蘭大華，張　曦，孫愛華，曾東風(fēng)，賈春燕，彭　欣

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍血液病中心，重慶 400037)

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靜脈留置針肝素鈉封管與生理鹽水封管效果比較的Meta分析*

蘭大華，張曦△，孫愛華，曾東風(fēng)，賈春燕，彭欣

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍血液病中心，重慶 400037)

靜脈留置針又稱外周靜脈短套管針，因其擁有減少血管穿刺次數(shù)、價格便宜、安全迅速、易于操作、便于固定、減少護(hù)士工作量、減輕因鋼針反復(fù)穿刺給患者帶來痛苦等優(yōu)點(diǎn)，能有效地保證輸液、輸血等搶救的需要，使得臨床應(yīng)用不斷擴(kuò)大[1]。如何保持血管通路的通暢，保障治療順利完成，其重要環(huán)節(jié)體現(xiàn)為封管。目前靜脈留置針封管主要采用兩種方法：肝素和生理鹽水[2]。肝素是一種抗凝劑，可以減少封管的發(fā)生概率和縮短封管發(fā)生的時間，但也可能會引起哮喘、蕁麻疹、結(jié)膜炎和發(fā)熱等不良反應(yīng)[3]。生理鹽水能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，與體內(nèi)鈉水平衡及血液循環(huán)密切相關(guān)，其優(yōu)點(diǎn)是封管不受病種限制，尤其適用于有出血傾向、凝血機(jī)制障礙和肝腎功能不全等不宜應(yīng)用肝素鈉的患者[4]。隨著靜脈留置針在臨床廣泛的應(yīng)用，在封管液的選擇方面，究竟用哪一種更合適，越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。本研究旨在對肝素鈉和生理鹽水在靜脈留置針封管臨床應(yīng)用后相關(guān)因素進(jìn)行系統(tǒng)評價，為臨床護(hù)理工作提供更為可靠的依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)研究對象為住院患者中所有需要靜脈輸液治療并留有留置針的患者，納入的范圍不以年齡、性別、種族為限制。研究類型為隨機(jī)對照研究(RCT)。試驗(yàn)組采用肝素鈉封管，對照組采用生理鹽水封管。判斷結(jié)局指標(biāo)為堵管率、平均封管時間、平均留管時間、靜脈炎發(fā)生率和出血傾向5個方面。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索應(yīng)用關(guān)鍵詞“靜脈留置針”、“肝素鈉”、“生理鹽水AND隨機(jī)對照試驗(yàn)”檢索中文數(shù)據(jù)庫：計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，檢索時間為數(shù)據(jù)庫1994年至2014年12月；同時追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，語種設(shè)定為中文。

1.2.2納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的篩選由2位研究者獨(dú)立檢索、閱讀、提取資料后交叉核對納入試驗(yàn)的結(jié)果，對有分歧而難以確定的，則通過討論或?qū)で蟮谌饺藛T意見決定。提取的主要資料包括：作者、年限、研究對象的例數(shù)、年齡、結(jié)果指標(biāo)、隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法等。

1.2.3分析指標(biāo)以留置針的堵管率、靜脈炎發(fā)生率、平均留置時間、對出凝血時間的影響為結(jié)局指標(biāo)對納入研究進(jìn)行評價。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用RevMan 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。如果各亞組之間有較小的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。異質(zhì)性多源于低質(zhì)量研究，若異質(zhì)性明顯可進(jìn)行敏感性分析檢測結(jié)果的穩(wěn)定性。如果各組間異質(zhì)性過大，且不能消除則采用描述性分析。本研究采用漏斗圖反映發(fā)表偏倚的可能性。

表1　納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價表

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)145篇，通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除綜述、臨床對照研究、個案報道等，初篩選出44篇文獻(xiàn)，通過閱讀全文排除15篇文獻(xiàn)，復(fù)篩后納入文獻(xiàn)29篇，再次排除后，最終納入17個RCT[5-20]，包括2 643例患者，見圖1。

2.2納入研究的一般情況和文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果納入的17個RCT，均報道了正確的隨機(jī)分組方法，但未提及具體的隨機(jī)方法；納入研究均未報道是否實(shí)施分配隱藏以及是否采用盲法，但均報道了組間可比性(P>0.05)，見表1。各納入研究的基礎(chǔ)特征入質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2　納入文獻(xiàn)特征及分析指標(biāo)

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3指標(biāo)分析按照留置針的堵管率、靜脈炎發(fā)生率、平均留置時間、對出凝血時間的影響為結(jié)局指標(biāo)對納入研究進(jìn)行評價，結(jié)果如下。

2.3.1堵管率17項(xiàng)研究[5-21]比較了應(yīng)用生理鹽水與肝素液進(jìn)行封管的堵管率。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各研究間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.50，95%CI：0.30～0.83，P=0.008]。

2.3.2出血率5項(xiàng)研究[9，10，16，19，21]比較了應(yīng)用生理鹽水與肝素液進(jìn)行封管的出血率，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各研究間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.39，95%CI：0.20～9.46，P=0.74]。

2.3.3封管液的平均留管時間7項(xiàng)研究[7-9，11，13，18-19]比較了應(yīng)用生理鹽水與肝素液進(jìn)行封管后平均留置時間，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各研究間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.90，95%CI：0.61～1.32，P=0.60]。

