王孝高，陳世遠(yuǎn)，施　彪，喬曉春，高　涌，余朝文△，聶中林

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽蚌埠 233004；2.安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院CT室　233004)

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CT靜脈成像在布加綜合征診療中的應(yīng)用*

王孝高1，陳世遠(yuǎn)1，施彪2，喬曉春2，高涌1，余朝文1△，聶中林1

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽蚌埠 233004；2.安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院CT室233004)

[摘要]目的探討CT靜脈成像(CTV)技術(shù)在布加綜合征(BCS)診療過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2012年1月至2014年1月該院收治的58例BCS患者進(jìn)行CTV檢查，對(duì)下腔靜脈、肝靜脈、門(mén)靜脈及側(cè)支血管進(jìn)行重建分析。結(jié)果所有患者均完成CTV檢查，被明確診斷為BCS。其中下腔靜脈隔膜型19例，短段病變型15例，長(zhǎng)段病變型8例，肝靜脈型9例，合并血栓形成的7例。所有患者均見(jiàn)到側(cè)支血管不同程度的代償擴(kuò)張，肝臟硬化及脾臟腫大等表現(xiàn)。結(jié)論CTV技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于BCS的診療具有圖像清晰、直觀、全面，能夠顯示病變血管部位、性質(zhì)及長(zhǎng)度的優(yōu)點(diǎn)，還能觀察側(cè)支血管擴(kuò)張及肝硬化程度。

[關(guān)鍵詞]布加綜合征；CT靜脈成像；診療

布加綜合征(BCS)是指肝靜脈開(kāi)口后段下腔靜脈和(或)肝靜脈狹窄或閉塞引起的疾病，導(dǎo)致肝靜脈及下腔靜脈回流障礙，進(jìn)而出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓及下腔阻塞綜合征的一系列臨床癥狀[1]。疾病晚期會(huì)出現(xiàn)肝硬化、上消化道出血及下肢巨大潰瘍等嚴(yán)重臨床癥狀，治療較為棘手。BCS的輔助檢查主要有超聲檢查、數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT及核磁共振(MRI)，其中血管造影曾經(jīng)被認(rèn)為是該病最重要的檢查手段，隨著CT儀器的快速發(fā)展及檢查技術(shù)的不斷提高，CTV也凸顯出重要意義，在某些方面有DSA及其他檢查技術(shù)無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)[2-3]。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014年1月本科收治的BCS患者58例，其中男37例，女22例，年齡21～63歲，平均47歲。病程1個(gè)月到3年，主要臨床表現(xiàn)為：不同程度的腹脹、厭食、納差及消瘦，下肢腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著及潰瘍形成，消化道出血及發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈曲張等。所有患者均被臨床診斷為BCS，經(jīng)查無(wú)造影劑過(guò)敏后行CTV檢查。

1.2方法所用儀器為GE Lightspeed VCT64層螺旋CT掃描儀。造影劑為碘普羅胺370，高壓注射器靜脈給藥，給藥速度2.5～3.0 mL/s，造影劑藥物量為2 mL/kg。通常采用肝臟三期掃描，動(dòng)脈期延遲45～50 s，門(mén)靜脈期延遲30 s，肝靜脈期延遲30 s采集數(shù)據(jù)，如果肝靜脈顯影不清再次延時(shí)30 s采集數(shù)據(jù)。掃描參數(shù):電壓120 kV，電流250 mAs，層厚5 mm，Pitch 0.984，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s。得到原始平掃圖像后，采用容積再現(xiàn)法(volume rendering，VR)、曲面重建法(curved planar reconstruction，CPR)、多平面重建法(multi-planar reconstruction，MPR)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并對(duì)相應(yīng)圖片進(jìn)行重建圖像。

2結(jié)果

所有BCS患者均經(jīng)過(guò)檢查證實(shí)無(wú)造影劑過(guò)敏及腎功能明顯異常后，進(jìn)行CTV檢查，檢查過(guò)程順利，均得到清晰的圖像。所有患者一般給藥時(shí)間、速度是一樣的，動(dòng)脈期50 s、門(mén)靜脈期30 s、延遲期30 s，當(dāng)下腔靜脈有血栓時(shí)或者肝靜脈顯影不清時(shí)，加做一期，延長(zhǎng)時(shí)間是60 s。所得到的圖像病理分型有：下腔靜脈隔膜型19例，短段病變型15例，長(zhǎng)段病變型8例，肝靜脈型9例，合并血栓形成的7例。除了能夠發(fā)現(xiàn)下腔靜脈和/或肝靜脈病變，所有患者還能見(jiàn)到側(cè)支血管不同程度的代償性擴(kuò)張、肝臟硬化、脾臟腫大及腹腔積液等表現(xiàn)。通過(guò)行CTV檢查，所有患者明確了診斷，充分評(píng)估了病情，為下一步的治療方案的制訂提供了依據(jù)(圖1、2)。

