徐繼威，溫苑章，李 嘉，曾華東，肖勝兵

梅州市人民醫(yī)院肝膽外一科，廣東 梅州 514021

PTCS術(shù)在復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用

徐繼威，溫苑章，李 嘉，曾華東，肖勝兵

梅州市人民醫(yī)院肝膽外一科，廣東 梅州 514021

目的 探討經(jīng)皮肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)手術(shù)對(duì)復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床治療效果。方法 納入梅州市人民醫(yī)院2012年1月-2015年6月確診為復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者76例，其中采用二步造瘺PTCS治療組38例，行一步造瘺PTCS組38例，收集并比較2組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后資料，并對(duì)納入研究病例進(jìn)行2年隨訪。結(jié)果 二步造瘺PTCS治療組的結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽管炎復(fù)發(fā)率均低于一步造瘺PTCS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且二步造瘺PTCS治療組肝內(nèi)膽結(jié)石取凈率高于一步造瘺PTCS組(P<0.05)。結(jié)論 二步造瘺PTCS方法可以降低結(jié)石殘存率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，是治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石的有效治療方法。

一步造瘺PTCS術(shù)；二步造瘺PTCS術(shù)；復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石

肝內(nèi)外膽管結(jié)石臨床處理難度較大，病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高。目前多采用綜合治療方案[1]。手術(shù)的原則為盡可能取出結(jié)石，解除膽管狹窄和梗阻，消除肝內(nèi)感染灶，恢復(fù)膽汁引流，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[2-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)手術(shù)已在該病的診斷及治療中發(fā)揮重要作用。由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的成因及病理學(xué)變化復(fù)雜，因此，應(yīng)根據(jù)不同病情采用適宜的治療方案以提高療效[4-6]。結(jié)合臨床實(shí)踐綜合分析，選擇合理的手術(shù)方式是保證治療效果的關(guān)鍵。但仍沒有一類治療方法被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[7]。隨著手術(shù)方法的改進(jìn)，治療效果不斷提高[8]。目前臨床上主要方法包括一步造瘺及二步造瘺PTCS術(shù)，但是關(guān)于兩者之間的臨床對(duì)比研究尚少，為了探討PTCS術(shù)對(duì)復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療的臨床效果，我們對(duì)比兩種方案的優(yōu)點(diǎn)和不足，以期找到效果較好的治療方法，為今后臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月-2015年6月梅州市人民醫(yī)院肝膽外科確診為復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者76例，男39例，女37例，平均年齡(46.25±10.23)歲。所有患者行經(jīng)CT和MR檢查診斷為肝內(nèi)外膽管結(jié)石。按照結(jié)石所在的部位分為右側(cè)結(jié)石23例，左側(cè)結(jié)石22例，雙側(cè)結(jié)石為31例，合并有肝外結(jié)石34例；肝功能Child A級(jí)42例，Child B級(jí)26例，Child C級(jí)8例。采用二步造瘺PTCS治療組38例，行一步造瘺PTCS組38例；2組患者一般資料、膽管狹窄分布、肝功能分級(jí)、結(jié)石部位等情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 圍手術(shù)期處理行術(shù)前常規(guī)檢查，包括肝功能、腎功能、凝血功能、心肺功能、肝臟儲(chǔ)備功能等。

1.3 PTCS手術(shù)方法麻醉均采用全身麻醉的方式，手術(shù)的過程中可以根據(jù)手術(shù)的需求適當(dāng)調(diào)節(jié)體位。

一步造瘺法：根據(jù)彩超定位的結(jié)石分布情況設(shè)計(jì)手術(shù)穿刺入路，并進(jìn)行引導(dǎo)穿刺進(jìn)入膽管，注入造影劑進(jìn)行造影，穿刺時(shí)避開血管，證實(shí)穿刺針進(jìn)入膽管后置入導(dǎo)絲，由8F開始逐漸擴(kuò)張瘺道，密切觀察瘺道出血發(fā)生情況，在沒有出血等并發(fā)癥后直接取石。將鞘管套到擴(kuò)張器上，送達(dá)目標(biāo)膽管，應(yīng)用纖維膽道鏡取石，若遇到膽管狹窄者，可借助超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入氣/液囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，然后放置支撐導(dǎo)管。術(shù)后根據(jù)造影結(jié)果確定拔管具體時(shí)間。

