莫利軍，羅淑敏，梁勇康

(廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530299)

MO Lijun,LUO Shumin,LIANG Yongkang

(People’s Hospital of Yongning District,Nanning 530299,China))

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CT和MRI診斷腎血管平滑肌脂肪瘤的影像研究

莫利軍，羅淑敏，梁勇康

(廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530299)

【摘要】目的探討腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)的CT和MRI影像特征，提高術前確診率。方法回顧性分析經(jīng)手術或穿刺活檢確診的13例RAML患者共15個病灶的CT和MRI影像學特征，并對比病理結(jié)果。結(jié)果CT和MRI檢查診斷：單腎發(fā)病11例，雙腎2例；腫瘤直徑<3 cm 的10個病灶，>5 cm的5個病灶，其中合并肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)2例；以脂肪密度為主的病灶8個，乏脂肪或無脂肪成分病灶7個，其中2例CT誤診為腎細胞癌(RCC)。13例術后或穿刺病理均確診為RAML，8個病灶富脂肪性，5個病灶乏脂肪性和2個病灶無脂肪性。結(jié)論CT及MRI對富脂肪性RAML均容易明確診斷，但CT對于乏或無脂肪RAML易誤診為RCC。MRI多參數(shù)多序列成像對RCC鑒別具有優(yōu)勢，CT診斷乏脂肪RAML有困難時應加做MRI檢查和穿刺確診。

【關鍵詞】腎血管平滑肌脂肪瘤；CT；MRI；影像研究

腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)又稱為腎錯構(gòu)瘤，是腎臟良性腫瘤，主要由不同比例的脂肪組織、平滑肌及血管組成。對富脂肪性RAML影像診斷不難，但乏脂肪性RAML容易誤診為腎癌?，F(xiàn)回顧性分析13例經(jīng)手術或穿刺活檢證實的RAML患者的CT及MRI資料，以探討本病的 CT及MRI影像表現(xiàn)和診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料在進修學習期間收集廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 2012年1月至2015年1月門診及住院的13例RAML患者共15個病灶，男性5例，女性8例，年齡18～76歲，平均47.5歲；單腎發(fā)病11例，雙腎發(fā)病2例，有2例合并肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)。手術切除11例共13個病灶,2例穿刺活檢確診，隨訪2年病灶未見明顯變化。7例無臨床癥狀，體檢超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊；6例出現(xiàn)不同程度的腰酸腰脹，其中合并HAML的患者自覺肝區(qū)脹痛，2例可捫及腎區(qū)包塊，1例伴有血尿。所有病例均行64排螺旋CT 掃描，其中8例加做CT增強多期掃描；7例做MRI檢查，其中3例加做增強掃描。CT診斷11例為RAML，其中2例合并HAML，3例合并瘤內(nèi)出血，另有2例單腎發(fā)病的乏脂肪性病灶CT檢查誤診為腎細胞癌(RCC)。7例MRI檢查均在術前診斷為RAML，其中4例為乏脂性RAML。

1.2方法使用SIEMENS Sensation 64 CT掃描儀，準直64×0.625 mm，層厚、層距5 mm，螺距0.6,矩陣512×512，掃描后薄層及多平面重建；增強經(jīng)肘前靜脈推注碘海醇60～80 ml，流速2.5～3.5 ml/s,延時25～30 s掃皮質(zhì)期，60～70 s掃髓質(zhì)期，180～240 s掃腎盂期。MRI使用SIEMENS Avanto 1.5T掃描儀，腹部相控陣表面線圈，常規(guī)掃描采用STIR脂肪抑制、Flash序列：T1WI[TR/TE=191 ms/22 ms],T2WI[TR/TE=3000 ms/115 ms],Trufi[TR/TE=3.91 ms/1.96 ms],層厚5.0 mm，層間隔1.5 mm。擴散加權成像(DWI)采用自旋回波的平面回波序列(EPI)，TR 2100 ms，TE 127 ms，層厚5.0 mm，層間隔1.5 mm。2次激勵，選用b值為0、100及600 s/mm2，表觀擴散系數(shù)(ADC)圖噪聲水平為10；常規(guī)做化學位移成像。增強掃描經(jīng)肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA,0.2 ml/kg體重。對13例進行影像分析并與病理對比確認。