A：肝后下腔靜脈隔膜型閉塞，下腔靜脈及肝靜脈擴(kuò)張，有肝臟硬化；B：下腔靜脈及肝靜脈長(zhǎng)段閉塞，食管、胃冠狀靜脈代償擴(kuò)張，肝臟腫大；C：下腔靜脈及肝靜脈低密度顯影、未見(jiàn)造影劑充盈，提示下腔靜脈及肝靜脈血栓形成；D：肝靜脈隔膜型狹窄，可見(jiàn)肝靜脈明顯擴(kuò)張，下腔靜脈顯影尚通暢。

圖1曲面重建法CT靜脈成像

A：下腔靜脈及肝靜脈重建，可見(jiàn)肝后下腔靜脈隔膜樣閉塞；B：門(mén)靜脈系統(tǒng)重建，顯示胃冠狀靜脈明顯擴(kuò)張，門(mén)靜脈、脾靜脈擴(kuò)張；C：腹壁淺靜脈重建，可見(jiàn)腹壁淺靜脈側(cè)支血管明顯代償擴(kuò)張。

圖2容積再現(xiàn)法CT靜脈成像

3討論

在診斷BCS的過(guò)程中，除了臨床癥狀及體征外，輔助檢查提直接供證據(jù)是十分重要的。輔助檢查除了明確診斷疾病外，還能充分評(píng)估病情，了解下腔靜脈、肝靜脈的病變位置、狹窄程度及是否合并血栓等情況，為BCS 的治療提供指導(dǎo)。主要的方法有彩超、DSA、CT及MRI等，各種檢查各具有相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)。

不同病理類型的BCS患者CTV圖像表現(xiàn)不同。隔膜型的圖像表現(xiàn)是膜狀物阻斷增強(qiáng)的血流信號(hào)，亦有中間部分留有小孔，筆者認(rèn)為如隔膜厚度在5 mm以上即為短段病變型；短段病變型(病變長(zhǎng)度0.5～3.0 cm)及長(zhǎng)段病變型(病變長(zhǎng)度大于3 cm) CTV圖像表現(xiàn)類似，為下腔靜脈內(nèi)有條索樣異物、管腔較為狹窄。一般認(rèn)為節(jié)段病變類型病因?yàn)橄虑混o脈血栓機(jī)化后形成的殘留物阻塞下腔靜脈，圖像亦支持該觀點(diǎn)[1]；新鮮血栓形成型的表現(xiàn)為管腔內(nèi)低密度異物阻斷、增強(qiáng)血流信號(hào)，和/或存在充盈缺損及雙軌征。一般認(rèn)為新鮮血栓形成型多為隔膜型發(fā)展而來(lái)，近心端增強(qiáng)信號(hào)一般都是突然終止。BCS患者的下腔靜脈狹窄或者閉塞會(huì)造成下腔靜脈及肝靜脈回流障礙，進(jìn)而出現(xiàn)下腔靜脈及肝靜脈高壓，會(huì)出現(xiàn)門(mén)靜脈系統(tǒng)血管迂曲、擴(kuò)張，體表淺靜脈與上腔靜脈交通支代償擴(kuò)張。

CTV也是BCS的一種十分重要的檢查，已經(jīng)用于臨床多年，其原理是先行CT肝臟的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈三期平掃，主要捕捉清晰的血管圖像為目的，以顯示血管的病變。以往鑒于CT儀器水平的限制，CTV顯影效果不夠理想，掃描速度慢，圖像層厚較大，所得到的圖像不夠清晰，后期重建血管效果不理想，曾被認(rèn)為地位低于DSA檢查[4-5]。近年來(lái)隨著CT儀器的快速發(fā)展及檢查技術(shù)的不斷提高，掃描速度更快，圖像層厚更薄，所得到的圖像更清晰。CTV檢查在諸多方面具有其他檢查無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，如同時(shí)顯影下腔靜脈、肝靜脈及門(mén)靜脈系統(tǒng)，而且?guī)缀跄軌蝻@示上述3個(gè)靜脈系統(tǒng)的全貌，圖像更加直觀，能更加充分地評(píng)估病情。DSA檢查所提供的圖像雖然清晰，但不夠全面，不能同時(shí)顯示上述3個(gè)靜脈系統(tǒng)的全貌，不能與CTV相提并論[6-7]。當(dāng)下腔靜脈多階段閉塞和(或)肝靜脈長(zhǎng)段閉塞時(shí)CTV依然可以顯影，而此時(shí)DSA造影導(dǎo)管不能進(jìn)入閉塞的血管遠(yuǎn)端，就難以提供很有價(jià)值的圖像。CTV能夠顯示胃冠狀靜脈、體表淺靜脈等代償擴(kuò)張的靜脈叢，為評(píng)估上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)提供很有價(jià)值的信息[8]。肝臟CT圖像能夠顯示肝臟硬化程度，還可以發(fā)現(xiàn)腫瘤等其他病變[9]。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，圖像后處理功能更加強(qiáng)大，處理技術(shù)包括：曲面重建法、容積再現(xiàn)法等。在BCS患者無(wú)碘造影劑過(guò)敏及無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害的情況下，CTV檢查幾乎是無(wú)創(chuàng)的，更加安全可靠，適用范圍更廣[10]。