2.3.4平均封管時間2項(xiàng)研究[9，21]比較了應(yīng)用生理鹽水與肝素液進(jìn)行封管時平均封管時間。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各研究間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.06，95%CI：0.58～1.93，P=0.86]。

2.3.5靜脈炎發(fā)生率8項(xiàng)研究[5，7，8，11-13，15-16]比較了靜脈炎發(fā)生率，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各研究間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.82，95%CI：0.55～1.24，P=0.36]。

3討論

3.1納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不同，17篇文獻(xiàn)均使用“隨機(jī)”二字，但未描述具體的隨機(jī)方法。所有納入研究無報道是否采用分配隱藏和盲法，均無失訪情況。各研究報道分析了試驗(yàn)組與對照組的基線資料，包括年齡、性別、入組時疾病的嚴(yán)重程度、穿刺部位和留置時間，分析顯示兩組基線均有可比性，而且均報道了P值。隨著近年來護(hù)理水平的提高，在文章檢索的年份時，選擇的是1994年至2014年的數(shù)據(jù)，因此反映的是中國近20年間的實(shí)際情況。

3.2肝素鈉和生理鹽水封管效果的分析Meta分析結(jié)果顯示，肝素鈉與生理鹽水在堵管發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.50，95%CI：0.30～0.83，P=0.008]。外周靜脈留置針的應(yīng)用，極大地滿足了需要短期輸液的患者；肝素鈉由于其價格便宜，使用方面，而作為優(yōu)選的抗凝劑；它是一種酸性黏多糖，在體內(nèi)外應(yīng)用時均具有強(qiáng)抗凝作用，因此可以有效減少反流入留置針內(nèi)的血液形成血凝塊堵塞管道，在臨床上應(yīng)用廣泛；用肝素鈉封管可有效減少堵管發(fā)生率和縮短堵管發(fā)生時間，從而減少患者因留置針堵塞而重新更換，也減少了穿刺帶來的痛苦，也在一定范圍內(nèi)達(dá)到了對醫(yī)療資源的節(jié)約。在平均留置時間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曹文美等[13]報道，生理鹽水在心血管病、消化道出血、血液系統(tǒng)疾病患者由于其安全性，更優(yōu)于肝素鈉封管；因此，在選擇封管液時可根據(jù)患者的具體情況考慮，合理應(yīng)用。在平均封管時間方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與兩篇文獻(xiàn)納入的患者因素有關(guān)，作者劉少恒觀察對象為腦血管病，童莉的觀察對象為老年患者，這部分患者都有一個共同的特點(diǎn)是血液處于高凝狀態(tài)，其封管時對于封管液在時間與量方面都較普通患者增加，因此，對于封管時間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

肝素鈉較生理鹽水能有效降低堵管率，在出血方面沒有差異，這與蓋瓊艷等[22]在2012年做的Meta分析結(jié)果不一致，她提到與生理鹽水相比，肝素鈉可以效降低靜脈留置針封管的堵管率，但卻增加了出血率；這可能與其收錄的文獻(xiàn)年份有關(guān)，其收錄的文獻(xiàn)是自建庫至2008年，其早期有文獻(xiàn)為1992年，但更多的文獻(xiàn)是2000年左右的，這與當(dāng)前護(hù)理水平不斷提高，致結(jié)果有偏差。在平均留置時間方面，本文查閱文獻(xiàn)的結(jié)果是肝素鈉與生理鹽水沒有差異，但是王新田等[23]報道，肝素鈉封管在延長留置時間方面優(yōu)于生理鹽水，這可能與其檢索的文獻(xiàn)中，統(tǒng)一使用的是BD公司的靜脈留置針，并且其查詢的年份與蓋艷瓊等[22]比較接近，也是1990～2009年，這都可能致結(jié)果偏差。在查閱兩位不同觀點(diǎn)的作者文獻(xiàn)時得出：其兩位作者的文獻(xiàn)最近的年份均是2007年，與本文的2014年相比相差了7年的時間，這在數(shù)據(jù)的可靠性方面有很大的差異，這與當(dāng)今國內(nèi)護(hù)理行業(yè)不斷更新的標(biāo)準(zhǔn)比較已不相適應(yīng)。

綜合以上兩方面比較結(jié)果，肝素鈉較生理鹽水能有效降低堵管率且不增加出血風(fēng)險，但是在平均留置時間、平均封管時間、靜脈炎方面沒有差異。在當(dāng)今醫(yī)療資源緊張，患者安全第一的情況下，在臨床工作中，在患者沒有凝血功能障礙時，仍建議使用肝素鈉進(jìn)行封管，這樣可以有效降低堵管率的發(fā)生，減少患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦，也減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

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doi:·臨床護(hù)理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.048

*基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)資助項(xiàng)目(2012CB518103)。

作者簡介：蘭大華(1982-)，主管護(hù)師，本科，主要從事靜脈輸液治療、危重癥護(hù)理研究?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail:zhangxxi@sina.com。

[中圖分類號]R248.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)03-0426-03

(收稿日期：2015-08-09修回日期：2015-10-28)