顧　俊　樸　　申　仁　洪

(重慶師范大學(xué)　教育科學(xué)學(xué)院，重慶　401331)

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醫(yī)教結(jié)合：實踐、爭議與問題

顧俊樸申仁洪

(重慶師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院，重慶401331)

摘要：目前我國特殊教育學(xué)校學(xué)生殘障程度趨重，殘障類型、教康需求日趨多樣化。我國在不斷的探索中形成符合自身特點的教育和康復(fù)的整合模式——醫(yī)教結(jié)合，并在醫(yī)教結(jié)合的實踐中取得一定成果。但目前國內(nèi)不僅對醫(yī)教結(jié)合內(nèi)涵、過程等方面未達成一致觀點，學(xué)者們在其他一些問題上也存在爭議。醫(yī)教結(jié)合推進過程中，適用對象、學(xué)校教師、理論本身、政策制定方面存在的問題，仍需各方共同努力去解決，研究完善醫(yī)教結(jié)合的理論與政策，促進特殊教育醫(yī)教結(jié)合的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：特殊教育；醫(yī)教結(jié)合；理論；實踐

一、醫(yī)教結(jié)合問題的提出

在2006年《第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查》中，0-14歲的殘疾人口為387萬人，占全國殘疾人口4.66%。6-14歲學(xué)齡的殘疾兒童為246萬人，占全部殘疾人口的2.96%。[1]這個年齡階段的殘疾兒童應(yīng)是學(xué)校教育的適齡對象。根據(jù)教育部《2014年全國教育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2014年我國特殊教育在普通小學(xué)、初中隨班就讀和附設(shè)特教班招收的學(xué)生3.80萬人，在校生20.91萬人，分別占特殊教育招生總數(shù)和在校生總數(shù)的53.78%和52.94%。[2]目前隨班就讀成為我國特殊兒童重要的安置形式，輕度障礙的學(xué)生融入普通學(xué)校和班級。特殊教育學(xué)校中聾校的規(guī)模和聽障學(xué)生人數(shù)正在萎縮，[3]培智學(xué)校接收的學(xué)生殘障程度趨重化，多為中重度或多重殘疾兒童；學(xué)生殘障類型多樣，包括智障兒童、腦癱兒童、自閉癥兒童等等。如此他們對教育的需求就更是多樣的，勢必使特殊教育變得復(fù)雜化。由此呈現(xiàn)出對教育、康復(fù)等多元化發(fā)展的迫切需求。

對于大多數(shù)殘疾兒童而言，傳統(tǒng)的教育模式無法滿足他們的需求，急需其他專業(yè)人員的支持和服務(wù)。相比于發(fā)達國家和地區(qū)，我國特殊教育結(jié)構(gòu)單一，缺乏相應(yīng)支持體系，特殊教育的服務(wù)設(shè)置也不夠合理。醫(yī)院承擔(dān)主要的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，但無法提供特殊兒童所需的教育；教育機構(gòu)承擔(dān)主要的教育工作，但為特殊兒童提供康復(fù)訓(xùn)練的能力又不足。面對特殊兒童的雙重需求，急需探索出一種模式整合力量，改善這一狀況。

二、醫(yī)教結(jié)合的理論與爭議

(一)特殊教育醫(yī)教結(jié)合的內(nèi)涵

當(dāng)前特殊教育背景下的“醫(yī)教結(jié)合”不同于傳統(tǒng)的“醫(yī)學(xué)模式”，而是基于醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、社會學(xué)等基礎(chǔ)上發(fā)展的特殊教育的新模式。對于醫(yī)教結(jié)合的內(nèi)涵，研究者和實踐者論述了各自不同的理解。有人認為醫(yī)教結(jié)合“是一種簡稱，它應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)教結(jié)合、綜合康復(fù)、多種干預(yù)、潛能開發(fā)等內(nèi)容”[4]。有人認為：“醫(yī)教結(jié)合是指采用醫(yī)學(xué)和教育相結(jié)合的模式，對殘障兒童實施早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)”。[5]“推進醫(yī)教結(jié)合，提高特殊教育水平”項目組認為，醫(yī)教結(jié)合是指采用教育、醫(yī)學(xué)、心理等多學(xué)科合作的方式，根據(jù)殘疾兒童身心發(fā)展規(guī)律和實際需求，對其實施有針對性的教育、康復(fù)與保健服務(wù)，開發(fā)其潛能，使每一個殘疾兒童的身心得到全面發(fā)展。[6]國內(nèi)學(xué)者不僅對醫(yī)教結(jié)合的內(nèi)涵闡述了不同的理解，在其概念表述、適用對象、適用階段等內(nèi)容方面尚未達成共識。有“狹義的醫(yī)教結(jié)合”和“廣義的醫(yī)教結(jié)合”；有特殊學(xué)生鑒定、康復(fù)訓(xùn)練微觀層面的“醫(yī)教結(jié)合”和國家教育體制改革宏觀層面的“醫(yī)教結(jié)合”；有“對0-6歲的殘疾兒童”“為學(xué)前教育、義務(wù)教育、高中階段教育等不同學(xué)段”[7]服務(wù)的“醫(yī)教結(jié)合”。

