李智德， 簡(jiǎn)志祥， 周 雨， 李德智， 陳 盛， 余 敏， 侯寶華

1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515000； 2.廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)普外科

老年患者胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值

李智德1,2， 簡(jiǎn)志祥2， 周 雨2， 李德智1,2， 陳 盛2， 余 敏2， 侯寶華2

1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515000； 2.廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)普外科

目的 評(píng)價(jià)老年患者胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)的支持效果。方法 回顧性分析102例行PD術(shù)的老年患者臨床資料，其中32例術(shù)后行EN聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)(EN+PN組)，70例術(shù)后單純行PN(PN組)，對(duì)比兩組術(shù)前術(shù)后血生化指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等。結(jié)果 EN+PN組與PN組均能改善老年患者PD術(shù)后肝功能，降低膽紅素，EN+PN組術(shù)后并發(fā)癥總數(shù)少于PN組(P<0.05)，EN+PN組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間快、住院時(shí)間短、費(fèi)用少，優(yōu)于PN組(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)后早期EN可以促進(jìn)老年患者PD術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。

老年；胰十二指腸切除術(shù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

隨著近年來(lái)普查及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的胰頭癌和壺腹部惡性腫瘤得以早期發(fā)現(xiàn)，其中手術(shù)治療是首選。隨著我國(guó)人口老齡化，越來(lái)越多的老年患者需行胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)。PD術(shù)后因消化道重建及手術(shù)創(chuàng)傷等原因?qū)е禄颊咝g(shù)后胃腸功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降，而老年患者機(jī)體一般情況較年輕人差，因此術(shù)后合理的營(yíng)養(yǎng)支持尤其重要。本文就老年患者PD術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutritio，PN)與PN的療效對(duì)比，指導(dǎo)老年患者PD術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年11月-2015年8月在廣東省人民醫(yī)院收治的行PD的老年患者(≥60歲)102例，其中32例術(shù)中置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后第1天開(kāi)始PN聯(lián)合EN(EN+PN組)，70例未放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后第1天開(kāi)始單純PN(PN組)。兩組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、手術(shù)方式、胰腸吻合方法、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及腫瘤病理類型方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)，具有可比性。

術(shù)前所有患者評(píng)估心肺功能，經(jīng)麻醉科最終評(píng)估，均能耐受手術(shù)。所有患者均行PD，Child消化道重建。距屈氏韌帶40 cm，放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，空腸壁2圈荷包縫合固定，另將營(yíng)養(yǎng)管與腹壁內(nèi)外側(cè)同時(shí)固定。

表1 一般資料

注：*包括胰腺囊性腫瘤、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎等。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持EN+PN組：術(shù)后第1天，從空腸營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)滴入葡萄糖氯化鈉溶液500 ml，以后每日給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(瑞能)，根據(jù)患者情況決定每日輸入量，靜脈補(bǔ)液根據(jù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量決定。當(dāng)胃管引流<500 ml/d，拔除胃管，飲用清水、白粥水，從全流飲食過(guò)渡到正常飲食。PN組術(shù)后常規(guī)行靜脈補(bǔ)液，排氣或排便后拔除胃管，逐漸從全流飲食過(guò)渡至正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)患者術(shù)前7 d及術(shù)后第7天肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶)、總膽紅素、白蛋白、血糖、并發(fā)癥發(fā)生情況、排氣排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后，肝功酶、總膽紅素、白蛋白、血糖相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組術(shù)前和術(shù)后對(duì)比，白蛋白、血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但肝功酶、總膽紅素較術(shù)前均有所下降(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較±s)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥EN+PN組和PN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.3%、22.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但EN+PN組和PN組的吻合口瘺、腹腔感染、胃排空障礙、腹腔出血、乳糜漏、切口感染相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組PD術(shù)后并發(fā)癥比較 [例數(shù)(%)]

2.3 排氣排便時(shí)間和住院情況EN+PN組和PN組術(shù)后排氣排便時(shí)間分別為(3.7±1.1)d和(4.7±2.3)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后住院時(shí)間分別為(14.4±4.5)d和(18.6±6.3)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院費(fèi)用分別為(48 954±7 325)元和(61 232±14 387)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組胃腸功能恢復(fù)及住院情況±s)

注：*以排氣、排便、排氣排便先發(fā)生時(shí)間為準(zhǔn)。

3 討論

老年人是惡性腫瘤的高發(fā)人群，需行PD術(shù)的老年患者逐年增多。PD術(shù)中切除臟器多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加之患者絕大部分為惡性腫瘤，多有營(yíng)養(yǎng)狀況差的情況。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹部手術(shù)需要等待腸鳴音恢復(fù)，且排氣或(和)排便后才開(kāi)始進(jìn)食，這往往導(dǎo)致需要充足的PN支持。因?yàn)槭中g(shù)消耗和術(shù)后恢復(fù)的能量需要、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食等原因，即便術(shù)后PN支持，但仍有營(yíng)養(yǎng)支持不良的情況。另外，PN支持存在大量并發(fā)癥：(1)技術(shù)性并發(fā)癥：空氣栓塞、血管損傷、神經(jīng)損傷等；(2)代謝性并發(fā)癥：肝功能受損、血糖波動(dòng)、腸屏障功能減退等；(3)感染性并發(fā)癥：如導(dǎo)管性膿毒癥。相關(guān)研究[1]表明，腹部手術(shù)后，小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能在術(shù)后幾小時(shí)恢復(fù)正常，胃的功能在術(shù)后1～2 d恢復(fù)，大腸的功能在術(shù)后3～5 d恢復(fù)正常，所以可以早期EN支持。

