羅將來(lái)，胡麗娜

(重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科　400010)

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凝血功能檢測(cè)在妊娠期糖尿病孕婦中的意義

羅將來(lái)，胡麗娜

(重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科400010)

[摘要]目的比較妊娠期糖尿病(GDM)患者與健康孕婦實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和血栓彈力圖(TEG)參數(shù)的差異。方法回顧分析2013年6月至2014年7月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科住院的GDM患者46例，健康孕婦49例，比較其血栓彈力圖、血圖及凝血檢測(cè)結(jié)果。結(jié)果GDM組和對(duì)照組的傳統(tǒng)凝血項(xiàng)目比較,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，GDM組和對(duì)照組的TEG常用指標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)R、K、Angle角、MA、CI值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TEG較傳統(tǒng)凝血功能檢查監(jiān)測(cè)GDM患者的血栓前狀態(tài)的進(jìn)展更敏感，對(duì)指導(dǎo)臨床早期干預(yù)、緩解或延遲并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局具有一定意義。

[關(guān)鍵詞]孕婦；糖尿?。谎◤椓D;血小板;凝血象

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是產(chǎn)科較常見的妊娠并發(fā)癥之一，其定義為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。近年來(lái)，全球GDM發(fā)病率不斷上升，其中以亞洲地區(qū)尤為突出[1]。據(jù)我國(guó)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率占妊娠女性總數(shù)的1%～5%，并呈逐年上升趨勢(shì)[2]。GDM對(duì)母兒均存在短期及長(zhǎng)期危害，主要并發(fā)癥為：感染、合并妊娠期高血壓、羊水過多或者過少、巨大兒或胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒低血糖、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)感染、新生兒肺炎，增加流產(chǎn)和早產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)率等[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者較健康足月孕婦存在明顯的凝血功能異常，其存在的血栓前狀態(tài)所致血管損傷是合并妊娠期高血壓、增加流產(chǎn)和早產(chǎn)等并發(fā)癥的主要因素[4]。故而尋找敏感、特異、有效的檢查方法來(lái)監(jiān)測(cè)GDM患者的血栓前狀態(tài)的進(jìn)展，對(duì)指導(dǎo)臨床早期干預(yù)、緩解或延遲并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局均具有重要意義。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2014年7月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科住院的GDM患者46例(GDM組)，隨機(jī)抽取同一時(shí)期足月健康孕婦49例(對(duì)照組)。GDM組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)本次孕周大于或等于37周；(3)本次妊娠為自然受孕;(4)未服用影響凝血、纖溶活性的藥物。GDM組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并妊娠期高血壓疾病;(2)合并心、肺、肝、腎及甲狀腺功能異常;(3)合并血液系統(tǒng)疾病。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次孕周大于等于37周;(2)本次妊娠為自然受孕；(3)產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥；(4)未服用影響凝血、纖溶活性的藥物。

1.2方法

1.2.1血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)清晨平靜及空腹?fàn)顟B(tài)下，用采血器采集靜脈血2 mL，將血液樣本放入含有乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)的抗凝管內(nèi)，充分搖勻后備用，使用SysmexXT-1800i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血液樣本的血常規(guī)檢測(cè)。

1.2.2凝血5項(xiàng)檢測(cè)清晨平靜及空腹?fàn)顟B(tài)下，用采血器取肘靜脈血1.8 mL，將血液樣本放于真空抗凝管內(nèi)混勻(抗凝劑與靜脈血比例為1∶9)，以3 000 r/min的速度充分離心15 min，在 2 h內(nèi)完成分離血漿的凝血功能檢測(cè)。凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)以秒表示，國(guó)際正常比率(INR)=PTR=患者PT(s)/健康人PT(s)。試劑血漿凝血酶原時(shí)間(PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，TT及纖維蛋白原(FIB)4項(xiàng)指標(biāo)試劑、質(zhì)控物標(biāo)準(zhǔn)品均由Instniment Laboratory提供。

1.2.3血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)清晨平靜及空腹?fàn)顟B(tài)下，采集前臂肘靜脈血1.8 mL ，將血液樣本置于硅化玻璃管內(nèi)真空混勻(管內(nèi)含0.2 mL枸櫞酸鈉109 mmol/L)，取1 mL混好的血樣放入高嶺土激活劑瓶?jī)?nèi)，輕柔顛倒混勻5 次，取340 μL 移入已加0.2 mmol/L氯化鈣20 μL 的測(cè)試杯中，選擇“Crited Kaolin”樣品類型，升起杯架，將Lever 桿移至Test位置開始檢測(cè)，樣本于采血后2 h內(nèi)嚴(yán)格按照說明書完成測(cè)定。

2結(jié)果

2.1GDM組和對(duì)照組的一般情況比較結(jié)果顯示兩組間年齡、身高、體質(zhì)量、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2GDM組和對(duì)照組的傳統(tǒng)凝血項(xiàng)目比較INR、PT值均有不同程度上升且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而APTT、FIB、血小板(PLT)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　妊娠期糖尿病組和對(duì)照組的一般情況比較±s)