二步造瘺法：根據(jù)CT檢查結(jié)果選擇精準(zhǔn)的穿刺入路，行經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)，在B超/C臂機(jī)下行經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)。置管引流1周后再行手術(shù)治療，應(yīng)用14F或16F擴(kuò)張器將合適鞘管套到擴(kuò)張器上送入肝內(nèi)膽管，留下鞘管，拔出擴(kuò)張器，建立通道，找到結(jié)石，經(jīng)鞘管插入膽道鏡至目標(biāo)膽管，較大結(jié)石可以先碎石后用水流沖出鞘管，應(yīng)用取石鉗鉗取比鞘管直徑小的結(jié)石，遇到狹窄的膽管可以應(yīng)用氣/液囊進(jìn)行擴(kuò)張，術(shù)后留置支撐導(dǎo)管3～6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)殘余結(jié)石或肝膽?yīng)M窄通過術(shù)后1年內(nèi)的CT(SOMATOM Sensation Cardiac，SIEMENS)、MRCP(MAGNETOM Symphony A Tim System，SIEMENS)、膽道鏡(CHF-B260，奧林巴斯)、膽管造影及腹部彩超等檢查方法，對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者檢測(cè)體內(nèi)是否殘留肝內(nèi)外膽管結(jié)石。膽管炎評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)采用黃志強(qiáng)對(duì)膽管炎癥狀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較一步造瘺PTCS組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于二步造瘺PTCS治療組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組術(shù)式結(jié)石殘存發(fā)生率比較觀察2種術(shù)式1年內(nèi)的肝內(nèi)膽結(jié)石殘留情況，本研究共觀察到14例患者存在殘存結(jié)石，占所有手術(shù)病例的18.42%。其中一步造瘺PTCS組結(jié)石殘存患者有10例，二步造瘺PTCS術(shù)結(jié)石殘存患者有4例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，二步造瘺PTCS治療組的結(jié)石殘存率低于一步造瘺PTCS組(10.5%vs26.3%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例數(shù)(%)]

注：與一步造瘺PTCS組比較，*P<0.05。

2.3 長期隨訪取凈肝內(nèi)膽結(jié)石的情況比較所有患者都進(jìn)行了2年隨訪，其中一步造瘺PTCS組肝內(nèi)外膽結(jié)石取凈患者22例，二步造瘺PTCS治療組肝內(nèi)外膽管結(jié)石取凈患者取凈患者32例。二步造瘺PTCS治療組肝內(nèi)外膽結(jié)石取凈率要高于一步造瘺PTCS組(84.2%vs57.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩種方式結(jié)石復(fù)發(fā)率比較所有患者均行2年隨訪，一步造瘺PTCS組結(jié)石復(fù)發(fā)8例，二步造瘺PTCS治療組結(jié)石復(fù)發(fā)4例。二步造瘺PTCS治療組的結(jié)石復(fù)發(fā)率低于一步造瘺PTCS組(10.5%vs21.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩種方式膽管炎復(fù)發(fā)率比較所有患者進(jìn)行術(shù)后調(diào)查，其中二步造瘺PTCS治療組膽管炎復(fù)發(fā)率為13.2%(5/38)，一步造瘺PTCS組膽管炎復(fù)發(fā)率為23.4%(9/38)，二步造瘺PTCS治療組的膽管炎復(fù)發(fā)率低于一步造瘺PTCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種良性但無法自愈的疾病[9]。該病的治療相對(duì)復(fù)雜，且復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)病率較高，需要對(duì)結(jié)石或殘存的結(jié)石進(jìn)行第二次手術(shù)取出，給肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療帶來了挑戰(zhàn)。東南亞國家尤其是我國沿海地區(qū)是肝內(nèi)外膽管結(jié)石的高發(fā)區(qū)域，包括廣大的農(nóng)村發(fā)病率也相當(dāng)高。隨著經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件的提高，實(shí)際發(fā)病率仍然有逐年上升趨勢(shì)[10-11]，因此探討有效的治療方法具有重要臨床價(jià)值。

