吳建君，趙樹銘

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院輸血科/中國人民解放軍重慶血站，重慶 400038)

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血漿置換術治療1例肝移植術后嚴重高膽紅素血癥的療效評估

吳建君，趙樹銘△

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院輸血科/中國人民解放軍重慶血站，重慶 400038)

肝移植患者術后并發(fā)癥多、生存質(zhì)量較差，隨著醫(yī)學的發(fā)展，對術后并發(fā)癥的控制有望得到提高。移植后患者長期存活主要受抗排斥藥物不良反應、術后高膽紅素血癥、消化道大出血、膽汁淤積性黃疸、凝血功能障礙、原發(fā)病復發(fā)以及遠期膽道并發(fā)癥等的影響。高膽紅素血癥是指各種肝病引起的膽紅素代謝障礙，血液中膽紅素水平明顯升高，造成一系列病理生理改變[1]。隨著血漿置換技術越來越廣泛地應用于臨床各領域，尤其在中毒、危重患者及重癥肝炎的治療越來越受到關注。本文報道1例肝移植術后患者應用血漿置換術治療嚴重高膽紅素血癥的臨床效果觀察。

1資料與方法

1.1一般資料本院消化科1例肝移植術后患者，男，70歲，于10年前行“同種異體肝移植術”，術后恢復良好，長期應用“賀普丁100 mg、環(huán)孢素75 mg，2次/日、乙型肝炎免疫球蛋白”治療，無自覺不適，隨訪。在本次住院前曾多次氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素增高并給予對癥處理。此次住院后不久膽紅素持續(xù)升高，精神和食欲差。內(nèi)科治療：臥床休息、降膽退黃、保肝、清蛋白、補充凝血因子、維持電解質(zhì)平衡、補充能量、輸血等對癥支持治療。

1.2血漿置換治療經(jīng)輸血科醫(yī)師會診后，建議采用血漿置換術降低患者膽紅素；征得患者及家屬同意后，使用南格爾血漿采集儀(NGL-XJC-2000，四川南格爾生物有限公司)進行置換治療。抗凝劑使用枸鹽酸鈉(四川南格爾生物有限公司提供)，抗凝劑與全血比例為1∶10～12；術前開始應用10%葡萄糖酸鈣4 g加入100 mL 5%葡萄糖注射液持續(xù)靜脈滴注。血管通路采用肘靜脈穿刺，血流速度30～60 mL/min，每次置換出血漿1 200 mL左右，持續(xù)時間2～4 h。置換液注入采用0.9%生理鹽水和新鮮冰凍血漿，具體置換量見表1，每次置換量根據(jù)患者病情和檢測結果略有不同，并適量補充冷沉淀。在治療過程中每半小時記錄患者的生命體征、置換出血漿總量、輸入置換液量、流速等。因患者總膽紅素太高，間隔一天置換1次，共置換7次(每次血漿置換的相關數(shù)據(jù)見表1)。在血漿置換治療期間曾輸注輻照紅細胞懸液3 U、冷沉淀20 U。

表1　每次血漿置換的相應數(shù)據(jù)對比

表2　血漿置換術治療前后患者相關指標的變化

1.3觀察指標每次置換結束后24 h內(nèi)抽血送檢肝功能、凝血項和血常規(guī)，主要觀察血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、紅細胞(RBC)、白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)和患者臨床癥狀(精神、食欲、惡心、嘔吐、腹疼、腹脹等)。

1.4效果判定按2000年全國(西安)病毒性肝炎學術會議確定的標準:85.5 μmol/L

2結果

經(jīng)過血漿置換治療后，開始2次效果不明顯；第3次開始效果良好，TBIL、DBIL、IBIL下降較快；PT、TT、RBC、WBC、Hb指標變化不明顯(在血漿置換期間曾輸注冷沉淀、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿)；PLT前幾次有明顯的降低；患者精神狀態(tài)和食欲明顯改善，結果見表2。

3討論

血漿置換術是借助儀器對患者的血液在體外進行分離，棄其病理成分，同時補充等量置換液或者血漿以達到治療目的的一種方法。治療過程應在恒溫和相對潔凈的環(huán)境里，需全程監(jiān)護患者的生命體征。對于重型肝炎和高膽紅素血癥的患者，血漿置換可以明顯降低膽紅素和改善肝臟功能，起到護肝、解毒，從而促進肝細胞的再生和修復的作用。血漿置換術已用于臨床多種疾病的治療，特別是急性中毒等患者的搶救。原則上每次血漿置換量為2 000～3 000 mL(約為體質(zhì)量的4%～5%)，血流速度80～100 mL/min，血漿分離速度為血流速度的25%～30%，置換持續(xù)時間為1.5～3 h，間隔時間2～4 d。