對(duì)BCS患者行CTV檢查過(guò)程比較復(fù)雜，操作難度較大，這就要求檢查者具備精湛的操作技術(shù)。在后期圖片處理過(guò)程中，工作量較大，需要消耗大量的工作時(shí)間，還需要檢查者具有獻(xiàn)身精神。

彩色超聲檢查作為一種無(wú)創(chuàng)檢查在多種疾病中被廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為是一種基礎(chǔ)檢查手段。應(yīng)用于BCS的診斷具有如下優(yōu)勢(shì)：檢查的價(jià)格相對(duì)便宜，操作步驟簡(jiǎn)單，可以用于BCS的初步篩查及術(shù)后的隨訪。但是彩色超聲圖像不是一種直觀圖像，圖像不夠清晰、圖像較為局限；檢查易受到腹腔氣體的影響；下腔靜脈肝臟段及肝靜脈局部解剖結(jié)構(gòu)位置較深、局部解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜、變異程度較大，檢查的精確度、靈敏度與操作者的技術(shù)水平及局部解剖學(xué)的知識(shí)密切相關(guān)[4,11]。

MRI對(duì)軟組織及液體成分顯影效果較好，是BCS的主要檢查手段之一，具有重要的檢查價(jià)值。優(yōu)點(diǎn)有：可以矢狀位、冠狀位及軸向多方檢查下腔靜脈及肝靜脈病變情況；還可以用血液的流空效應(yīng)準(zhǔn)確定位病變的部位及病變程度；MRI還是一種無(wú)創(chuàng)檢查，不需要造影劑[12]。MRI檢查也有本身的缺陷，主要有：若平行血管掃描，平行掃描平面的快血流及慢血流的飽和效應(yīng)，容易造成信號(hào)減弱，產(chǎn)生血管狹窄的假象；MRI可能產(chǎn)生錯(cuò)位偽影，導(dǎo)致圖像不夠清晰；MRI掃描耗時(shí)較長(zhǎng)，需要在狹小空間完成，完成檢查有一定難度；MRI還容易受到金屬及環(huán)境電磁波的干擾，適用范圍受到一定限制[2]。

DSA檢查作為BCS的經(jīng)典輔助檢查，曾被認(rèn)為是最重要的檢查，具有顯影清楚、能多方位顯示病變段血管及定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)介入治療術(shù)前充分評(píng)估病情不可或缺[6,13]。DSA檢查還能通過(guò)病變段兩端放置造影導(dǎo)管，對(duì)病變段兩側(cè)的靜脈壓力進(jìn)行測(cè)定，對(duì)治療及術(shù)后療效的評(píng)估具有指導(dǎo)意義，經(jīng)皮肝靜脈穿刺還能清晰顯示肝靜脈情況[14]。但DSA檢查無(wú)法同時(shí)顯示下腔靜脈、肝靜脈系統(tǒng)及門(mén)靜脈系統(tǒng)，只能顯示一部分病變血管。下腔靜脈節(jié)段性病變和或肝靜脈閉塞時(shí)便難以顯影。當(dāng)下腔靜脈完全閉塞時(shí)，行下腔靜脈造影有導(dǎo)致下腔靜脈血栓形成的可能，本科在診治該病的過(guò)程中就有數(shù)例發(fā)生造影后血栓形成的經(jīng)歷，給下一步的治療帶來(lái)困難。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：完善有關(guān)檢查后，造影和治療同期進(jìn)行，可減少該類并發(fā)癥[3,15]。另外DSA檢查是一種有創(chuàng)檢查，需要血管穿刺置管或者經(jīng)皮肝穿刺，造影過(guò)程可能導(dǎo)致血管破裂出血、動(dòng)靜脈瘺及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，經(jīng)過(guò)本科多年診治BCS的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在診斷BCS過(guò)程中行CTV檢查可能是目前所有檢查中最為直觀、準(zhǔn)確、全面的，不僅能明確診斷該病，還能充分評(píng)估病情，應(yīng)成為BCS的首選檢查，值得在臨床上廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣米爾，張培華，陸民，等.臨床血管外科學(xué)[M].3版.北京：科學(xué)出版社，2011：670.