2結(jié)果

RAML單腎單發(fā)病灶11例，其中左腎8例，右腎3例，雙腎單發(fā)2例。腫瘤直徑1.0～7.2 cm,<3 cm 的8個病灶，3～5 cm的3個病灶，>5 cm的2個病灶；其中2例RAML合并HAML(見圖1、圖2A、2B、圖3A、3B)。13例術后病理均確診RAML，其中2例術前行腎穿刺活檢病理診斷為RAML，病理結(jié)果8個病灶富脂肪性，5個病灶乏脂肪性及2個病灶無脂肪性。病灶以脂肪成分為主的8個，腎實質(zhì)單發(fā)腫塊，CT平掃呈均等、低混雜密度，低密度脂肪影呈片狀斑點狀或結(jié)節(jié)狀，增強后脂肪成分不強化，軟組織成分及腫塊邊緣明顯強化，形成多房分隔強化腫塊(見圖1、2A、2B)，3例尚可見腫物內(nèi)粗亂血管影(見圖4)；MR掃描見腎實質(zhì)內(nèi)類圓形邊界清楚的腫塊影，信號不均，較大的病灶突出于腎輪廓外，T1WI和T2WI均呈不均勻高信號, STIR壓脂序列時T1WI高信號變成低信號，化學位移成像反相位信號明顯減低，3例病灶內(nèi)尚見流空血管影(見圖5A、5B)。乏脂肪或無脂肪成分病灶7個，CT平掃1個病灶呈均勻等密度影，其余6個病灶呈均勻稍高密度影，增強多期掃描皮質(zhì)期明顯均勻強化或延遲均勻強化，部分病灶與腎癌強化方式相似，其中2例CT檢查誤診為RCC；腫瘤合并出血3例，CT平掃腫塊呈混雜密度，有1例腫塊破裂，邊緣模糊，周圍包裹新月狀稍高密度影，增強后出血灶不強化，見圖3A、3B。MR掃描的5例乏脂肪性病灶在T1WI病灶呈等或稍低信號，以等信號為主，抑脂 T2WI呈低信號，其信號與肌肉相仿,與同相位比較4例出現(xiàn)反相位信號下降，增強掃描呈高信號為主，強化方式與CT增強相似；擴散加權成像(DWI)腫塊均呈低信號。2例合并的肝內(nèi)病灶表現(xiàn)與腎內(nèi)病灶相類似，均含較多脂肪成分，CT增強后表現(xiàn)為實質(zhì)部分不均勻強化，脂肪成分不強化，MR掃描T1WI和T2WI均呈不均勻高信號, STIR壓脂序列時T1WI高信號變成低信號(見圖5B)，化學位移成像反相位信號明顯減低。

3討論

3.1RAML臨床表現(xiàn)及病理特點RAML是由無正常彈力組織的血管、平滑肌和成熟脂肪組織構(gòu)成的良性腫瘤。臨床上分為伴結(jié)節(jié)性硬化型和不伴結(jié)節(jié)硬化型，前者常見于青少年，是常染色體顯性遺傳性疾病,無性別差異，患者智力差，常有癲癇發(fā)作，多為雙腎多發(fā)，瘤體較小；后者以40～60歲女性多見，瘤體多較大。RAML一般無臨床癥狀，腫塊較大可出現(xiàn)腰酸腰脹，觸及包塊等。腫塊出血、破裂可出現(xiàn)腰脅部劇痛、血尿等。國內(nèi)RAML發(fā)病率為3.9%～9%[1]，國外較低，為0.3%～0.44%[2，3]。近年來由于影像檢查的普及以及健康體檢增多，臨床發(fā)現(xiàn)病例較以往有所增加，RAML多起源于腎間質(zhì)細胞，無包膜，生長緩慢，其內(nèi)的脂肪、平滑肌及血管的成分構(gòu)成差別較大，不同的患者或同一患者腫瘤的不同區(qū)域所占有的含量有一定的差別[4]，RAML的脂肪含量與腫瘤大小無明顯相關性，腫瘤多以脂肪成分為主，突出腎外生長，與周圍組織分界清楚，臨床上多選用CT、MRI及B超協(xié)助診斷。

