王智強(qiáng)，　汪蕾蕾，　韓　娟，　王友潔，　杜玉開(kāi)，　沈　敏

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系，武漢　430030

?

調(diào)查研究

兒童期不良經(jīng)歷與成年后抑郁癥的相關(guān)性研究*

王智強(qiáng)，汪蕾蕾，韓娟，王友潔，杜玉開(kāi)，沈敏△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系，武漢430030

摘要：目的了解18～59歲成年人中兒童期不良經(jīng)歷的流行特征，探討其與成年后抑郁癥的相關(guān)性，為抑郁癥的早期預(yù)防提供依據(jù)。方法采用回顧性研究，在湖北省麻城市隨機(jī)整群抽取13個(gè)單位，調(diào)查18～59歲成年人中兒童期不良經(jīng)歷與成年后抑郁癥狀的情況，采用Logistic回歸分析探討其相關(guān)性。結(jié)果共調(diào)查1 767人，最終獲得1 501份有效問(wèn)卷。調(diào)查對(duì)象抑郁癥的流行率為22.25%。單因素分析結(jié)果顯示家人精神異常(OR=4.01，95%CI 1.54～10.48)、集體暴力(OR=3.09，95%CI 2.08～4.57)和家庭暴力(OR=2.92，95%CI 2.11～4.04)等9項(xiàng)不良經(jīng)歷增加了成年后患抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。多因素分析結(jié)果顯示抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著兒童期不良經(jīng)歷評(píng)分的增加而增加，與0分相比，1分、2分、3分及≥4分的OR值分別為2.07(95%CI 1.50～2.86)、2.07(95%CI 1.43～2.99)、2.46(95%CI 1.49～4.05)和4.05(95%CI 2.46～6.66)。結(jié)論兒童期不良經(jīng)歷是成年后出現(xiàn)抑郁癥的危險(xiǎn)因素，人們?cè)陉P(guān)心成年人心理健康問(wèn)題的同時(shí)也應(yīng)該重視兒童期的成長(zhǎng)環(huán)境對(duì)其成年后健康的影響。

關(guān)鍵詞：兒童期不良經(jīng)歷；抑郁癥；成年；相關(guān)性

兒童期不良經(jīng)歷(adverse childhood experiences，ACEs)是指18歲以前所遭受的健康、生存、心理或生理方面的實(shí)際或潛在的各種損害的統(tǒng)稱。2009年美國(guó)國(guó)家疾病預(yù)防控制中心報(bào)告的5個(gè)州中有59.4%的被調(diào)查者經(jīng)歷過(guò)至少1項(xiàng)ACEs，8.7%的被調(diào)查者經(jīng)歷過(guò)5項(xiàng)及以上的ACEs，其中物質(zhì)濫用、父母分居/離異和語(yǔ)言虐待的流行率比較高[1]。2010年至2013年期間，歐洲8個(gè)國(guó)家對(duì)ACEs展開(kāi)的調(diào)查表明52.6%的被調(diào)查者經(jīng)歷過(guò)至少1項(xiàng)ACEs，7.4%的被調(diào)查者經(jīng)歷過(guò)4項(xiàng)及以上的ACEs，其中軀體虐待、物質(zhì)濫用和家庭暴力比較常見(jiàn)[2]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道高校醫(yī)學(xué)生中的兒童期不良經(jīng)歷的流行率在46.5%～67.9%，以有軀體虐待、軀體忽視和情感忽視不良經(jīng)歷者居多[3-5]。本研究采用兒童期不良經(jīng)歷國(guó)際版問(wèn)卷(Adverse Childhood Experiences International Questionnaire，ACE-IQ)[6]。該問(wèn)卷由美國(guó)疾病控制研究中心和WHO倡導(dǎo)，多個(gè)國(guó)家(包括中國(guó))共同參與修訂，同時(shí)在多國(guó)進(jìn)行了調(diào)查，適合世界各個(gè)國(guó)家的大規(guī)模調(diào)查使用。該量表是回顧18歲以前的各種不良經(jīng)歷，包括身體和心理虐待、忽視、暴力、家庭功能不良等條目，可以全面評(píng)價(jià)兒童期不良經(jīng)歷。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查18～59歲成年人群中兒童期不良經(jīng)歷的流行特征，探討與成年后抑郁癥狀之間的關(guān)系。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

采用整群隨機(jī)抽樣的方法。2014年5月14日至27日，在湖北省麻城市龍池橋街道隨機(jī)抽取13個(gè)單位的所有18～59歲的成年人作為研究對(duì)象。

