廉承凱，吳明偉，寧　嵐，趙　夢，盧其娟

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院1.超聲科,2.神經(jīng)外科,欽州，535000)

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短篇報道

術(shù)中超聲探查腦膠質(zhì)瘤探討

廉承凱1，吳明偉2▲，寧嵐1，趙夢1，盧其娟1

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院1.超聲科,2.神經(jīng)外科,欽州，535000)

【關(guān)鍵詞】術(shù)中超聲；腦膠質(zhì)瘤；外科手術(shù)

膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)惡性腫瘤, 占顱內(nèi)腫瘤的40%～50%, 治療以手術(shù)切除為主[1]。眼觀上，腫瘤與正常腦組織分界不清，因此，如何完全切除腫瘤而又最低限度損傷正常腦組織一直是神經(jīng)外科面臨的技術(shù)挑戰(zhàn)。近年來，超聲探查越來越多地被應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，以提高手術(shù)治療效果。筆者對27例腦膠質(zhì)瘤的術(shù)中超聲探查進(jìn)行分析和總結(jié)，旨在探討術(shù)中超聲在腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年6月至2015年12月在我院神經(jīng)外科住院的27例原發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者(經(jīng)術(shù)后病理證實),男性15例、女性12例, 年齡11～68歲，平均42歲,術(shù)前未進(jìn)行過放療和化療。術(shù)前均進(jìn)行頭部CT掃描和MRI檢查，腫瘤位于大腦半球者18例， 位于小腦半球者7例，位于中腦者2例。主要癥狀為頭昏頭痛、嘔吐、視力減退、平衡失調(diào)、四肢乏力、癲癇發(fā)作、肢體抽搐、局部肢體輕癱，聲音嘶啞、飲水嗆咳等。術(shù)后復(fù)查CT或MRI了解腫瘤切除情況。

1.2儀器和方法意大利百勝MyLapFive便攜式彩超診斷儀，小線陣平面探頭, 頻率5～10 MHz，可進(jìn)行矩形切面及等腰梯形切面探查。探頭涂上適量超聲耦合劑，無菌操作條件下用無菌塑料薄套包裹探頭及與之相連的電纜，擱置于手術(shù)臺上備用。去除顱骨骨瓣暴露硬腦膜后，加少量無菌生理鹽水于硬腦膜外，將探頭緊貼硬腦膜表面進(jìn)行橫切位、冠狀位及矢狀位等多角度掃查，記錄病灶位置、形態(tài)、大小、回聲特點、血流情況及其與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并測定其深度。術(shù)中根據(jù)需要配合術(shù)者作重復(fù)掃查，以監(jiān)測病灶的切除情況。腫瘤切除后于術(shù)腔內(nèi)緩慢注入生理鹽水(作為透聲窗)，再次超聲探查，以明確是否有殘留。

2結(jié)果

2.1概況27例病灶均清晰顯示, 瘤體大小約2.2 cm×1.5 cm～5.8 cm×5.0 cm。在術(shù)中超聲監(jiān)測下19例完全切除(經(jīng)術(shù)后CT或MRI證實)，其中7例手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為已完全切除，而術(shù)中超聲提示有殘留, 再予切除, 術(shù)后病理證實補(bǔ)切組織中含腫瘤細(xì)胞；其余8例因瘤體位置較深且貼近重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)而選擇次全切除或部分切除。術(shù)后患者無顱內(nèi)感染表現(xiàn),至出院時患者癥狀消失或減輕，未發(fā)現(xiàn)患者原有的癥狀加重或術(shù)后致殘現(xiàn)象。

2.2腦膠質(zhì)瘤的聲像圖特點去除顱骨后于硬腦膜外超聲探查，各瘤體邊界均清楚，呈類圓狀或輕度分葉狀，均能與周邊正?；蛩[的腦組織區(qū)別(見圖1～2)，腦室受壓及腦中線移位情況與腫瘤的大小及部位直接相關(guān)，腫瘤內(nèi)部回聲特點與其病理級別有關(guān)：(1) 低級別膠質(zhì)瘤15例(Ⅰ級和Ⅱ級)：內(nèi)部呈均勻性或略欠均勻的稍高回聲，為實性，腫瘤內(nèi)部血流信號較少(見圖1A～1B)，2例觀察到小鈣化灶，2例腫瘤內(nèi)發(fā)生小局部不完全性液化，腫瘤周邊腦組織水腫較輕或無水腫。(2)高級別膠質(zhì)瘤12例(Ⅲ級和Ⅳ級)：內(nèi)部均呈不均勻的囊實性回聲，實性為主4例，囊性為主8例(圖2A)，囊性變最明顯者約90%的瘤體區(qū)域發(fā)生液化，僅剩小塊結(jié)節(jié)狀腫瘤實質(zhì)附于囊腔的內(nèi)壁上；有5例超聲觀察到不規(guī)則狀小鈣化灶，高級別腫瘤周邊及內(nèi)部血流信號較低級別者增多(見圖2B)，腫瘤周邊腦組織水腫較明顯(見圖2C)，其中水腫最明顯者腦組織水腫的范圍超過瘤體體積3倍；水腫的腦組織呈彌漫性稍強(qiáng)回聲，均勻一致。