2.3妊娠期糖尿病組和對(duì)照組的TEG常用指標(biāo)比較R、K、Angle、MA、CI值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2　妊娠期糖尿病和對(duì)照組的傳統(tǒng)凝血項(xiàng)目比較±s)

表3　妊娠期糖尿組和對(duì)照組TEG常用指標(biāo)比較±s)

3討論

3.1GDM患者的凝血異常妊娠時(shí)由于血流減慢、凝血因子(凝血因子Ⅵ和Ⅷ、血管性血友病因子)及纖維蛋白原增加、天然抗凝物質(zhì)(蛋白S)減少、纖溶活性降低等因素促使血液呈高凝狀態(tài)。然而，在妊娠期血液稀釋、組織因子通道抑制劑(tissue factor-pathway inhibitor，TFPI)的增加、PLT常減少等因素使血液低凝[5-6]。Cerneca等[7]及Uchikova等[8]的研究表明妊娠時(shí)凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)均呈激活狀態(tài)，這種改變使凝血處于平衡狀態(tài)，從而維持和保護(hù)正常妊娠?，F(xiàn)在根據(jù)大量研究發(fā)現(xiàn)正常妊娠晚期時(shí)血液往往呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[9-11]，這種改變可減少產(chǎn)婦分娩時(shí)和分娩后出血的風(fēng)險(xiǎn)。凝血酶激活的纖溶抑制劑(TAFI)是一種在肝臟合成的羧肽酶原，其通過去除部分降解的纖維蛋白中所含的羧基末端賴氨酸殘基來(lái)抑制纖溶。有研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者血液中TAFI抗原水平明顯低于健康孕婦。低水平TAFI抗原將導(dǎo)致TAFI水平上升，使其纖溶能力下降，引起血栓前狀態(tài)[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者較健康孕婦存在明顯的血小板活化和纖維蛋白溶解活性均增強(qiáng)以及血管內(nèi)皮損傷[7]。以上研究均指出，GDM患者與健康孕婦相比，進(jìn)一步增加了血栓形成及血栓性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。血液的高凝狀態(tài)導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展，疾病的發(fā)展又導(dǎo)致凝血與纖溶系統(tǒng)間的動(dòng)態(tài)平衡受到破壞，最終使胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，孕婦發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)甚至死亡[16]。

3.2傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)指標(biāo)目前用于評(píng)估患者凝血狀態(tài)的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有PLT、PT、APTT、FIB、INR在傳統(tǒng)的凝血功能指標(biāo)中，APTT和PT分別是檢測(cè)內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)的篩查指標(biāo)。研究顯示，當(dāng)APTT和PT出現(xiàn)下降時(shí)，表示血液處于高凝狀態(tài)并存在血栓形成傾向[17]。而FIB作為一種不對(duì)稱的大分子急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是血栓形成的主要原因之一，也是血漿中含量最高的凝血因子，其濃度上升時(shí)提示凝血功能亢進(jìn)[4,11]。有研究顯示，當(dāng)出現(xiàn)血栓前狀態(tài)時(shí)，APTT、PT下降而FIB 升高[18-19]。而在本研究中，APTT、FIB、PLT指標(biāo)在GDM組和對(duì)照組中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，該結(jié)果顯示，GDM組與對(duì)照組相比，不存在凝血功能改變。

3.3TEG凝血指標(biāo)檢測(cè)在以上凝血系統(tǒng)指標(biāo)的檢測(cè)中，傳統(tǒng)的凝血檢測(cè)未能檢出GDM患者較健康孕婦存在凝血功能異常。而在在GDM組TEG指標(biāo)中，Angle、MA、CI與對(duì)照組相比明顯升高，R、K值與對(duì)照組相比明顯縮短。R值代表凝血啟動(dòng)反應(yīng)時(shí)間；K值代表凝血所需時(shí)間，受內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活性、纖維蛋白原功能和血小板等因素調(diào)控，以纖維蛋白原的功能調(diào)控為主；Angle角提示纖維蛋白原水平變化；MA值代表血凝塊形成的最大強(qiáng)度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，反映血小板情況；CI值代表血溶指數(shù)，反映凝血綜合狀態(tài)。Angle角增大，提示纖維蛋白原水平升高，MA值增大，提示血小板聚集功能增強(qiáng)，CI 值上升提示高凝狀態(tài)。R值下降，提示促凝因子上升，高凝狀態(tài)；K 值降低，提示纖維蛋白原水平升高。上述結(jié)果顯示：GDM患者體內(nèi)凝血活性增強(qiáng)，與健康足月孕婦相比，處于明顯的血栓前狀態(tài)，具有更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)。已有研究證實(shí)，當(dāng)血栓前狀態(tài)時(shí)，Angle、MA、CI明顯升高，R、K明顯下降[17]。