(二)特殊教育醫(yī)教結(jié)合之原因

1.基于醫(yī)學(xué)角度發(fā)展醫(yī)教結(jié)合的原因

沈曉明教授在《我為什么提出“醫(yī)教結(jié)合”理念》[8]一文中闡明其“醫(yī)教結(jié)合”的思考，從醫(yī)學(xué)的角度大致為我們闡釋了特殊教育中醫(yī)教需要進行結(jié)合的原因。首先無論是先天性還是后天性的疾病，無論是肢體還是精神損傷，對殘疾兒童個體的傷害是不同的，對其學(xué)習(xí)能力的影響也是不同的。即使是同一種疾病，發(fā)生在不同部位對特殊兒童的影響也各不相同。特殊教育工作者需要通過醫(yī)生了解其實際的障礙情況，才能有針對性的進行教學(xué)。在教學(xué)訓(xùn)練中也應(yīng)與醫(yī)生進行配合，才能及時并適切地為殘疾兒童提供缺陷補償?shù)慕逃?，才能使殘疾兒童的康?fù)治療為其教育服務(wù)，才能使殘疾兒童在今后的生活中更可能地接近正常兒童。最后正如背景中所提，目前特殊兒童教育與康復(fù)的需求突出，而我國特殊教育相對缺乏相關(guān)支持和服務(wù)體系。兒童康復(fù)主要在醫(yī)院進行，這樣很難兼顧其學(xué)習(xí)，無法滿足他們殘疾兒童對康復(fù)治療和教育的雙重需求。特殊教育醫(yī)教結(jié)合在這種情況下便應(yīng)運而生，為殘疾兒童康復(fù)和教育提供保障。

2.基于特殊教育角度發(fā)展醫(yī)教結(jié)合的原因

方俊明教授認為從特殊教育角度來看“醫(yī)教結(jié)合”是當(dāng)代特殊教育發(fā)展的必由之路。[9]

首先實行特殊教育，要確定哪些兒童是教育的對象，這就需要借助于醫(yī)學(xué)的評估和鑒別。醫(yī)學(xué)的評估鑒別還可以為殘疾兒童早期康復(fù)、干預(yù)和日后的教育提供依據(jù)。其次“醫(yī)教結(jié)合”可以促進特殊教育從“缺陷補償”到“潛能開發(fā)”，更大可能地對殘疾兒童隱含的潛力進行發(fā)掘?！搬t(yī)教結(jié)合”還可以促進特殊兒童的“行為訓(xùn)練”向“人格修煉”轉(zhuǎn)變，承認個體差異，尊重個體差異，將外力驅(qū)動的行為訓(xùn)練內(nèi)化成自主的人格訓(xùn)練，才能使認知、情感和人格達到和諧穩(wěn)定。

(三)特殊教育醫(yī)教結(jié)合之過程

醫(yī)教結(jié)合的過程如同醫(yī)教結(jié)合的內(nèi)涵一樣，未有政策文件的詳細闡述，也未形成一致認同的模式。有學(xué)者提出聾兒教育康復(fù)過程中的HSL理論[10]：包括聽覺康復(fù)、言語矯治和語言教育三大板塊。實施途徑則要以醫(yī)教結(jié)合為基礎(chǔ)，以三大板塊為載體，循序漸進地促進聽障兒童聽覺能力與語言能力的發(fā)展。也有觀點提出醫(yī)教結(jié)合的綜合康復(fù)體系應(yīng)包括聽覺功能、言語功能、語言能力、認知能力、學(xué)科能力、心理與行為、運動能力等七大功能模塊；七大模塊都有相應(yīng)的評估與訓(xùn)練內(nèi)容，并需與相關(guān)課程配套、與康復(fù)訓(xùn)練課程配套、與個別化康復(fù)訓(xùn)練計劃配套，具有相應(yīng)的支持體系。[11]有實踐建立“集體教育模式+個別化教育康復(fù)模式+家庭教育康復(fù)指導(dǎo)”(1+X+Y)的醫(yī)教結(jié)合模式。也有在以上理論與實踐基礎(chǔ)上，結(jié)合自身學(xué)習(xí)和學(xué)生特點，進行醫(yī)教結(jié)合過程的實踐。還有實踐根據(jù)中重度殘疾兒童特點建立相互滲透的課程體系與評估體系，并建立學(xué)校與醫(yī)院、教師與醫(yī)生合作機制，同時構(gòu)建出多部分相結(jié)合的實施保障機制。

