劉　睿，李欽濤，齊平建

(河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　473009)

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A型肉毒毒素對(duì)比面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的療效觀察研究

劉睿，李欽濤，齊平建

(河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科473009)

[摘要]目的觀察對(duì)比A型內(nèi)毒毒素與面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)治療偏側(cè)面肌痙攣的療效。方法收集該院神經(jīng)外科2012年3月至2014年10月分別采用A型內(nèi)毒毒素與面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)治療的86例面肌痙攣患者，分為手術(shù)組和A型內(nèi)毒毒素局部注射組，隨訪對(duì)比兩組療效持續(xù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、顯效率。結(jié)果兩組療效持續(xù)時(shí)間分別為(15.98±2.45)個(gè)月和(4.67±1.36)個(gè)月，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.3%和27.9%，顯效率分別為100%和93.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者治療后完全緩解15例(34.9%)，明顯緩解24例(55.8%)，部分緩解1例(2.3%)。B組患者BTX-A注射后24 h癥狀即緩解，痙攣緩解起效時(shí)間為2.3～5.8 d，平均(3.63±1.20)d，B組患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論相比應(yīng)用A型肉毒毒素注射治療，顯微血管減壓術(shù)療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、顯效率高，治療面肌痙攣臨床療效較好。

[關(guān)鍵詞]肉毒桿菌毒素，A型；眼瞼痙攣；神經(jīng)肌肉藥；顯微血管減壓術(shù)；療效對(duì)比

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是一種臨床表現(xiàn)為一側(cè)面部局部肌肉或肌群不自主地陣發(fā)性收縮或痙攣的常見(jiàn)病，多發(fā)于中老年患者，發(fā)病率約為0.01%，病情進(jìn)展緩慢，雖然疾病本身不會(huì)對(duì)人的生命構(gòu)成威脅，但是伴隨患者情緒的變化會(huì)導(dǎo)致面部肌肉痙攣的加重和功能障礙。發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，治療存在一定的爭(zhēng)議[1]。隨著顯微外科技術(shù)發(fā)展及顯微神經(jīng)外科理念的深入，應(yīng)用顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)在臨床上治療面肌痙攣可以取得較好的臨床效果[2-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道除了血管壓迫以外，年齡、血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等因素均可能是面肌痙攣發(fā)作的影響因素，并可能影響其治療效果[4]。隨著A型肉毒毒素(BTX-A)注射治療HFS應(yīng)用于臨床，并取得一定效果[5]，對(duì)一些高齡、高血壓病合并動(dòng)脈粥樣硬化、拒絕行HFS MVD的患者也開(kāi)始注射BTX-A進(jìn)行治療。本研究對(duì)本院2012年3月至2014年10月神經(jīng)外科收治的86例符合HFS診斷的患者，根據(jù)患者自身病情及是否考慮手術(shù)或注射BTX-A治療的療效進(jìn)行隨訪觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料按患者的治療方式不同分為手術(shù)組(A組)，BTX-A注射治療組(B組)。A組43例，男23例，女20例；年齡32～68歲，平均52.6歲；病程9～72個(gè)月，平均48個(gè)月。B組43例，男15例，女28例；年齡48～69歲，平均57.2歲；病程8～108個(gè)月，平均84個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者有不同程度的HFS，面肌抽搐累及的范圍為面神經(jīng)5個(gè)運(yùn)動(dòng)分支的其中幾支；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因腦自身器質(zhì)性疾病(如腦干腫瘤、感染或血管病變，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等)造成的HFS；(2)存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其他惡性疾病者；(3)癡呆或患有其他慢性影響生活質(zhì)量疾病者。A組患者均接受過(guò)藥物或者針灸、理療等治療，效果不顯著或欠佳；B組大部分接受過(guò)藥物、針灸或理療等治療，療效差或不能耐受手術(shù)及拒絕手術(shù)者。

1.2方法

1.2.1輔助檢查全部患者均進(jìn)行磁共振成像(MRI)檢查，排除顱內(nèi)腫瘤占位性病變。所有考慮手術(shù)病例術(shù)前行頭顱核磁動(dòng)脈顯影(MRA)面神經(jīng)根3D-TOF[6]查均發(fā)現(xiàn)病側(cè)面神經(jīng)根存在與之關(guān)系密切的血管影。術(shù)前、后電測(cè)聽(tīng)檢查用以客觀評(píng)估術(shù)后有無(wú)聽(tīng)力下降及下降幅度。