EN支持可以維護(hù)腸黏膜屏障和腸道的功能。相關(guān)研究[2]表明，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響術(shù)后康復(fù)、腸黏膜屏障功能、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。EN支持時(shí)，食物在消化和吸收過(guò)程中增加消化道的血液供應(yīng)，促進(jìn)吻合口的愈合，加強(qiáng)腸黏膜的機(jī)械屏障作用；同時(shí)，胃腸道血供增加，帶來(lái)更多的免疫細(xì)胞，加強(qiáng)了胃腸道的免疫屏障；食物刺激內(nèi)臟神經(jīng)和消化道腺體，激素和部分消化液分泌增加，加強(qiáng)了胃腸道的化學(xué)屏障。本研究中，EN+PN組的排氣排便時(shí)間短于PN組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于PN。Kuiken等[3]在甲氨蝶呤誘導(dǎo)的腸黏膜炎癥的大鼠模型上運(yùn)用小劑量EN，證實(shí)促進(jìn)空腸絨毛增長(zhǎng)等，加速腸道恢復(fù)，這與相關(guān)研究[4-6]一致。早期EN可以影響術(shù)后患者消化腺的內(nèi)分泌和外分泌功能，刺激胰腺和膽管的分泌[7]，從而促進(jìn)腸道功能的盡早恢復(fù)。部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(如瑞能)含有膳食纖維，促進(jìn)腸道對(duì)水分的吸收，同時(shí)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于腸道功能修復(fù)。EN促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少住院時(shí)間和花費(fèi)。本研究中，EN+PN組可以減少術(shù)后并發(fā)癥總數(shù)的發(fā)生。有研究[8]報(bào)道術(shù)后早期給予EN支持，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和病死率。術(shù)后EN支持，通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管給予機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加速機(jī)體蛋白合成，促進(jìn)肝臟合成蛋白，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝。同時(shí)EN支持的營(yíng)養(yǎng)素價(jià)格便宜，相比于PN支持，更方便便宜，不需要中心靜脈管等途徑，減少了術(shù)后可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。Zhu等[9]報(bào)道，術(shù)后EN聯(lián)合PN支持相對(duì)于單純PN減少術(shù)后住院時(shí)間。

另外，EN可以維持患者免疫功能，減少術(shù)后感染的發(fā)生。早在1996年，有學(xué)者[10]就進(jìn)行了隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腹部大手術(shù)術(shù)后早期EN可減少術(shù)后感染的發(fā)生。Slotwinski等[11]也證明，術(shù)后早期EN，可以選擇性刺激細(xì)胞因子和細(xì)胞因子受體，其中白細(xì)胞介素-1受體是最敏感和最早抗炎的受體，從而起到術(shù)后抗感染、減少膿毒血癥等發(fā)生的作用。另外有人提出免疫增強(qiáng)型EN[12-14]，免疫型EN可以改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)通過(guò)控制手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度，增強(qiáng)術(shù)后患者免疫力，減少術(shù)后感染(尤其是菌血癥)發(fā)生率。但本課題中，EN+PN組的術(shù)后腹腔感染和切口感染與PN組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，關(guān)于術(shù)后早期EN是否減少術(shù)后感染，我們建議多中心前瞻性研究，同時(shí)進(jìn)一步闡述早期EN和PN支持的利弊、時(shí)機(jī)選擇等問(wèn)題。老年患者多有基礎(chǔ)疾病，且多為心肺功能不良等器質(zhì)性疾病，全身營(yíng)養(yǎng)狀況一般較差，而需要行PD術(shù)的老年患者多伴有惡性梗阻性黃疸，經(jīng)歷手術(shù)的創(chuàng)傷后，老年患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。老年患者胃腸道功能減退，蠕動(dòng)減少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間，而老年人中糖尿病患者較多，術(shù)后血糖的波動(dòng)較大，早期EN有利于穩(wěn)定血糖，促進(jìn)蛋白合成，切口愈合。術(shù)后早期開(kāi)展EN，能減少腸道細(xì)菌易位、改善機(jī)體免疫機(jī)能，有利于早期恢復(fù)正氮平衡，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

總之，老年患者PD術(shù)后早期EN支持腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，減少術(shù)后住院時(shí)間和費(fèi)用。術(shù)后早期EN支持，簡(jiǎn)單方便、療效可靠，是老年患者PD術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的重要方式。

[1]Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery [J]. Nutr J, 2003, 2: 18.