(四)特殊教育醫(yī)教結(jié)合理論的爭議與討論

1.醫(yī)教結(jié)合：歷史的倒退還是實踐的改進

目前我國關(guān)于特殊教育醫(yī)教結(jié)合的爭議主要體現(xiàn)在多位學(xué)者的論文中。陸莎于2013年發(fā)表《醫(yī)教結(jié)合：歷史的進步還是退步？》[12]一文，其觀點認為“醫(yī)教結(jié)合”導(dǎo)致我國特殊教育理論與實踐發(fā)展方向的迷惑、教師出現(xiàn)知識結(jié)構(gòu)的迷惑、學(xué)校課程出現(xiàn)錯位、醫(yī)學(xué)設(shè)備和教學(xué)設(shè)備在購買和使用上的失衡。他對將“醫(yī)教結(jié)合”作為政策提出困惑：(1)若將其視為主導(dǎo)策略，則會產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，阻礙特殊教育的發(fā)展；(2)從醫(yī)學(xué)與教育的地位來看，醫(yī)學(xué)應(yīng)為手段，教育應(yīng)為最終目的；(3)在醫(yī)教結(jié)合過程中，并非所有年齡階段的孩子都能通過醫(yī)教結(jié)合得到康復(fù)；(4)“醫(yī)教結(jié)合”僅體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)、教育學(xué)對特殊教育的影響，但忽視了其他學(xué)科對其影響。 最后他認為“醫(yī)教結(jié)合”違背了以下四條規(guī)律：特殊教育的多學(xué)科交叉的規(guī)律；心理醫(yī)學(xué)模式——社會教育模式的規(guī)律；從隔離到融合教育的規(guī)律的違背；我國特殊教育完整體制特殊教育學(xué)校與隨班就讀二元融合發(fā)展。

同年傅王倩、肖非就對陸莎一文發(fā)表《醫(yī)教結(jié)合：現(xiàn)階段我國特殊教育發(fā)展的必然選擇——對陸莎一文的商榷》[13]。針對陸莎一文中的觀點進行駁斥：(1)殘疾模式不存在唯一模式；(2)醫(yī)教結(jié)合不是醫(yī)學(xué)模式的單純再現(xiàn)。它關(guān)注到致殘的生理因素并強調(diào)采用醫(yī)療康復(fù)方案改善其功能，同時也強調(diào)語言康復(fù)、作業(yè)康復(fù)等服務(wù)，遠遠超出了醫(yī)療康復(fù)的范疇，特殊教育退回“心理——醫(yī)學(xué)”模式的觀點不成立；(3)對于我國《殘疾人殘疾分類和分級》中規(guī)定的七類殘疾人中大部分殘疾人而言，教育和康復(fù)的結(jié)合對其發(fā)展有著重大意義；(4)通過醫(yī)教結(jié)合能夠為特殊兒童提供治療、干預(yù)和康復(fù)等，使學(xué)生能更好地適應(yīng)全納環(huán)境。最后提出醫(yī)教結(jié)合作為一項政策提出，才能使實踐具有法律效益，讓相關(guān)部門和相關(guān)專業(yè)人員在特殊教育實踐中得到具體指導(dǎo)?；谝陨系恼撌?，認為陸莎一文中特殊教育是歷史倒退的這一觀點不成立。