1.2.2方法(1)A組：全身麻醉下健側(cè)臥位，于枕下-乙狀竇后入路，乳突后“S”形切口，開(kāi)直徑大小約2 cm的骨窗，從后顱窩底面銳性剪開(kāi)小腦延髓外側(cè)池蛛網(wǎng)膜，沿小腦橋腦角區(qū)探查，打開(kāi)蛛網(wǎng)膜，牽開(kāi)小腦絨球葉探查橋延溝內(nèi)的面神經(jīng)腦干部，辨認(rèn)責(zé)任血管，解除責(zé)任血管周圍的粘連，將責(zé)任血管向顱底推移后，用Teflon棉片墊于面神經(jīng)根部與腦干之間，對(duì)不同責(zé)任血管采取不同減壓方式[7]。(2)B組：BTX-A系蘭州生物制品研究所研制的注射用BTX-A(冷凍干燥結(jié)晶)。常規(guī)消毒皮膚后，采用多點(diǎn)皮下注射法，注射前檢查回抽無(wú)血才可注射藥物。注射深度3～5 mm，一個(gè)部位3～5 U，對(duì)眼瞼部位皮膚較薄，注意進(jìn)針過(guò)程中避免傷及眼球。對(duì)面部注射時(shí)，按照顴肌及顳肌及口輪匝的解剖部位注射。注射輪匝肌時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)離口角、上下唇不宜太近，以免引起口角下垂。注射1周后，效果不理想可再次注射，但1個(gè)月總量不宜超過(guò)200 U。

1.2.3療效評(píng)價(jià)兩組患者全部進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月，分別評(píng)價(jià)治療前及治療后3、6個(gè)月時(shí)痙攣程度，采用Cohen分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痙攣消失為0級(jí)；外界刺激至瞬目增多為1級(jí)；無(wú)外界刺激，眼瞼、面部肌肉輕微顫動(dòng)，無(wú)功能障礙為2級(jí)；中度痙攣輕微功能障礙為3級(jí)；頻繁痙攣或功能障礙，甚至影響生活和工作為4級(jí)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下，(1)完全緩解：Ⅲ～Ⅳ級(jí)降至0級(jí)；(2)明顯緩解：痙攣分級(jí)降至2級(jí)或以下；(3)部分緩解：痙攣級(jí)別降至1級(jí)；(4)無(wú)效：痙攣癥狀無(wú)變化。完全緩解和明顯緩解患者所占比例即為顯效率[8]。對(duì)比觀察兩組療效持續(xù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、顯效率。

2結(jié)果

2.1兩組療效持續(xù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)率、顯效率及并發(fā)癥比較A組43例患者術(shù)后39例抽動(dòng)消失，通過(guò)3～24個(gè)月隨訪(平均18.6個(gè)月)，所有患者面部抽動(dòng)均消失，治愈率100%，無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)癥包括：聽(tīng)力損傷3例，隨訪期內(nèi)1例恢復(fù)，2例明顯改善；遲發(fā)性面癱1例，隨訪期內(nèi)自行恢復(fù)。B組43例平均2.3～5.8 d痙攣改善，隨訪3～24個(gè)月隨訪(平均18.6個(gè)月)，發(fā)現(xiàn)療效維持4～7個(gè)月，平均3.2個(gè)月，3例注射后無(wú)明顯改善。術(shù)后并發(fā)癥：上眼瞼下垂3例，注射后2周內(nèi)恢復(fù)；口角歪斜9例，持續(xù)4～6周自行消失。兩組患者采用手術(shù)治療和BTX-A注射治療間的療效持續(xù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、顯效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　A組與B組療效持續(xù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)率、顯效率

2.2BTX-A治療的效果B組患者治療前的HFS強(qiáng)度分級(jí)：Ⅳ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)6例。治療后完全緩解15例(34.9%)，明顯緩解24例(55.8%)，部分緩解1例(2.3%)；有效40例(93.0%)，見(jiàn)表2。

表2　不同分級(jí)HFS患者BTX-A注射治療的效果(n)