國內(nèi)外臨床研究尚未找到特效的針對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療方法，目前最好的方法仍是通過外科手術(shù)治療，但是該治療方法引發(fā)的膽管炎等并發(fā)癥給患者帶來極大的痛苦，也是導(dǎo)致死亡的主要原因[12-13]。因此，降低肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率是評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)。該病的主要病理特征和發(fā)病原因較為復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但是膽管感染、寄生蟲、括約肌失調(diào)等原因與發(fā)病密切相關(guān)，膽管中堵塞了膽汁，導(dǎo)致膽汁過飽和之后形成沉淀最終發(fā)展成為肝內(nèi)外膽管結(jié)石[14]。

大量臨床流行病學(xué)也表明，肝內(nèi)外膽管結(jié)石的發(fā)展與相對(duì)應(yīng)的癌變具有相關(guān)性，通過對(duì)肝臟部位進(jìn)行徹底切除術(shù)后可使患者術(shù)后受益，去除了肝內(nèi)膽管癌的一個(gè)危險(xiǎn)誘發(fā)因素[15]。隨著影像學(xué)技術(shù)及肝膽外科的不斷發(fā)展和融合，將有助于不斷完善該病的診斷和治療，近年來隨著PTCS技術(shù)的開展使得肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率及結(jié)石的殘留率降低。目前臨床上常用的PTCS技術(shù)有一步和二步造瘺法。兩種方法都在傳統(tǒng)的PTCS技術(shù)上有所改良，應(yīng)用了硬質(zhì)鞘管，通過建立膽管與體外的直接通到，縮短了手術(shù)操作的路徑，提高了取石的效率。改變多次擴(kuò)張竇道的缺點(diǎn)，大大縮短了治療周期，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，兩者均能取得較好的療效，但是其臨床比較研究較少。

本研究顯示，二步造瘺PTCS治療組肝內(nèi)外膽管結(jié)石取凈率高于一步造瘺PTCS組；二步造瘺PTCS治療組的結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽管炎復(fù)發(fā)率低于一步造瘺PTCS組，由于肝膽管結(jié)石的成因及病理情況較為復(fù)雜，應(yīng)當(dāng)具體情況具體分析，還應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法以取得更好的臨床療效。

綜上所述，肝內(nèi)外膽管結(jié)石以根治性去除病灶為目的，其中二步造瘺術(shù)是較為理想的手術(shù)方式，但由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的病情較為復(fù)雜，個(gè)體差異較大，因此合理的術(shù)式選擇和操作是治療效果的保障。

[1]Severi C, Zippi M, Baccini F, et al. Amebic liver abscess, Mirizzi syndrome, and acute hepatic falure [J].Dig Dis Sci, 2014, 49(2): 304-307.

[2]Wang P, Fang ZS, Sun BW, et al. Clinical research of percutaneous liver way hard mirror gravel for the treatment of hepatolith surgery path selection [J]. The Journal of Practical Medicine, 2014, 30(20): 3245-3248. 王平, 方兆山, 孫北望, 等. 經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石治療肝膽管結(jié)石手術(shù)路徑選擇的臨床研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(20): 3245-3248.

[3]Shoda J, Ueda T, Kawamoto T, et al. Prostaglandin E receptors in bile ducts of hepatolithiasis patients and the pathobiological significance for cholangitis [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 1(4): 285-296.

[4]Dan JS, Wang BH. Basic and clinical biliary surgery [M]. Beijing:People’s Health Publishing House, 2003: 208-210. 石景森, 王炳煌. 膽道外科基礎(chǔ)與臨床[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 208-210.