A:大箭頭表示瘤體邊界呈清晰的包膜狀,細(xì)箭頭表示周邊水腫帶;B:術(shù)中CDFI圖像,瘤體血流信 號較少(相對高級別而言);C:關(guān)顱前最后一次超聲復(fù)查,可見瘤體挖除后的殘腔(箭頭示)。 圖1 右額葉膠質(zhì)瘤(Ⅰ級)術(shù)中超聲聲像圖

A:瘤體內(nèi)有明顯液化區(qū);B:瘤體內(nèi)有豐富的血流信號(有助于判別瘤體邊界及周邊腦組織水腫); C:白色小方塊表示瘤體邊界,短線條與瘤體邊界之間的灰白色區(qū)域為腦組織水腫帶。 圖2 左顳葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Ⅲ～Ⅳ級)術(shù)中超聲聲像圖

3討論

腦膠質(zhì)瘤的生長具有侵襲性，其腫瘤組織與正常腦組織均呈膠凍豆腐狀，眼觀上與正常腦組織分界不清，外科醫(yī)師在切除時多憑經(jīng)驗進(jìn)行，為減少術(shù)后并發(fā)癥，可能殘留部分本該切除的腫瘤組織。如何在盡可能不損傷重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的情況下全部切除或盡量切除腫瘤組織成了神經(jīng)外科醫(yī)師最關(guān)心的問題。神經(jīng)導(dǎo)航可在術(shù)前顱骨表面定位腫瘤位置, 為設(shè)計骨瓣提供極大幫助，但術(shù)中腦組織漂移導(dǎo)致術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航的定位發(fā)生改變[2]，并且不能在術(shù)中實時地提供腫瘤的具體信息，而超聲則能顯示出在這方面的獨特優(yōu)越性。在摘去骨瓣后進(jìn)行超聲探查，即時明確病灶位置、范圍、深度、聲像圖特點、周邊組織結(jié)構(gòu)的改變，完全不受腦組織漂移的影響。本組腦膠質(zhì)瘤的聲像圖等具有一定的特征性，且與瘤體的病理級別(WHO2007標(biāo)準(zhǔn))有關(guān)，與文獻(xiàn)報道[3]有相同之處，但又存在一定差別，可能是樣本不同之故。由于超聲探查的實時性及多角度性，可協(xié)助外科醫(yī)師判定所開的骨窗是否足夠暴露病灶以及手術(shù)操作，是否需要擴(kuò)大骨窗及應(yīng)往哪一個方向擴(kuò)大，協(xié)助制定最佳手術(shù)入路，避免損傷功能區(qū)腦組織及損破各腦室。彩色多普勒超聲對血流具有高度敏感性，能讓外科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下避開大血管，減少出血，縮短手術(shù)時間，減輕心理壓力。本組8例囊性為主的膠質(zhì)瘤在開腦切除前，均在超聲定位下進(jìn)行了穿刺抽液，抽出混濁的褐色液體，抽液后瘤體縮小便于切除。根據(jù)需要，手術(shù)過程中可隨時進(jìn)行超聲探查，實時了解病灶殘留情況及與周邊組織的關(guān)系，選擇繼續(xù)切除或停止切除。術(shù)中超聲還可對腦膠質(zhì)瘤進(jìn)行初步分級，評估其惡性程度及預(yù)后，對患者個體化治療方案的選擇提供影像學(xué)依據(jù)[4]。亦有學(xué)者報道術(shù)中超聲造影可以更精確的確定病變邊界,了解病變的血液灌注情況，提高術(shù)中診斷準(zhǔn)確性[5]。Pradad等[6]發(fā)現(xiàn)采用術(shù)中超聲造影，一些低級別膠質(zhì)瘤即使與正常腦組織邊界不清，術(shù)中造影可以顯示很好的邊界，且對腫瘤與水腫帶也可明顯區(qū)分，幫助醫(yī)生及時進(jìn)行殘余腫瘤切除。總之，術(shù)中超聲在神經(jīng)外科領(lǐng)域具有廣闊的應(yīng)用前景，是腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的一種具有重要價值的檢查方法和手術(shù)向?qū)?，可明顯提高手術(shù)安全性及腫瘤切除率。

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(編輯：梁明佩)

(收稿日期：2015-05-28修回日期：2016-04-22)

中圖分類號：R739.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.031

作者簡介：廉承凱，男，副主任醫(yī)師，研究方向：心、腦血管超聲診查。E-mail:liancheng.kai@163.com▲通信作者：吳明偉。E-mail：wumingweida@aliyun.com

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題(Z2012687)