3.4TEG在GDM患者中的應(yīng)用傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)雖在廣泛使用，但其在臨床使用中，存在一定缺陷。例如：血小板計(jì)數(shù)只能提供血小板的濃度，不能評(píng)估血小板功能。PT和APTT不能明顯反映出健康孕婦的高凝狀態(tài)[18]，均只涉及離體血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的部分步驟。所有的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均不能提供血塊形成的動(dòng)力改變，血塊的強(qiáng)度及凝血成分的交互作用和纖維蛋白溶解，與此同時(shí)需在專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，因此得出結(jié)果需要耗費(fèi)大量時(shí)間[19]。綜上所述，傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都不能很好地反映孕婦的凝血狀態(tài)，因此迫切需要能對(duì)凝血狀態(tài)進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)、快速評(píng)估的新的檢測(cè)指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)， TEG不僅能反映出血凝塊的穩(wěn)定性，血凝塊的形成和溶解的動(dòng)態(tài)信息，且與傳統(tǒng)凝血指標(biāo)相比具有更高的敏感性；傳統(tǒng)的凝血功能檢測(cè)反映了凝血過程中的一個(gè)部分，不足以描述整個(gè)過程中的變化,且存在敏感性不足的缺陷。因?yàn)門EG能綜合反映細(xì)胞和血漿對(duì)凝血系統(tǒng)的影響，且具有更高的敏感性。所以TEG比傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)在GDM患者的凝血檢測(cè)中，對(duì)早期評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)，改善母嬰結(jié)局，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.5TEG在臨床使用中存在的缺陷因?yàn)闄C(jī)體的凝血機(jī)制是從血小板聚集黏附在損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞上開始的，而TEG無(wú)法檢測(cè)到該活動(dòng)的動(dòng)態(tài)變化。所以TEG暫不能用于檢測(cè)血管內(nèi)皮和血小板異常所導(dǎo)致的血小板功能障礙[20]。此外，對(duì)血樣的待檢時(shí)間的控制通常為2 h以內(nèi)，但血液可能在更短的時(shí)間內(nèi)已發(fā)生變化。故其在臨床的使用中仍存在缺陷以待改進(jìn)。

3.6本研究的局限性現(xiàn)有的TEG參考范圍均來(lái)自健康未孕人群，而缺乏對(duì)健康孕婦的參考范圍。目前國(guó)內(nèi)外均已開始研究建立適用于健康孕婦的TEG參考標(biāo)準(zhǔn),但尚無(wú)可明確結(jié)果可用于臨床。通過健康孕婦的TEG參考標(biāo)準(zhǔn)的建立，對(duì)進(jìn)一步界定GDM患者臨床干預(yù)的TEG參考值具有重要意義。

目前雖已證實(shí)通過TEG可以更敏感地發(fā)現(xiàn)GDM患者存在血栓前狀態(tài)，但尚無(wú)資料證實(shí)GDM患者的異常凝血功能開始發(fā)生改變的準(zhǔn)確時(shí)期。其早期篩查是否對(duì)改善結(jié)局更有有價(jià)值，尚不知曉。本研究的樣本均來(lái)自足月待產(chǎn)的GDM患者，缺乏對(duì)其余孕期GDM患者的調(diào)查，且樣本量較小，對(duì)于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)TEG在GDM患者的臨床使用中的意義還有很大的研究空間。筆者希望對(duì)通過對(duì)GDM患者TEG指標(biāo)的監(jiān)測(cè)來(lái)了解凝血功能的動(dòng)態(tài)改變，并在恰當(dāng)時(shí)機(jī)給予臨床干預(yù)，來(lái)緩解或延遲并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局，讓更多患者從此項(xiàng)檢測(cè)中受益。

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Significance of blood coagulation function in patients with gestational diabetes mellitusr

Luo Jianglai，Hu Lina

(Department of Obstetrics and Gynaecology,Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400010,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the differences of clotting laboratory indices and thromboelastogram (TEG) parameters between pregnant women with gestational diabetes mellitus (GDM) and healthy pregnant women.MethodsThe detection results of clotting laboratory indices and TEG in 46 pregnant women with GDM and 49 healthy pregnant women in our hospital from June 2013 to July 2014 were retrospectively analyzed and compared.ResultsIn the comparison of the GDM group and the control group,the traditional clotting laboratory indices,INR and PT had statistically significant differences(P<0.05).However,other traditional clotting laboratory indices,like APTT,FIB,PLT showed no statistically significant differences (P>0.05).The common TEG indices of R value,K value,Angle,MA value and CI value were statistically different between the GDM group and control group(P<0.05).ConclusionTEG is more sensitive than traditional clotting detection in monitoring the prethrombotic state of pregnant women with GDM and has certain significance for guiding early clinical intervention,alleviating or delaying complications and improving the maternal and infantile outcome.

[Key words]pregnant women;diabetes mellitus;thromboelastogram;platelet;coagulogram

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.018

作者簡(jiǎn)介：羅將來(lái)(1989-)，碩士在讀，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)方面的研究。

[中圖分類號(hào)]R714.25

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)09-1210-03

(收稿日期：2015-09-16修回日期：2015-12-10)