3.2富脂肪性RAML的CT及MRI表現(xiàn)富脂肪性RAML多為腎實質(zhì)內(nèi)、突出腎外的類圓形或分葉狀腫塊，部分腫塊較大，可達10 cm左右，輪廓清楚，無侵襲性。CT平掃呈不均勻混雜密度，其內(nèi)可見斑片狀或多房狀脂肪樣低密度影及結(jié)節(jié)狀、條狀軟組織密度影，極少部分腫塊內(nèi)可見小片狀鈣化灶，合并出血可見片團狀高密度灶。增強掃描脂肪成分不強化，軟組織成分及腫塊邊緣可明顯強化，強化的程度多低于正常腎實質(zhì)，呈多房分隔強化腫塊，與正常腎實質(zhì)分界清楚，部分腫塊內(nèi)可見迂曲血管影。RAML強化模式因病灶的異常血管及平滑肌成分比例不同表現(xiàn)不一；異常厚壁血管含量較多則病灶皮質(zhì)期強化明顯，呈快進快出模式；平滑肌成分較多的病灶皮質(zhì)期輕度強化，實質(zhì)期及腎盂期延遲強化；血管與平滑肌比例相當時表現(xiàn)為逐漸強化模式，本組研究發(fā)現(xiàn)CT增強強化程度及模式特征與專慶春等報道相符[5]。MR掃描在T1WI及T2WI呈較高信號,脂肪抑制像上信號明顯減低，化學位移成像反相信號降低；部分腫塊內(nèi)可見流空血管。腫瘤出血根據(jù)出血期不同可呈高信號、等信號、低或混雜信號。增強壓脂掃描,腫瘤實質(zhì)部分及血管可不均勻強化。

圖1 雙腎RAML,右腎實質(zhì)呈“杯口征”;左腎多分隔呈脂肪密度腫塊,見鈣化灶 圖2A 右腎RAML,CT平掃,右腎實質(zhì)呈“劈裂征” 圖2B 右腎RAML,CT增強,右腎實質(zhì)腫塊明顯強化

圖3A 左腎RAML,CT平掃,腎實質(zhì)混雜密度腫塊突出腎外 圖3B 左腎RAML,CT增強,腫塊軟組織成分明顯強化,脂肪成分不強化 圖4 左腎RAML,CT增強,軟組織成分明顯強化,腫物內(nèi)見粗亂血管影

圖5A 左腎RAML,T1WI,呈高低混雜信號腫塊 圖5B 左腎RAML,抑脂序列腫塊內(nèi)脂肪成分低信號,軟組織成分高信號

3.3乏脂肪性RAML的CT及MRI表現(xiàn)乏脂肪性RAML的腫瘤較小，呈類圓形輪廓，腫塊與腎實質(zhì)分界清楚，部分可突出腎輪廓之外，無明顯包膜，CT平掃多呈稍高密度，密度均勻，通常無液化壞死，部分病灶見有“杯口征”和“劈裂征”，薄層觀察多可發(fā)現(xiàn)其中少量小點狀低密度的脂肪成分，但對于<3 cm的乏脂肪性RAML，由于部分容積效應影響，CT對其內(nèi)的少量脂肪顯示不佳。本組對5個乏脂肪性及2個無脂肪性RAML的病灶進行研究，發(fā)現(xiàn)MR平掃在T1WI上多呈等信號，在T2WI加脂肪抑制序列上呈低信號，化學位移成像反相位信號明顯減低，DWI腫塊信號減低，ADC呈高信號。對于薄層CT不能檢出的脂肪成分在MRI仍可檢出，CT或MR增強掃描時，腫塊在皮質(zhì)期明顯均勻強化，髓質(zhì)期強化減弱，多呈“快進快出”強化模式[6]，有時可見腎皮質(zhì)邊緣楔形缺損區(qū)有點狀、條狀迂曲強化血管影[7]。

3.4富脂肪性RAML與脂肪瘤和脂肪肉瘤鑒別診斷脂肪瘤往往僅含脂肪,界面清楚，無強化，與RAML鑒別不難。脂肪肉瘤發(fā)生于腎實質(zhì)少見,多為腹膜后脂肪肉瘤,好發(fā)于腎周圍脂肪組織，體積一般較大，界面不清,沿筋膜和組織器官間隙生長,包繞、推擠或侵犯鄰近器官，常見淋巴結(jié)腫大及腰肌侵犯。本組發(fā)現(xiàn)外生性RAML腫塊與腎臟的交界面存在腎皮質(zhì)缺損，腫塊內(nèi)血管粗大，有分支供血，血管可穿過腎實質(zhì)。腹膜后脂肪肉瘤則呈非脂肪成分強化結(jié)節(jié)灶，腎臟常向前移位。