2.醫(yī)教結(jié)合：教育的特殊性、教育對象、學(xué)習(xí)能力和康復(fù)模式問題的澄清

傅王倩、肖非于2014年4月發(fā)表《試論醫(yī)教結(jié)合中需要澄清的幾個問題——與沈曉明教授商榷》[14]，就沈曉明教授在《我為什么提出“醫(yī)教結(jié)合”理念》一文中的幾個問題進行討論。(1)沈文中認為“特殊教育的特殊在于其教育的對象是各種各樣的殘疾兒童或者說是病童”。傅文認為，“特殊教育的特殊在于教學(xué)設(shè)計而非教育對象，特殊兒童只是特殊教育特殊性的一種表現(xiàn)”。(2)沈文中認為“特殊教育的教育對象就是殘疾兒童或者是病童”。傅文認為“把殘疾兒童等于病童的說法是簡單地把殘疾與疾病等同起來，顯然是醫(yī)學(xué)模式的殘疾觀”?！鞍厌t(yī)教結(jié)合等同于醫(yī)學(xué)模式殘疾觀，或者僅用醫(yī)學(xué)模式的殘疾觀來指導(dǎo)醫(yī)教結(jié)合工作，是對殘疾認識的不足”。(3)沈文中僅從疾病類型(先天或后天)、不同部位的病變、各種疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后三個方面陳述其對學(xué)習(xí)能力的影響。傅文認為學(xué)習(xí)能力的影響因素不僅限于生理因素。(4)沈文中提到美國在《殘疾個體教育法案》 大力發(fā)展基于學(xué)校的康復(fù)治療模式，并將之看成是教育過程的一個部分。傅文認為“將醫(yī)學(xué)康復(fù)和教育康復(fù)概念模糊化，并明顯削弱教育康復(fù)的內(nèi)涵及重要性”。

對此杜志強于同年9月發(fā)表《對“試論醫(yī)教結(jié)合中需要澄清的幾個問題”的思考——與傅王倩、肖非商榷》。[15]其觀點認為：(1)美國《殘疾兒童教育法案》以及樸永馨先生對特殊教育定義的共同點都指向了教育對象——“殘疾學(xué)生”或“特殊需要的兒童”，由此傅文得出特殊教育的特殊性在于教學(xué)設(shè)計而非教育對象缺乏立論依據(jù)。(2)對于特殊兒童和病童的爭論，沈文認為特殊教育的教育對象是殘疾兒童或病童，所說的特殊教育是狹義的特殊教育。而“醫(yī)學(xué)模式的殘疾觀”則可能是傅文加于沈文之上的內(nèi)容。不同模式的殘疾觀不僅是在某個特定時期發(fā)揮作用，而且在某個特定范圍發(fā)揮作用。(3)“傅文這里的學(xué)習(xí)能力是指的實際學(xué)習(xí)能力，而沈文則是指的潛在學(xué)習(xí)能力”。傅文對沈文的學(xué)習(xí)能力概念的理解，可能忽視了沈文學(xué)習(xí)能力概念的語境。(4)傅文批評沈文把“醫(yī)學(xué)康復(fù)與教育康復(fù)概念模糊，并明顯削弱了教育康復(fù)的內(nèi)涵和重要性”并不恰當(dāng)，沈文只不過在對《特殊兒童教育法案》進行陳述。同時杜文表明，基于學(xué)校的康復(fù)治療模式是醫(yī)教結(jié)合產(chǎn)物，也是目前醫(yī)教結(jié)合的重要抓手。

三、醫(yī)教結(jié)合的實踐模式

(一)國家教育體制改革試點項目“推進醫(yī)教結(jié)合、提高特殊教育水平”

自20世紀90年代起，上海市各特殊學(xué)校陸續(xù)開始了特殊教育與醫(yī)學(xué)康復(fù)相結(jié)合的實踐探索。2011年“推進醫(yī)教結(jié)合，提高特殊教育水平”項目在上海啟動，它是國家教育體制改革試點項目中唯一有關(guān)特殊教育的項目。該項目是區(qū)域特殊教育管理體系的一次創(chuàng)新，同時又取得一系列成果。

首先建立醫(yī)教相互滲透的課程體系。根據(jù)中重度殘疾兒童的特點，編制了全國首個輔讀學(xué)校課程方案——《上海市輔讀學(xué)校九年義務(wù)教育課程方案》。該方案設(shè)計了基礎(chǔ)性、發(fā)展性和補償性三類13門課程，同時編制各學(xué)科課程指導(dǎo)綱要和課程指南。

其次創(chuàng)建醫(yī)教有機結(jié)合的特殊教育評估體系。(1)從醫(yī)學(xué)和教育兩個方面進行評估內(nèi)容與評估工具的開發(fā)。(2)制定相應(yīng)的評估制度：一是殘疾兒童入學(xué)評估，目的在于全面了解他們殘疾類型與程度、生長發(fā)育狀況等等。二是殘疾兒童入學(xué)后評估，為制定下一階段個別化教育、康復(fù)訓(xùn)練計劃提供依據(jù)。(3)多方參與評估過程。由醫(yī)學(xué)專家、特教專家、教師、家長共同參與評估的過程，對殘疾兒童的發(fā)展?fàn)顩r做出準確判斷。