[2]張龍江，楊桂芬，沈文，等.多層螺旋CT在下腔靜脈病變中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(12)：1813-1816.

[3]Yong G,Chen SY,Yu CW.Applicability of different endovascular methods for treatmentof refractory Budd-chiari syndrome[J].Cell Biochem Biophys,2011,61(2):453-460.

[4]Gai YH,Cai SF,Guo WB,et al.Sonographic classification of draining pathways of obstructed hepatic veins in Budd-Chiari syndrome[J].J Clin Ultras,2014,42(3):134-142.

[5]Lu X,Xu K,Zhang QQ,et al.Study on between magnetic resonance venography and digital subtraction angiography on the inferior vena cava obstructive interface morphology of Budd-Chiari syndrome[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi,2011,19(12):923-926.

[6]張慶橋，祖茂衡，徐浩，等.三維DSA在腔靜脈閉塞型布加綜合征診斷和介入治療中的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，2008，42(5)：515-518.

[7]Zhou P,Ren J,Han X,et al.Initial imaging analysis of budd-Chiari syndrome in Henan province of China:most cases have combined inferior vena cava and hepatic veins involvement[J].PLoS One,2014,9(1):e85135.

[8]李曉東，呂寶濤，張?jiān)仆?64層螺旋CT血管成像技術(shù)對(duì)Budd-Chiari綜合征側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21(6)：396-400.

[9]Meng XC,Zhu KS,Qin J,et al.Clinical significance of multislice spiral CT scans in hepatic veins occlusion in Budd-Chiari syndrome[J].Chin Med J,2007,120(2):100-105.

[10]Karaosmanoglu D,Karcaaltincaba M,Akata D,et al.CT,MRI,and US findings of incidental segmental distal hepatic vein occlusion:a new form of Budd-Chiari syndrome[J].J Comput Assist Tomogr,2008,32(4):518-522.

[11]王瓊，曹慶艷，易珊林.布加綜合征的超聲診斷[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(10)：916-918.

[12]Tang W,Zhang XM,Yang L,et al.Hepatic caudate vein in Budd-Chiari syndrome:depiction by using magnetic resonance imaging[J].Eur J Radiol,2011,77(1):143-148.

[13]于士龍，趙永生，孫昱，等.Budd-Chiari綜合征伴下腔靜脈阻塞的影像診斷[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007，11(2)：250-252.

[14]汪忠鎬，裘法祖，Mueller-Wiefel H，等.汪忠鎬血管外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2010：634.

[15]官澤宇，高涌，盧冉，等.吸、溶栓術(shù)聯(lián)合血管腔內(nèi)成形術(shù)在布-加綜合征合并下腔靜脈血栓形成治療中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37(2)：151-152,156.

Application of CT venography in diagnosis and treatment of Budd-Chiari syndrome*

Wang Xiaogao1,Chen Shiyuan1,Shi Biao2,Qiao Xiaochun2,Gao Yong1,Yu Chaowen1△,Nie Zhonglin1

(1.Department of Vascular Surgery,First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui233004,China; 2.CT Room,Bengbu Municipal First People′s Hospital,Bengbu,Anhui 233004,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the application value of CT venography(CTV) in the diagnosis and treatment of Budd-Chiari syndrome(BCS).Methods58 patients with BBCS in our hospital from January 2012 to January 2014 were performed the CTV examination.The inferior vena cava,hepatic vein,portal vein and collateral vessels were performed the reconstruction analysis.ResultsAll the patients were definitely diagnosed as BCS after completing CTV examination,including:19 cases of inferior vena cava(IVC) diaphragm type,15 cases of short IVC segment occlusion,8 cases of long IVC segment occlusion,9 cases of hepatic vein stenosis or occlusion,7 cases complicated by fresh thrombosis.In addition,the different degrees of compensatory expansion of collateral vesse,intuition and comprehensiveness,can display the position,character and length of lesion vessel,also observes the degrees of collateral vessels expansion and liver cirrhosis.

[Key words]Budd-Chiari syndrome;computed tomography venography;diagnosis and treatment

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.012

* 基金項(xiàng)目：安徽省2008年度科研計(jì)劃項(xiàng)目(02020303090)；安徽省衛(wèi)生廳課題(2010C077)。

作者簡(jiǎn)介：王孝高(1985-)，碩士，住院醫(yī)師，主要從事血管外科方面的研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:doctoryu16@yahoo.com.cn。

[中圖分類號(hào)]R81

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)08-1043-03

(收稿日期：2015-09-17修回日期：2015-12-01)