒情況改善；而體溫一度下降后又上升，全身情況改善不理想者，再過3～5 d待引流管周圍形成竇道后，在麻醉下于引流管口處切開皮膚3～5 cm，沿引流管竇道進(jìn)入壞死腔內(nèi)，用器械(包括腔鏡)、手指等清除壞死組織，每次可處理1～2個區(qū)域。清除后重新放置引流管。視病人感染中毒改善的情況可反復(fù)進(jìn)行[4]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

對上述各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS(19.0版)對上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，對比采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究共收集90例傳統(tǒng)分類為重癥胰腺炎病人，男性54例(60%)，女性36例(40%)。其中膽源性胰腺炎49例，高脂血癥性胰腺炎38例，其他3例病因不明。按亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分為MSAP病人38例，SAP病人52例(表1)。

表1 一般資料及病因情況[例(%)]

二、手術(shù)病死率及手術(shù)并發(fā)癥

早期手術(shù)組總病死率41.67%，其中開腹手術(shù)和穿刺引流的病死率分別為57.14%和20%，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.72，P=0.39)。延期手術(shù)組總病死率10.42%，與早期手術(shù)組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.63，P=0.03)；其中開腹手術(shù)組和分期微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)病死率分別為62.5%和3.33%，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.91,P=0.000 3)(表2)。

表2 不同手術(shù)時機(jī)各組病死和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率情況[例(%)]

注：P1早期手術(shù)組中開腹和穿刺引流手術(shù)病死率的對比；P2延期手術(shù)組中開腹和分期微創(chuàng)手術(shù)病死率的對比；P3早期手術(shù)組和延期手術(shù)組總病死率的對比

三、分期微創(chuàng)手術(shù)方式在MSAP組和SAP組中的分布特點(diǎn)

按照新亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)劃分后，MSAP組38例，接受外科干預(yù)的有11例(28.95%)，6例行分期微創(chuàng)手術(shù)方式，5例行CT引導(dǎo)下的穿刺引流。SAP組52例，接受外科干預(yù)的有39例(75.00%)，24例接受分期微創(chuàng)手術(shù)方式，15例接受開腹手術(shù)，MSAP組和SAP組的外科干預(yù)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.77，P=0.01)(表3)。

表3 不同分類標(biāo)準(zhǔn)下外科干預(yù)情況[例(%)]

注：MSAP和SAP兩組外科干預(yù)情況的比較，P<0.01

討 論

SAP的病程中存在兩個死亡高峰，早期(發(fā)病后2周內(nèi))以全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個死亡高峰，治療重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)和器官功能保護(hù)。后期(發(fā)病4周后)以感染性并發(fā)癥為主，構(gòu)成第二個死亡高峰，治療重點(diǎn)是感染的控制和并發(fā)癥的外科處理[6-7]。隨著重癥醫(yī)學(xué)水平的提高，SAP的診斷、嚴(yán)重程度判斷和糾正胰腺外器官功能衰竭的及時性得到了有效提高，直接死于炎癥反應(yīng)期的病人已明顯減少。后期，即感染期病死率居高不下是目前SAP治療效果不佳的關(guān)鍵因素，而外科治療的價值主要體現(xiàn)在感染期。

一、分期微創(chuàng)手術(shù)方式治療SAP的臨床意義

SAP手術(shù)治療的目的是清除胰腺和胰周的壞死感染組織。我們在實(shí)踐中總結(jié)的分期微創(chuàng)手術(shù)方式有其特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)。方法是先在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管引流，置管3～5 d后，感染中毒改善不明顯者，待置管后壞死區(qū)域與體表形成竇道后，用小切口順引流管沿竇道直接進(jìn)入壞死區(qū)域，用器械或手指清除壞死感染組織，既不需開腹手術(shù)面對解剖困難、粘連水腫的腸管，又減少了常規(guī)開腹術(shù)后并發(fā)癥，對病人全身情況干擾少，是延期手術(shù)中針對壞死感染外科干預(yù)的一個好方法。