第三建立學(xué)校與醫(yī)院、教師與醫(yī)生合作機制。(1)建立學(xué)校與醫(yī)院的合作關(guān)系，采取多種合作：一校一醫(yī)、一校多醫(yī)、多校一醫(yī)。(2)建立指導(dǎo)醫(yī)生隊伍。各區(qū)縣衛(wèi)生部門利用本地區(qū)的資源，選擇聽力、視力、智力、腦癱、自閉癥、兒童保健、兒童發(fā)育等方面專家組成指導(dǎo)醫(yī)生隊伍，參與學(xué)校的醫(yī)教結(jié)合工作。

最后是構(gòu)建課程實施保障機制。(1)建立以政府為主導(dǎo)的醫(yī)教結(jié)合管理機制，加強政府各部門合作。(2)建立醫(yī)教結(jié)合專業(yè)服務(wù)體系。通過特教指導(dǎo)中心與定點醫(yī)院或指導(dǎo)醫(yī)生合作，為殘疾兒童提供評估、課程與教學(xué)等專業(yè)指導(dǎo)。(3)建立全國首個多部門共建共享的醫(yī)教結(jié)合公共服務(wù)平臺——《上海市特殊教育信息通報系統(tǒng)》，該系統(tǒng)包括三個獨立子系統(tǒng)：《上海市特殊教育信息報告系統(tǒng)》《上海市出生缺陷殘疾兒童信息報告系統(tǒng)》和《上海市殘疾兒童青少年信息系統(tǒng)》。

(二)“醫(yī)教結(jié)合 綜合康復(fù)”理念下的學(xué)前特殊兒童“1+X+Y”教育康復(fù)模式

長沙市特殊教育學(xué)校進行了基于“醫(yī)教結(jié)合 綜合康復(fù)”理念下的“1(集體教育康復(fù))+X(個別化教育康復(fù))+Y(家庭教育康復(fù)指導(dǎo))”教育康復(fù)模式的探索，形成了遵循學(xué)前特殊兒童共性需求和個性需求的“1+X+Y”課程方案，詳見表1。

表1　長沙市特殊學(xué)?！?+X+Y”課程方案

“1+X+Y”教育康復(fù)模式遵循幼兒身心發(fā)展規(guī)律(群體與共性)及聽障兒童身心發(fā)展特點(個體與個性)。以學(xué)前教育為基礎(chǔ)，以專項康復(fù)技術(shù)為支撐，實現(xiàn)教育與康復(fù)的有機融合，通過發(fā)展性課程、生成課程、生活課程和個別化康復(fù)課程滿足聽障兒童情感、態(tài)度、能力、知識、技能等方面的發(fā)展需要，彌補生理和心理缺陷。不僅滿足特殊兒童兼顧教育和康復(fù)的需求，同時加入來自家庭的教育康復(fù)。從長遠來看會使更多的特殊兒童融入普校，從而推動全納教育的發(fā)展。

(三)培智學(xué)校拼音教學(xué)“醫(yī)教結(jié)合”教學(xué)模式

黑龍江省哈爾濱市燎原學(xué)校的“培智學(xué)校拼音教學(xué)醫(yī)教結(jié)合教學(xué)模式研究”于2006年正式立項。研究過程充分依托華東師范大學(xué)言語聽覺康復(fù)科學(xué)系在言語治療方面取得的技術(shù)成果，以HSL理論(聽覺康復(fù)+言語矯治+語言教育)為基礎(chǔ)，借鑒1+X+Y教育模式，結(jié)合培智學(xué)生和培智學(xué)校的實際情況在尊重個體差異，面向個體需求的基礎(chǔ)上進行實施，取得一系列成果：

首先是形成對“醫(yī)教結(jié)合”教學(xué)模式的全新認識，體現(xiàn)在康復(fù)理念與教育理念的融合，康復(fù)手段與教學(xué)策略的融合，康復(fù)時間與課堂時間的融合，康復(fù)形式與活動形式的融合。它的核心在于如何將醫(yī)療康復(fù)手段與教育教學(xué)策略進行融合，并在教育教學(xué)、生活管理過程中進行有效實施。