1.2研究?jī)?nèi)容

一般情況調(diào)查表、流調(diào)用抑郁自評(píng)量表(Center for Epidemiological Survey，Depression Scale，CES-D)、兒童期不良經(jīng)歷國(guó)際版問(wèn)卷和社會(huì)支持情況等。

抑郁評(píng)分為流調(diào)用抑郁自評(píng)量表中20個(gè)單項(xiàng)問(wèn)題得分的總和。總分<20為無(wú)抑郁癥狀，總分≥20為有抑郁癥狀。

兒童期不良經(jīng)歷國(guó)際版問(wèn)卷包括軀體虐待、情感虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視、父母分居/離異、家庭暴力、家庭物質(zhì)濫用、家人精神異常、家人犯罪、目睹社區(qū)暴力、集體暴力和受到欺負(fù)，共13項(xiàng)。ACEs的評(píng)分方法為：有1項(xiàng)ACEs得1分，2項(xiàng)ACEs得2分，依次類推，最高得分13分。

1.3方法和質(zhì)量控制

調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)。采用自填式、不記名、集中填寫(xiě)問(wèn)卷的方式，每個(gè)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)由2～3名調(diào)查員負(fù)責(zé)指導(dǎo)填寫(xiě)工作。預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查階段對(duì)回收問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)審核，檢查有無(wú)遺漏及明顯的邏輯錯(cuò)誤，并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充或糾正，對(duì)審核通過(guò)的問(wèn)卷統(tǒng)一編號(hào)整理。采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)問(wèn)題的允許輸入值進(jìn)行跳轉(zhuǎn)和邏輯允許值設(shè)定，防止錯(cuò)輸、誤輸和漏輸，保證數(shù)據(jù)客觀、真實(shí)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

使用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SAS 9.4對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)、Cochran-Armitage趨勢(shì)性檢驗(yàn)、單因素Logistic回歸分析和多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1抑郁癥流行率的基本情況

本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷1 767份，回收問(wèn)卷1 695份，整理獲得有效問(wèn)卷1 501份，有效應(yīng)答率為84.45%。其中男性453人(30.18%)，女性1 048人(69.82%)。年齡范圍為18～59歲，男性平均年齡為(36.32±10.20)歲，女性平均年齡為(35.72±9.08)歲，男女年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.08，P>0.05)。調(diào)查人群中抑郁癥的流行率為22.25%。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　調(diào)查對(duì)象的一般人口學(xué)特征

2.2兒童期不良經(jīng)歷的基本情況

如表2所示，排在前3位的兒童期不良經(jīng)歷分別為情感忽視(26.65%)、情感虐待(24.25%)和軀體忽視(21.52%)。有家人犯罪經(jīng)歷者最少，僅11人(0.73%)。其中目睹社區(qū)暴力216人(14.39%)、集體暴力113人(7.53%)和受到欺負(fù)50人(3.33%)。

表2　麻城市1 501例18～59歲成年人兒童期不良經(jīng)歷的流行率

表3結(jié)果顯示，有66.22%的調(diào)查對(duì)象經(jīng)歷過(guò)至少1項(xiàng)兒童期不良經(jīng)歷，其中31.91%的調(diào)查對(duì)象經(jīng)歷過(guò)2項(xiàng)及以上的兒童期不良經(jīng)歷。隨著ACEs評(píng)分的增加，抑郁癥的流行率分別為13.61%、25.05%、24.74%、28.16%和40.45%。經(jīng)Cochran-Armitage趨勢(shì)性檢驗(yàn)證明抑郁癥的流行率隨著ACEs評(píng)分的增加而增加，趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.059，P<0.05)。

表3　抑郁癥與ACEs評(píng)分的Cochran-Armitage趨勢(shì)性檢驗(yàn)

2.3單因素Logistic回歸分析

以一般基本情況、13項(xiàng)ACEs和ACEs評(píng)分為自變量，有無(wú)抑郁癥狀為因變量擬合單因素Logistic回歸模型，尋找抑郁癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

表4單因素Logistic回歸分析顯示，兒童期遭受軀體虐待、情感虐待、性虐待、家人精神異常、家庭暴力、軀體忽視、受到欺負(fù)、目睹社區(qū)暴力和集體暴力等9項(xiàng)不良經(jīng)歷是成年后發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)因素。有情感忽視經(jīng)歷者成年后抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低。隨著ACEs評(píng)分的增加，與0分相比，1分(OR=2.12，95%CI1.54～2.93)、2分(OR=2.09，95%CI1.44～3.02)、3分(OR=2.49，95%CI1.51～4.10)及≥4分(OR=4.31，95%CI2.63～7.06)均為成年后抑郁癥的危險(xiǎn)因素。