[2]Schnelldorfer T, Adams DB. The effect of malnutrition on morbidity after surgery for chronic pancreatitis [J]. Am Surg, 2005, 71(6): 466-472.

[3]Kuiken NS, Rings EH, Havinga R, et al. Effect of minimal enteral feeding on recovery in a methotrexate-induced gastrointestinal mucositis rat model [J]. Support Care Cancer, 2016, 24(3): 1357-1364.

[4]Omura K, Hirano K, Kanehira E, et al. Small amount of low-residue diet with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity [J]. Ann Surg, 2000, 231(1): 112-118.

[5]Burrin DG, Stoll B, Jiang R, et al. Minimal enteral nutrient requirements for intestinal growth in neonatal piglets: how much is enough? [J]. Am J Clin Nutr, 2000, 71(6): 1603-1610.

[6]Ohta K, Omura K, Hirano K, et al. The effects of an additive small amount of a low residual diet against total parenteral nutritioninduced gut mucosal barrier [J]. Am J Surg, 2003, 185(1): 79-85.

[7]Shen Y, Jin W. Early enteral nutrition after pancreatoduodenectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Langenbecks Arch Surg, 2013, 398(6): 817-823.

[8]Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, et a1. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials [J]. BMJ, 2001, 323(7316): 773-776.

[9]Zhu XH, Wu YF, Qiu YD, et al. Effect of early enteral combined with parenteral nutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(35): 5889-5896.

[10]Beier-Holgersen R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections [J]. Gut, 1996, 39(6): 833-835.

[11]Slotwinski R, Olszewski WL, Slotkowski M, et al. Can the interleukin-1 receptor antagonist (IL-1ra) be a marker of anti-inflammatory response to enteralimmunonutrition in malnourished patients after pancreaticoduodenectomy? [J]. JOP, 2007, 8(6): 759-769.

[12]Painter TJ, Rickerds J, Alban RF. Immune enhancing nutrition in traumatic brain injury-A preliminary study [J]. Int J Surg, 2015, 21: 70-74.

[13]Wu GH, Wang H, Zhang YW, et al. Effects of an immune-enhancing enteral diet in gastrointestinal cancer patients [J]. Parenterai & Enterai Nutrition, 2003, 10(1): 8-11. 吳國(guó)豪, 王浩, 張延偉, 等. 消化道腫瘤手術(shù)后早期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 2003, 10(1): 8-11.

[14]Su YH, Hou BZ, Jia YB, et al. Effect of postoperative immune-enhancing enteral nutrition on outcomes after hepatectomy in patients with hepatocelhlar carcinoma [J]. Chinese Journal of Clinical Nutrition, 2012, 20(5): 302-305. 蘇永輝, 侯冰宗, 賈英斌, 等. 肝癌肝切除術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者結(jié)局的影響[J]. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志, 2012, 20(5): 302-305.

[15]Zhu DM, Lu K, Yi B, et al. Analysis of risk factors for post-pancreaticoduodenectomy complications in elderly patients [J]. Chin J Geriatr, 2014, 33(12): 1320-1323. 朱東明, 陸凱, 易彬, 等. 老年患者胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 33(12): 1320-1323.

(責(zé)任編輯：陳香宇)

Application value of early enteral nutrition in the elderly patients after pancreaticoduodenectomy

LI Zhide1,2, JIAN Zhixiang2, ZHOU Yu2, LI Dezhi1,2, CHEN Sheng2, YU Min2, HOU Baohua2

1.Shantou University Medical College, Shantou 515000; 2.Department of General Surgery, Guangdong General Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), China

Objective To evaluate the support effects of early enteral nutrition (EN) in the elderly patients after pancreaticoduodenectomy (PD).Methods Retrospective analysis was performed on 102 elderly patients who underwent PD.Thirty-two patients accepted postoperative EN combined with parenteral nutrition(PN) (EN+PN group), and 70 patients accepted only postoperative PN (PN group). Blood biochemical indexs during perioperation stage, postoperative complication, the resumption of gastrointestinal function, hospital stay were compared between two groups.Results Two groups both improved elderly people’s postopertive liver function, reduced the level of bilirubin.The totality of postoperative complication in EN+PN group was less than that in PN group (P<0.05). The resumption of gastrointestinal function, hospital stay and cost in EN+PN group were superoir to those in that PN group (P<0.05). Conclusion EN can promote elderly patients’ resumption of gastrointestinal function, reduce postoperative complication, improve the prognosis of elderly patients after PD.

Elderly; Pancreaticoduodenectomy; Enteral nutrition

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.025

李智德，碩士研究生，研究方向：肝膽胰腫瘤。E-mail:lizhide6276659@126.com

侯寶華，博士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰腫瘤的外科綜合治療及胰腺術(shù)后早期復(fù)發(fā)相關(guān)性基因的研究。E-mail：hbh1000@126.com

R574

A

1006-5709(2016)06-0691-04

2015-01-25