其次是探索出“醫(yī)教結(jié)合”拼音教學(xué)模式。(1)調(diào)整拼音教學(xué)和拼讀順序。按照學(xué)生構(gòu)音器官發(fā)育成熟的先后順序?qū)⑵匆艚虒W(xué)劃分為兩部分。第一部分為核心韻母部分，第二部分為聲母部分，聲母部分又根據(jù)構(gòu)音難易梯度分為六個階段。(2)成功將56種構(gòu)音康復(fù)訓(xùn)練手段轉(zhuǎn)化為游戲活動。(3)建立“六步十提示”拼音教學(xué)流程。

最后編寫出《培智學(xué)生學(xué)拼音——言語康復(fù)教學(xué)活動設(shè)計》一書 ，全書共包括以下四個部分：閱讀使用說明、拼音教學(xué)設(shè)計依據(jù)、拼音教學(xué)活動設(shè)計、康復(fù)策略應(yīng)用操作指導(dǎo)。其中第三部分為核心內(nèi)容，按照正常人音位習(xí)得順序?qū)?9個拼音進行排列，并將每一個拼音學(xué)習(xí)過程中的教學(xué)和康復(fù)策略按照“六步十提示”流程進行設(shè)計，與常規(guī)活動設(shè)計相比，還增加了設(shè)計意圖描述、錯誤走向原因分析、康復(fù)目標(biāo)、錯誤走向的矯治和生活延伸等與康復(fù)效果息息相關(guān)的應(yīng)用行為指導(dǎo)。

基于實踐的需要，各區(qū)域特殊學(xué)校陸續(xù)開始了特殊教育與醫(yī)學(xué)康復(fù)相結(jié)合的實踐探索。三個案例分別代表特殊教育醫(yī)教結(jié)合三個不同層面的實踐：區(qū)域宏觀領(lǐng)域、學(xué)校中觀課程體系和具體微觀實踐領(lǐng)域。不同層面的實踐表明我國醫(yī)教結(jié)合的推進，通過實踐才能更好地促進理論的完善。

四、醫(yī)教結(jié)合可能的問題

(一)適用對象

國內(nèi)對醫(yī)教結(jié)合的明確定義始于對聾兒醫(yī)教結(jié)合模式的探討。[16]經(jīng)過多年的實踐，目前有人將醫(yī)教結(jié)合模式運用于腦癱兒童教育康復(fù)中；[17]也有人將其運用于注意缺陷多動障礙兒童的教育與康復(fù)中等。[18]醫(yī)教結(jié)合基于殘疾兒童的需求，兼顧康復(fù)和教育等綜合的服務(wù)，不僅促進特殊兒童的生活質(zhì)量的提升，更重要的是為殘疾兒童未來發(fā)展提供可能。但是醫(yī)教結(jié)合的模式是否對所有的特殊兒童都適用？或者說醫(yī)教結(jié)合的模式并不適用于哪些特殊兒童？目前從國內(nèi)的理論和實踐中還未能找到明確答案，并且在某些問題上還存在分歧。如醫(yī)教結(jié)合的方法是否適用于自閉癥兒童？有實踐者將醫(yī)教結(jié)合模式運用于自閉癥兒童的教育康復(fù)中，認為“醫(yī)教結(jié)合”的康復(fù)模式是促進孤獨癥兒童心身健康發(fā)展、全面康復(fù)的一種趨勢和比較理想的一種模式。[19]但自閉癥的成因至今未能明確，醫(yī)學(xué)措施的效果并不明顯，醫(yī)教結(jié)合的效果也未成定論。同樣對于學(xué)習(xí)障礙等類別的兒童來說，醫(yī)學(xué)康復(fù)的作用可能極其有限，教育則能更好地為其服務(wù)。