表4　抑郁癥影響因素的單因素Logistic回歸分析

2.4多因素Logistic回歸分析

以單因素Logistic回歸分析有意義的變量為自變量，采用多因素Logistic回歸分析探尋抑郁癥的危險(xiǎn)因素。采用逐步法篩選變量，變量的引入和剔除標(biāo)準(zhǔn)均為0.05。在調(diào)整其他因素的影響后，情感虐待(OR=1.80，95%CI1.33～2.42)、家庭暴力(OR=1.88，95%CI1.30～2.72)、軀體忽視(OR=1.39，95%CI1.02～1.89)、目睹社區(qū)暴力(OR=1.45，95%CI1.04～2.03)、集體暴力經(jīng)歷(OR=2.57，95%CI1.70～3.87)是成年后抑郁癥的危險(xiǎn)因素。情感忽視是成年后抑郁癥的保護(hù)因素(OR=0.67，95%CI0.50～0.92)。在控制其他混雜因素的影響后，隨著兒童期不良經(jīng)歷評(píng)分的增加，成年后患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)也在增加，OR值分別為2.07～4.05。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5　抑郁癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

3討論

兒童期不良經(jīng)歷不僅會(huì)對(duì)兒童的軀體發(fā)育造成損害，而且會(huì)對(duì)兒童的心理發(fā)展產(chǎn)生重大影響。這種損害或影響甚至可以一直持續(xù)到成人階段，威脅成年人的生理和心理健康。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究均選擇高校醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象，未見(jiàn)關(guān)于一般人群的報(bào)道，而本研究選用18～59歲成年人進(jìn)行調(diào)查，探索ACEs在一般人群中的流行特征，能使結(jié)果更具代表性和實(shí)踐意義。結(jié)果顯示，湖北省麻城市成人中兒童期不良經(jīng)歷的流行率為66.22%；而國(guó)內(nèi)高校調(diào)查結(jié)果中醫(yī)學(xué)生ACEs的流行率在46.5%到67.9%之間[3-5]，本研究所得結(jié)果處于該區(qū)間內(nèi)?？梢钥闯鰢?guó)內(nèi)ACEs流行率普遍較高，社會(huì)各界應(yīng)對(duì)這種現(xiàn)象予以重視，從社區(qū)監(jiān)督和宣傳教育等方面入手，呼吁父母從各個(gè)角度關(guān)注兒童成長(zhǎng)，盡可能減少兒童期不良經(jīng)歷的發(fā)生。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究還顯示，醫(yī)學(xué)生中的ACEs類型以軀體虐待、軀體忽視和情感忽視居多，而本研究得到的ACEs多發(fā)類型中，排在前3位的分別為情感忽視(26.65%)、情感虐待(24.25%)和軀體忽視(21.52%)。造成這種差異的主要原因是調(diào)查對(duì)象的不同，醫(yī)學(xué)生之所以能夠接受高等教育，與其父母的培養(yǎng)和期望密切相關(guān)，當(dāng)孩子不認(rèn)真學(xué)習(xí)或考試成績(jī)不理想時(shí)，父母可能會(huì)通過(guò)最直接有效的暴力方式使其聽(tīng)話，所以在醫(yī)學(xué)生中軀體虐待比例較高。而本次調(diào)查的一般人群涉及不同行業(yè)和不同教育程度，得到比例最高的類型是情感忽視，比較具有代表性，說(shuō)明ACEs類型中最重要的是情感和心理上的不良經(jīng)歷，提示父母要多注意孩子的心理感受。