肝臟是人體的重要代謝器官，有凝血因子的合成、分泌、解毒等作用。肝移植術后患者受大量抗排斥藥物的影響，造成機體免疫和代謝的嚴重紊亂，大量并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，如頑固性高膽紅素血癥、消化道大出血、膽汁淤積性黃疸、凝血功能障礙、原發(fā)病復發(fā)以及遠期膽道并發(fā)癥等，特別是高膽紅素血癥對機體的毒性作用及內(nèi)毒素等代謝產(chǎn)物會進一步損害肝功能，不積極處理會再次影響新移植的肝臟功能[2-4]。所以，高膽紅素血癥是目前肝病治療的難題之一。當肝功能受損時，常導致嚴重的膽紅素代謝紊亂，大量的膽紅素在體內(nèi)淤積直接對中樞、腎臟、凝血、心血管系統(tǒng)等產(chǎn)生嚴重影響[5]。因此，需及時進行降膽紅素治療。但單純內(nèi)科藥物治療效果不佳，血漿置換是最快速而有效的辦法，可在短時間內(nèi)去除血液中的有害物質(zhì)，包括膽紅素、血氨等，從而降低肝性腦病的發(fā)生；值得注意的是，對肝臟疾病患者行血漿置換術時，患者往往凝血功能較差，需輸入一定量的新鮮血漿或冷沉淀以補充凝血因子，穩(wěn)定機體的凝血功能，有利于肝細胞的修復。本例患者因肝移植術后高膽紅素血癥，凝血功能差，中度貧血，為了改善患者凝血功能和貧血，在血漿置換術期間曾輸注輻照紅細胞懸液3 U、冷沉淀20 U。采用血漿置換術4次即得到非常明顯的效果(降到達30%左右)，置換5次時總膽紅素已降低至一半(50%)，同時氨基轉(zhuǎn)移酶已降到正常水平；繼續(xù)采用血漿置換術治療，根據(jù)患者自身狀況，每天1次，至第7次時總膽紅素降到180 μmol/L以下；同時，患者的臨床癥狀得到緩解，食欲和精神均佳，腹脹明顯緩解。當然，對具體的患者，采用的置換間隔時間、置換量、流速等需依病情而定，每次置換結束后1～2 d應檢測肝功能、凝血功能、血常規(guī)等指標的變化，應及時補充冷沉淀凝血因子，并觀察血漿置換前后患者的臨床癥狀有無改善。在血漿置換過程中，因穿刺的滲漏、離心過程中對細胞的破壞而產(chǎn)生的溶血、部分滯留容器的血液，上述這3個原因是導致紅細胞、血小板、血紅蛋白下降的主要原因，血漿置換對白細胞影響不明顯。一般血常規(guī)大多在置換后72 h可以恢復到術前水平；重癥肝炎和移植術的患者本身肝臟合成凝血因子的功能都很差，置換過程中還需肝素或枸鹽酸鈉抗凝，所以血漿置換后會加重凝血功能異常，置換后要嚴密監(jiān)測凝血功能變化，以便及時補充。為了降低血漿置換的不良反應，建議術前凝血功能嚴重異常(大于或等于正常值1.5倍)、Hb過低(≤70 g/L)以及PLT計數(shù)過低(≤10×109/L)者，應給予冷沉淀、紅細胞、血小板輸注，等待患者情況穩(wěn)定后再行置換，這樣才盡可能發(fā)揮血漿置換的更大作用，降低患者死亡率。在一些特殊情況下也可先行血漿置換術，例如嚴重高膽紅素血癥的患者、毒蜂蟄傷腎功能受損者、肌紅蛋白大于3 000 ng/mL的擠壓傷等危重患者，為了挽救生命，保護重要臟器功能只有先行置換，將晶體置換液用新鮮冰凍血漿代替，同時備好紅細胞懸液和冷沉淀，血漿置換結束立即輸入。

血漿置換是多種疾病的一個輔助治療措施，效果比較明顯。也有文獻報道，高膽紅素血癥患者經(jīng)治療肝功能恢復后，在原發(fā)病未得到根本改善以前，血漿膽紅素水平仍有一定反彈。因此，可根據(jù)患者病情和經(jīng)濟情況定期(3～7 d)做(2～3次)血漿置換，對遠期預后效果更好。本例患者行血漿置換術達7次，取得了非常好的療效?？傊?，血漿置換術對高膽紅素血癥患者是一種安全、有效的治療方法，值得臨床進一步推廣。

參考文獻

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[2]趙志權，磨紅，蒙潔英，等．血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療高膽紅素血癥16例療效觀察[J]．內(nèi)科，2008，3(6)：853-854．

[3]中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會.病毒性肝炎的防治方案[J]．中華內(nèi)科雜志，2001，40(1)：62-68．

[4]趙和平，侯田青，丁保華，等．膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換治療高膽紅素血癥42例[J]．世界華人消化雜志，2013，21(7)：629-632．

[5]胡如雪，潘春琴．人工肝血漿置換前后患者凝血功能和肝功能指標的變化[J]．中國熱帶醫(yī)學，2008，8(6)：968-969．

doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.046

作者簡介：吳建君(1979-)，學士，住院醫(yī)師，主要從事臨床血液治療和血液成分采集?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail:shumingzhao123@qq.com。

[中圖分類號]R457

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)09-1289-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-12-29)