(二)特殊教育學(xué)校和教師

特教學(xué)校和教師在醫(yī)教結(jié)合推進過程中起著重要的作用，但在此方面仍存在一些問題。如“特殊學(xué)校缺乏專業(yè)康復(fù)人員”“缺乏專業(yè)設(shè)備，康復(fù)設(shè)備不齊全”“沒有完備的課程體系、課程目標(biāo)可參照，依靠學(xué)校自身探索有關(guān)醫(yī)教結(jié)合方面的教學(xué)方法，具有地方局限性，很難推廣”等。[20]對于特教教師來說，他們的康復(fù)水平相對較低，大多數(shù)不會使用這些康復(fù)設(shè)備。在職后教育中又很少有機會獲得醫(yī)學(xué)方面的培訓(xùn)，即使進行過相關(guān)培訓(xùn)，在教學(xué)時很難將所學(xué)與特教知識進行整合。由于缺乏特殊教育醫(yī)教結(jié)合方面的教材，特教教師進行實踐時也只能是自己摸索著前進。面對這些現(xiàn)狀，特教教師的培養(yǎng)就成為亟待解決的問題。當(dāng)前形勢下的特殊教育是需要學(xué)科型教師還是復(fù)合型教師？一些學(xué)科型教師不具備特教的知識與技能或是特教科班出身的教師缺乏學(xué)科教育背景。而醫(yī)教結(jié)合推行過程中，更可能需要具有學(xué)科、特教以及醫(yī)學(xué)康復(fù)等方面知識與技能的教師。當(dāng)然并不是要把特教教師培養(yǎng)成全能型教師，而是應(yīng)具有基本的專業(yè)素養(yǎng)。同時對特教教師此類專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，是放在學(xué)校的課程中，還是放在其職前或職后的培訓(xùn)中？仍然是我們應(yīng)思考的問題。

(三)特殊教育醫(yī)教結(jié)合理論

特殊教育醫(yī)教結(jié)合理論的形成是我們必須正視的問題，但目前我國對于醫(yī)教結(jié)合理論本身，還未達成一致意見。有人認為是對特殊教育的多學(xué)科交叉的規(guī)律、心理醫(yī)學(xué)模式——社會教育模式的規(guī)律、從隔離到融合教育的規(guī)律的違背，也違背了我國特殊教育學(xué)校與隨班就讀二元融合發(fā)展。有人認為醫(yī)教結(jié)合明確凸顯醫(yī)學(xué)重要性，與生理因素殘疾的醫(yī)學(xué)模式相比，具有更豐富的內(nèi)涵。同樣在對特殊教育“醫(yī)教結(jié)合”的概念表述、適用對象和適用階段、內(nèi)涵與外延等內(nèi)容也未達成共識。醫(yī)教結(jié)合的實踐需要系統(tǒng)的理論作為指導(dǎo)，醫(yī)教結(jié)合的實踐也會促進理論的形成和完善。在醫(yī)教結(jié)合的過程中，需達成共識，以理論的完善促進醫(yī)教結(jié)合的推進。

(四)特殊教育醫(yī)教結(jié)合政策

特殊教育醫(yī)教結(jié)合政策的提出和發(fā)展不僅可以為醫(yī)教結(jié)合實踐提供法律保障，還可以指明發(fā)展方向。同時可以將理念轉(zhuǎn)化為具體內(nèi)容，使相關(guān)部門和人員在特殊教育實踐中得到具體指導(dǎo)。目前醫(yī)教結(jié)合政策雖然回應(yīng)了現(xiàn)階段特殊教育發(fā)展中的一些現(xiàn)實問題，[21]但對醫(yī)教結(jié)合的概念表述并不清楚，缺少政策的指導(dǎo)，人們的認識就會產(chǎn)生分歧。此外“醫(yī)”與“教”的地位也沒有清楚說明。更重要的是在實踐中醫(yī)與教怎么結(jié)合，政策文件也沒有詳細闡述。各個學(xué)校多是依據(jù)自身情況進行摸索實踐，可能只是形式上的“醫(yī)教結(jié)合”，在實質(zhì)上能否取得較好的效果值得深思。此外，政策中對于醫(yī)教結(jié)合的限制和要求等問題缺乏明確的闡述，對于特教學(xué)校和教師缺乏相應(yīng)規(guī)定和要求，對于實踐中可能出現(xiàn)的問題缺乏應(yīng)對方式的闡述。醫(yī)教結(jié)合缺少政策的保障和具體指導(dǎo)，會造成理論的偏離和實際的混亂，所以在特殊教育醫(yī)教結(jié)合政策的制定上還需各方的共同努力。

五、總結(jié)與展望

醫(yī)療的終點就是教育的起點，這是特殊教育發(fā)展歷史的結(jié)論。若單純地將醫(yī)教結(jié)合放在教育范疇討論可能會有其局限性。而且國際特殊教育發(fā)展顯示，多學(xué)科的協(xié)作或者相關(guān)服務(wù)的支持已經(jīng)成為特殊教育的發(fā)展潮流。因此，如果醫(yī)教結(jié)合要有生命力，就需縮小其內(nèi)涵，擴展其外延。醫(yī)教結(jié)合作為一個既定的國家政策，可以將其外延引申為醫(yī)療、康復(fù)、教育與輔助技術(shù)等相關(guān)服務(wù)的整合。唯有如此才可能順應(yīng)特殊教育的發(fā)展趨勢，與國際接軌。