2.3注射后痙攣解除時(shí)間及BTX-A注射次數(shù)B組患者BTX-A注射后24 h癥狀即緩解，痙攣緩解起效時(shí)間為2.3～5.8 d，平均(3.63±1.20)d；療效于8 d，持續(xù)4～7個(gè)月，平均(20.2±3.1)周。其中BTX-A注射治療2次6例，3次8例，重復(fù)注射治療的起效時(shí)間(2.78±1.01)d、持續(xù)時(shí)間(20.23±2.34)周及有效率(93.0%)與第1次治療時(shí)間的對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重復(fù)注射后，治療效果同前次一樣。B組患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。4例眼瞼注射部位腫脹、瘀斑，可能由于皮下脂肪較薄出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，未行特殊處理均在1周左右消退。

3討論

HFS是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，具體病因不同，目前治療HFS的方法主要有：藥物治療、BTX-A注射治療和面神經(jīng)MVD 3種，藥物治療最大問(wèn)題是只能暫時(shí)緩解或減輕所有痙攣癥狀，不能徹底治愈，且隨著治療劑量較大時(shí)會(huì)損害造血、肝腎系統(tǒng)。盡管國(guó)內(nèi)外報(bào)道采用BTX-A注射治療HFS取得一定效果[8]，但是其藥物療效維持時(shí)間短，需要反復(fù)多次注射才能維持效果，小部分患者出現(xiàn)重復(fù)注射后繼發(fā)無(wú)效，考慮為產(chǎn)生肉毒素抗體影響治療效果[9]；一旦抗體出現(xiàn)則需要再次注射或者增加劑量及更換肉毒桿菌內(nèi)毒素類型。而且注射后中會(huì)出現(xiàn)眼瞼閉合不全、上眼瞼下垂、復(fù)視、口角歪斜等并發(fā)癥，其并發(fā)癥的發(fā)生率高于MVD。隨著顯微神經(jīng)解剖技術(shù)的完善，多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)2/3 HFS患者的面神經(jīng)根存在錯(cuò)行的血管袢壓迫，故微血管壓迫面神經(jīng)是HFS的病因。MVD是針對(duì)病因，理應(yīng)獲得較佳療效的治療方式，較高的治療率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)以往其他的治療手段，因此在世界范圍內(nèi)開(kāi)展廣泛[10]。這也是目前面神經(jīng)MVD治療HFS的理論基礎(chǔ)。

本研究A組患者中，MVD治療對(duì)于HFS的改善程度明顯，術(shù)后的并發(fā)癥較少，43例患者有3例發(fā)生聽(tīng)力損傷、1例發(fā)生遲發(fā)面癱，8例患者HFS出現(xiàn)延遲恢復(fù)，在2年的隨訪期內(nèi)逐漸恢復(fù)。從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度，本組病例的手術(shù)有效率與文獻(xiàn)報(bào)道的85%～95%接近[11]。因此，手術(shù)治療的顯著優(yōu)勢(shì)在于：(1)術(shù)前排除動(dòng)脈粥樣硬化、腫瘤占位等病因，手術(shù)療效肯定；(2)對(duì)于注射肉毒桿菌內(nèi)毒素等方法來(lái)說(shuō)，可一次解決問(wèn)題，復(fù)發(fā)率低；(3)顯微技術(shù)的成熟，顯微神經(jīng)外科理念的完善，手術(shù)高倍顯微鏡下直視操作，安全性高。

為了確保手術(shù)良好的預(yù)期效果和減少術(shù)后并發(fā)癥，圍術(shù)期必須注意以下幾項(xiàng)：(1)積極溝通，講解術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，讓患者選擇治療方案；(2)術(shù)前MRA檢查確認(rèn)責(zé)任血管壓，了解神經(jīng)和血管的位置關(guān)系，避免真正的責(zé)任血管遺漏，或?qū)ω?zé)任血管的評(píng)估不充分，導(dǎo)致術(shù)中Teflon棉片大小不當(dāng)或較薄，致對(duì)責(zé)任血管減壓不充分，同時(shí)還可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；(3)手術(shù)體位，患者對(duì)側(cè)或側(cè)俯臥位，Mayfield三釘頭架牢固固定頭部，該體位可使腦脊液釋放后小腦自然塌陷，更好暴露橋小腦角的解剖結(jié)構(gòu)，減少對(duì)小腦的牽拉；(4)腦脊液釋放后，從外向內(nèi)牽拉小腦，處理責(zé)任血管為多袢狀或環(huán)狀的純小血管壓迫類型者是充分將其游離，推離出神經(jīng)腦干區(qū)，用適宜大小的Teflon棉片放置在責(zé)任血管與腦干間，避免棉墊過(guò)大形成新的壓迫。處理責(zé)任血管為椎動(dòng)脈復(fù)合體壓迫的血管是將椎動(dòng)脈從舌咽迷走神經(jīng)下的間隙向外側(cè)移位抬起，在面神經(jīng)出腦干區(qū)的兩側(cè)尋找兩個(gè)支點(diǎn)，用Teflon棉片將血管墊開(kāi)，使減壓充分并為手術(shù)操作創(chuàng)造空間，此類責(zé)任血管由于動(dòng)脈粗大、迂曲、移位搏動(dòng)性強(qiáng)且墊入Teflon棉片相對(duì)困難，造成減壓不充分，術(shù)后仍能對(duì)面神經(jīng)根部造成壓，導(dǎo)致癥狀不能緩解，甚至出現(xiàn)聽(tīng)力損害。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)或腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)可以適時(shí)提醒術(shù)者減少神經(jīng)損害，同時(shí)有助于尋找責(zé)任血管并防止責(zé)任血管遺漏；(5)除神經(jīng)根部REZ區(qū)外，需從腦干端至內(nèi)耳門全程暴露神經(jīng)，防止遺漏。