3.5乏脂肪性RAML與RCC鑒別診斷找出腫瘤內(nèi)成熟脂肪成分是診斷RAML的標準，但乏脂肪性RAML的 CT圖像上很難找到明確脂肪成分，容易誤診為腎癌。乏脂肪者腫塊呈均一與持續(xù)強化、密度(信號)、形態(tài)及強化方式，有別于腎癌速升速降的強化特點[8]。RCC平掃多為均等、稍低密度，增強后不均勻強化,中心可見不強化壞死區(qū)，常并發(fā)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎靜脈和下腔靜脈瘤栓形成。本組病例發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)腫塊平掃呈相對高密度，以及雙期增強掃描腫塊均勻強化，較小的RAML出現(xiàn)“杯口征”、“劈裂征”,腎癌罕有此征象，這均是RAML與RCC的鑒別要點。此外，能譜CT成像(GSI)技術和定量DCE-MRI技術[9，10]，對RAML與RCC鑒別亦有一定臨床意義。MR脂肪抑制序列及化學位移成像可檢出RAML內(nèi)少量脂肪成分。另外，乏脂性RAML的主要成分為血管平滑肌，胞質(zhì)豐富，水分子運動擴散不受限，在DWI(b=600 s/mm2)上呈低信號，ADC呈高信號，而RCC由于腫瘤細胞較密實，水分子運動擴散受限，DWI呈高信號，ADC呈低信號。本組MR掃描T1WI和T2WI均呈不均勻高信號，RAML的強化程度、強化模式是鑒別的重要手段[11]。此外結(jié)合臨床,乏脂肪RAML發(fā)病率以女性居多，性別也可作為鑒別點。

總之，典型RAML由脂肪組織、平滑肌和異常厚壁血管組成，因構(gòu)成比例不同在影像學上有不同的表現(xiàn)。腫塊內(nèi)含有脂肪成分為其特征性表現(xiàn)，CT及MRI對顯示脂肪敏感性高,大都可明確診斷，對于少脂肪或無脂肪的不典型RAML,CT掃描易與腎癌混淆，但MR化學位移成像、DWI、ADC等多參數(shù)成像可檢測出腫塊內(nèi)少量的脂肪成分及了解腫塊細胞密實度，與小腎癌的鑒別比CT更有優(yōu)勢，對于CT無法找到脂肪成分的腎臟腫塊，應行MRI檢查,必要時穿刺活檢以明確診斷。

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(編輯：梁明佩)

Imaging study of CT and MRI in the diagnosis of renal angiomyolipoma

MOLijun,LUOShumin,LIANGYongkang

(People’sHospitalofYongningDistrict,Nanning530299,China))

【Abstract】ObjectiveTo explore CT and MRI imaging characteristics of renal angiomyolipoma(RAML),so as to improve rate of confirmed diagnosis before operation.MethodsCT and MRI imaging characteristics of 15 lesions in 13 patients who were confirmed with RAML by surgery or biopsy were retrospectively analyzed,and pathological findings were compared.Results CT and MRI diagnosis showed that single kidney disease were found in 11 cases,double kidney in 2 cases;10 lesions with diameter of tumor<3 cm,and 5 lesions with diameter of tumor>5 cm,among which 2 cases were complicated with hepatic angiomyolipoma(HAML).8 lesions dominated by fat density,7 lesions lacked of fat or fat ingredients,among which 2 cases were misdiagnosed with renal cell carcinoma(RCC).13 cases were diagnosed with RAML by operation or biopsy pathology,8 lesions had abundant fat,5 lesions lacked of fat,and 2 lesions had no fat.ConclusionCT and MRI can easily diagnose RAML with abundant fat,but to RAML lacked of fat or fat ingredients,CT can easily misdiagnosed with RCC.Multi-parameter sequence MRI imaging for RCC has an advantage,when CT has difficulties in diagnosing RAML with abundant fat,MRI examination and biopsy should be used to make a definite diagnosis.

【Key words】RAML；CT；MRI；imaging studies

(收稿日期：2016-01-09修回日期：2016-04-07)

中圖分類號：R737.11

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.022

作者簡介：莫利軍，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，研究方向：胸部和腹部腫瘤的CT影像表現(xiàn)。E-mail:13237878792@163.com