正因如此，筆者認為從特殊兒童有效發(fā)展角度出發(fā)，醫(yī)教結(jié)合應(yīng)放在更大的空間和時間上來討論。如空間上超越義務(wù)教育學(xué)校，這樣在實際操作上就需要各類平臺的整合，如政府、學(xué)校、家庭、社區(qū)、醫(yī)院等。時間上向兩頭延伸，形成發(fā)展歷程一體化：早期干預(yù)、學(xué)前階段、義務(wù)教育階段、甚至是義務(wù)后教育階段。從教師角度出發(fā)，應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)教結(jié)合“雙師型”教師，包括探索“雙師型”教師的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)內(nèi)容、培養(yǎng)方式等等?？梢酝ㄟ^師范院校與醫(yī)學(xué)院校合作對在校師范生進行聯(lián)合培養(yǎng)，或增加對職前、在職教師醫(yī)學(xué)康復(fù)等課程的培訓(xùn)。從平臺整合角度出發(fā)，可在特殊學(xué)校設(shè)置康復(fù)中心以便對特殊兒童進行有效康復(fù)治療，同時醫(yī)院的康復(fù)科可引進特殊教師進行輔助教育等。從政策和管理角度出發(fā)，完善醫(yī)教結(jié)合相關(guān)理論，將實踐中醫(yī)與教結(jié)合的方法具體化、可操作化，使醫(yī)教結(jié)合實踐有章可循，有據(jù)可依。管理上可參照學(xué)習(xí)上海特殊教育醫(yī)教結(jié)合管理體系，整合教育、衛(wèi)生、管理等資源，建立相應(yīng)工作制度，將信息網(wǎng)絡(luò)化方便交流與協(xié)作等等。

目前雖然我國醫(yī)教結(jié)合在理論上和實踐中都還存在一些問題，但越來越多教育工作者和醫(yī)學(xué)工作者加入，為特殊教育醫(yī)教結(jié)合工作注入新的能量，共同推動特殊教育事業(yè)的發(fā)展。

面對各種各樣的困難，他們進行著積極的思考和不同層面的實踐，不斷探索著如何提高教育和康復(fù)的有效性。政府通過若干文件的頒布，也在不斷推動著醫(yī)教結(jié)合的發(fā)展。每一個文件的頒布都展現(xiàn)了我國政府對醫(yī)教結(jié)合的態(tài)度與決心?？傮w來看，醫(yī)教結(jié)合的探索與實踐在不斷地發(fā)展，也將成為未來我國特殊教育的一個發(fā)展方向。

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[責(zé)任編輯：左福生]

A Study on the Practices, Disputes and Problems of Combining Medicine and Education

Gu Junpu,Shen Renhong

(College of Education Science, Chongqing Normal University, Chongqing 400047, China)

Abstract:At present, special education school students’ degree of disability is more serious in China. The type of students with disabilities and educational needs has become more diverse. The combining medicine and education is formed in the continuous exploration of Chinese special education circle according to its feature and has achieved some results in practice. But some disputes about combining medicine and education have pointed out by part of scholars in Chinese special education field, such as connotation and process of it. Some problems (such as applicable object, schools and teachers, theories, policies) need to solve with by all parties’ efforts to promote the development of combining medicine and education. Perfect the theory and policy of combining medicine and education to promote its development is the later research emphasis.

Keywords:special education; combining medicine and education; theory; practice

收稿日期：2015-10-18

作者簡介：顧俊樸(1989—)，女，重慶師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院碩士研究生。申仁洪(1970—)，男，重慶師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院教授，博士。

基金項目：國家社會科學(xué)基金項目“伙伴協(xié)作與特殊兒童家庭賦權(quán)增能研究”(15BRK031)；教育部發(fā)展報告項目“中國特殊教育發(fā)展報告”(13JBGP041)；重慶市社會科學(xué)規(guī)劃項目“西部農(nóng)村殘疾兒童生涯發(fā)展及其與生活質(zhì)量的關(guān)系研究”(2014YBJY072)；重慶市教委科技項目“聽力殘疾兒童社會適應(yīng)的文化沖突與對策研究”(KJ130644)。

中圖分類號：G76

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1673—0429(2016)02—0077—07