實(shí)踐證明，經(jīng)置管后部分病人的局部和全身情況可以得到較好的改善，相關(guān)文獻(xiàn)也報道了類似情況，Gooszen等[8-9]的研究得出單純行穿刺引流可以使62.5%的膿毒血癥和36.6%的器官功能衰竭得到緩解的結(jié)果。這部分病人無需手術(shù)即可獲得臨床治愈，同時因?yàn)楦骨粌?nèi)和腹膜后引流可以減輕腹腔壓力，間接降低腹腔間隔室綜合征(ACS)的開腹手術(shù)率。

胰腺壞死組織繼發(fā)感染的外科治療最佳時機(jī)是發(fā)病后4周左右[10]，但并非所有繼發(fā)感染僅發(fā)生在發(fā)病1～2周后，在這部分病人中，可以通過反復(fù)沖洗引流管，保持局部引流暢，為之后的清創(chuàng)、手術(shù)爭取時間，既緩解病情，又可以避免早期手術(shù)帶來的不良后果，如胰瘺、出血、腸穿孔等。

二、手術(shù)時機(jī)的選擇

外科干預(yù)時機(jī)應(yīng)遵循延期原則。SAP早期階段，胰腺炎癥激活細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征，大量炎性介質(zhì)和血管內(nèi)激素升高，以及多種胰源性激素和酶的釋放，對局部和全身產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，此期歷時約1周左右。腹膜后滲出范圍較大，積聚液體界限不清楚，早期(≤2周)手術(shù)會加重病人的病理生理紊亂狀態(tài)，增加手術(shù)次數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率；延期(>2周)手術(shù)時病人的循環(huán)代謝趨于穩(wěn)定，手術(shù)對全身的干擾較小。本組資料顯示早期手術(shù)組的手術(shù)死亡率高于延期手術(shù)組，因此，我們認(rèn)為，在早期應(yīng)盡可能避免手術(shù)。但對于極重型的胰腺炎(暴發(fā)性胰腺炎)，同時合并有早期腹腔間隔室綜合征的病例，應(yīng)果斷實(shí)行外科干預(yù)，有可能使這部分病人獲救。

三、MSAP的劃分對選擇分期微創(chuàng)手術(shù)方式的指引作用

MSAP的特點(diǎn)是有短暫性器官衰竭或存在局部或全身并發(fā)癥，無持續(xù)性器官衰竭[11]。目前，大多數(shù)學(xué)者支持將傳統(tǒng)定義重癥AP中預(yù)后效果較佳的病人歸類于MSAP[12](亞特蘭大定義)。本研究納入38例MSAP病人，27例未接受外科干預(yù)，說明相當(dāng)一部分MSAP病例可在不干預(yù)情況下痊愈(如急性液體積聚)，因此，我們認(rèn)為，與傳統(tǒng)定義的重癥急性胰腺炎相比，劃分出MSAP對臨床上選擇外科干預(yù)的時機(jī)和手段有一定的指導(dǎo)價值。

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Application of surgical treatment for severe acute pancreatitis with staged minimally invasive operation based on new standard

WangHuiling,OuJinrui.

DepartmentofGeneralSurgery,GuangdongProvincePeople’sHospital,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor：OuJinrui，Email：whlhandsome@163.com

Objective To investigate the timing and method of surgery for severe acute pancreatitis (SAP) according to the new standard.Methods From Jan.2007 to Dec.2012,90 patients with SAP were analyzed retrospectively.Results The overall mortality of in early operation group and late operation group was 41.67% and 13.16% respectively (χ2=4.63,P=0.03).One patient

operation in MSAP group (28.95%),and 39 patients received operation in SAP group (75%) with the difference being statistically significant (χ2=5.77，P=0.01).Conclusions The staged minimally invasive operation was one of the effective way for treating SAP,and new classification influences the choice of operation timing.

Severe acute pancreatitis; Minimally invasive operation

·論 著·(重癥急性胰腺炎專題)

510080 廣州，廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 普通外科一區(qū)

區(qū)金銳，Email：whlhandsome@163.com

R657.5+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.007

2016-10-11)