對(duì)于藥物治療無(wú)效又不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者，肉毒桿菌內(nèi)毒素局部注射治療有一定效果，相對(duì)安全、簡(jiǎn)便，但是其長(zhǎng)期有效率明顯不及手術(shù)治療，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，多次注射后部分面頰肌的出現(xiàn)永久性麻痹。

大量HFS的患者期待療效確切、遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定的治療，可以看出面神經(jīng)MVD是治療HFS最有效的措施，具有從病因的源頭解決問(wèn)題，配合術(shù)前的詳細(xì)影像學(xué)檢查，術(shù)中可以應(yīng)用神經(jīng)電生理檢測(cè)儀器，使術(shù)后的神經(jīng)損傷發(fā)生率降至最低點(diǎn)。對(duì)高齡不適合手術(shù)或者不愿接受手術(shù)者，BTX-A注射治療是一種安全、治療有效的方法，治療中需要注意嚴(yán)格操作規(guī)程、掌握適當(dāng)?shù)膭┝考爸貜?fù)注射間隔時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1]葉小帆，劉金龍，柯春龍，等．面肌痙攣患者顯微血管減壓術(shù)療效分析[J]．中華顯微外科雜志，2014，37(4)：399-402．

[2] 梁慶華，史暢文，張佳棟，等．面肌痙攣顯微血管減壓術(shù)后組腦神經(jīng)間隙的應(yīng)用分析[J]．中華顯微外科雜志，2012，35(3)：241-243．

[3] 龐明志，魯曉杰，王鵬，等．神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔人路微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣34例分析[J]．中華顯微外科雜志，2013，36(2)：185-187．

[4]Qureshi AI,Caplan LR.Intracranial atherosclerosis[J].Lancet,2013,383(9921):984-998.

[5]薛建中，劉玲，周厚廣．A型肉毒毒素注射治療偏側(cè)面肌痙攣的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(5)：718-720．

[6] El Refaee E,Langner S,Baldauf J,et al.Value of 3-dimensional high-resolution magnetic resonance imaging in detecting the offending vessel in hemifacial spasm:comparison with intraoperative high definition endoscopic visualization[J]．Neurosurgery，2013,73(1)：58-67.

[7]倪紅斌，徐武，金偉，等．不同責(zé)任血管顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣療效分析[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(9)：939-941．

[8]李雪梅，李豐玲，劉君玲，等．A型肉毒毒素局部注射治療對(duì)偏側(cè)面肌痙攣患者生活質(zhì)量的影響[J]．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，26(3)：222-224．

[9]付杰．A型肉毒毒素治療面肌痙攣53例臨床觀察[J]．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22(11)：1156-1158．

[10]李世亭，王旭輝．面肌痙攣的診斷與治療[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10(6)：481-484．

[11]王凱，張繼志，鄧東風(fēng)，等．微血管減壓術(shù)治療老年面肌痙攣的臨床療效和安全性分析[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(11)：1166-1168．

作者簡(jiǎn)介：劉睿(1973-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管病、腦外傷、功能神經(jīng)外科研究。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.044

[中圖分類號(hào)]R616.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)03-0417-03

(收稿日期：2015-08-15修回日期：2015-10-28)