[5]Zhang XW, Zhang YS, Zhang D. Extrahepatic bile duct stones in classification and treatment methods [J]. Chinese Journal of Surgery, 2009, 29(9): 790-792. 張學(xué)文, 楊永生, 張丹. 肝內(nèi)膽管結(jié)石分型及治療方法選擇[J].中國實(shí)用外科雜志, 2009, 29(9): 790-792.

[6]Hu HZ, Jiang ZJ. The preserving gallbladder operation by percutaneous transhepatic cholangioscope for the treatment of the patients with gallbladder stone [J]. Journal of General Surgery for Clinicians (Electronic Version), 2014, 2(1): 21-22, 26. 胡寒竹, 江志杰. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在保膽手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床普外科電子雜志, 2014, 2(1): 21-22, 26.

[7]Wang P, Chen XW, Wang HZ, et al. Application of percutaneous transhepatic cholangioscopy lithotripsy for the hepatolithiasis [J]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19 (5): 511-515. 王平, 陳小伍, 王槐志, 等. 經(jīng)皮肝膽道鏡碎石在治療肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(5): 511-515.

[8]Li SQ, Liang LJ, Hua YP, et al. Bilateral liver resection for bilateral inirahepatic stones [J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(29): 3660-3663.

[9]Li ZL, Xia ZP, Luo SY. Liver resection liver bile duct stones [J]. J Med Theor & Prac, 2012, 25 (2): 166-167. 李錚良, 夏中平, 羅世云. 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2012, 25(2): 166-167.

[10]Liu ZY, Zhou YM, Shi LH, et al. Risk factors of intrahepatic cholangiocarcinoma in patients with hepatolithiasis: a case-control study [J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2011, 10(6): 626-631.

[11]Huang FF, Fang CF. Surgical treatment of bile duct stones [J]. Journal of Gannan Medical University, 2009, 29(3): 389-390. 黃甫峰, 方傳發(fā). 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科治療[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 29(3): 389-390.

[12]Yeh DC, Wu CC, Ho WM, et al. Bacterial translocation after cirrhotic liver resection: a clinical investigation of 181 patients [J]. J Surg Res, 2013, 111(2): 209-214.

[13]Lyoumi S, Abitbol M, Rainteau D, et al. Protoporphyrin retention in hepatocytes and Kupffer cells prevents sclerosing cholangitis inerythropoietic protoporphyria mouse model [J]. Gastroenterology, 2011, 141(4): 1509-1519.

[14]Demirel BT, Kekilli M, Onal IK, et al. ERCP experience in patients with choledochoduodenostomy:diagnostic findings and therapeutic management [J]. Surg Endosc, 2011, 25(4): 1043-1047.

[15]Ozcan N, Kahriman G, Mavili E. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012, 35(4): 890-897.

(責(zé)任編輯：王全楚)

Application of PTCS in complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

XU Jiwei, WEN Yuanzhang, LI Jia, ZENG Huadong, XIAO Shengbing

Department of the First Hepatobiliary Surgery, Meizhou City People’s Hospital, Meizhou 514021, China

Objective To evaluate the clinical effects of percutaneous transhepatic cholangioscopy (PTCS) in complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.Methods Seventy-six cases of complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones who were diagnosed in Meizhou City People’s Hospital from Jan. 2012 to Jun. 2015 were collected, and were divided into two-step stoma PTCS group (n=38) and one-step stoma PTCS group (n=38). Preoperative, intraoperative and postoperative data were compared between two groups. The patients were followed up for 2 years. Results Stone recurrence rate and cholangitis fistula recurrence rate of the two-step stoma PTCS group were lower than those of one-step stoma PTCS group, the difference was statistically significant (P<0.05). Stone net rate of the two-step stoma PTCS group was higher than that of one-step stoma PTCS group (P<0.05).Conclusion Two-step stoma PTCS method can reduce stone recurrence rate and stone residual rate. It is an effective method for the treatment of complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.

One-step stoma PTCS surgery; Two-step stoma PTCS surgery; Complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

徐繼威，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：普外肝膽胰脾專業(yè)，微創(chuàng)。E-mail：xujiweiys77@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.026

R575.7

A

1006-5709(2016)06-0695-03

2015-12-14