湖北省麻城市18～59歲成年人抑郁癥的流行率為22.25%，該流行率同國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[7-9]。單因素和多因素Logistic回歸分析均顯示，隨著兒童期遭受不良經(jīng)歷項(xiàng)目數(shù)的增加，成年后抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也在增加，這與國(guó)外研究結(jié)果一致[7，10]。在控制了性別和吸煙等混雜因素的影響后，情感虐待(OR=1.80)、家庭暴力(OR=1.88)、情感忽視(OR=0.67)、軀體忽視(OR=1.39)、目睹社區(qū)暴力(OR=1.45)和集體暴力(OR=2.57)依然與成年后抑郁癥有相關(guān)性。以上幾種不良經(jīng)歷，除情感忽視外，其余均為抑郁癥的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致：情感虐待方面，Crow等[11]的研究表明有情感虐待經(jīng)歷的兒童成年后患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且是抑郁癥的較強(qiáng)預(yù)測(cè)因素；家庭暴力方面，Hughes等[12]對(duì)兒童的研究表明，目睹家庭暴力會(huì)對(duì)兒童的心理造成傷害，并發(fā)現(xiàn)兒童期有家庭暴力經(jīng)歷也是成年后抑郁癥的危險(xiǎn)因素；目睹社區(qū)暴力方面，Bacchini等[13]關(guān)于社區(qū)暴力與抑郁癥關(guān)系的分層多元回歸分析顯示，在控制了其它因素的影響后，目睹社區(qū)暴力或作為社區(qū)暴力的受害者會(huì)使抑郁癥的患病風(fēng)險(xiǎn)增加。其中集體暴力與抑郁癥的相關(guān)性最強(qiáng)(OR=2.57)，說(shuō)明社會(huì)治安的不穩(wěn)定會(huì)使成年后抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，提示政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)采取相關(guān)措施保證社會(huì)治安井然有序，從而間接降低人群由于集體暴力事件導(dǎo)致的成年后抑郁癥。其他與成年后抑郁癥有關(guān)的ACEs類型也為后期采取相關(guān)措施控制人群中抑郁癥的發(fā)生提供了依據(jù)，可以通過(guò)加大社區(qū)宣傳教育力度，讓人們了解這些不良經(jīng)歷的危害，提高人們對(duì)兒童身心健康的關(guān)注度，降低不良經(jīng)歷的流行率，從而有效減少人群中抑郁癥的發(fā)生。分析得到情感忽視是成年后抑郁癥的保護(hù)因素(OR=0.67)，這與研究預(yù)期及已有的研究結(jié)果不一致，可能是由調(diào)查設(shè)計(jì)方面的原因?qū)е隆?/p>

本研究有一定的局限性。作為橫斷面研究，無(wú)法確定兒童期不良經(jīng)歷與抑郁癥明確的因果關(guān)系；

國(guó)外有研究[7，14]顯示兒童期不良經(jīng)歷流行率在不同國(guó)家、地區(qū)、種族和不同經(jīng)濟(jì)狀況的人群中均存在著差異；女性所占比例高于男性，不能反映一般成年人群的流行特征。這都使結(jié)果的外推和比較受到了限制。

本次調(diào)查顯示湖北省麻城市成年人群中兒童期不良經(jīng)歷流行率較高，且與成年后抑郁癥具有相關(guān)性。國(guó)外研究[1]顯示兒童期不良經(jīng)歷還與成年后的不良行為和其他疾病有廣泛的聯(lián)系，如藥物濫用、心血管疾病和糖尿病等。因此通過(guò)創(chuàng)建和睦的家庭和構(gòu)建和諧的社會(huì)環(huán)境，降低兒童期不良經(jīng)歷的流行率，將會(huì)使人們獲得短期和長(zhǎng)期的健康利益。

參考文獻(xiàn)

[1]Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Adverse childhood experiences reported by adults---five states，2009[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2010，59(49)：1609-1613.

[2]Bellis M A，Hughes K，Leckenby N，et al.Adverse childhood experiences and associations with health-harming behaviours in young adults：surveys in eight eastern European countries[J].Bull World Health Organ，2014，92(9)：641-655.

[3]崔乃雪.醫(yī)學(xué)生兒童期不良經(jīng)歷及其與執(zhí)行功能和攻擊的關(guān)系[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2013.

[4]肖琴.安徽省醫(yī)學(xué)生兒童期不良經(jīng)歷與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)行為的關(guān)聯(lián)研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2008.

[5]張林.安徽省醫(yī)學(xué)生兒童期不良經(jīng)歷與成人抑郁障礙相關(guān)性研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2009.

[6]Anda R F，Butchart A，F(xiàn)elitti V J，et al.Building a framework for global surveillance of the public health implications of adverse childhood experiences[J].Am J Prev Med，2010，39(1)：93-98.

[7]Chapman D P，Whitfield C L，F(xiàn)elitti V J，et al.Adverse childhood experiences and the risk of depressive disorders in adulthood[J].J Affect Disord，2004，82(2)：217-225.

[8]路聚保，陳俊，陳思路，等.3248名市民流調(diào)用抑郁量表(CES-D)測(cè)評(píng)狀況分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009，21(23)：3003-3004.

[9]肖涼，季建林，張壽寶，等.城市人群中抑郁癥狀及抑郁癥的發(fā)生率調(diào)查分析[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2000，9(3)：200-201.

[10]Dong M，Anda R F，F(xiàn)elitti V J，et al.The interrelatedness of multiple forms of childhood abuse，neglect，and household dysfunction[J].Child Abuse Negl，2004，28(7)：771-784.

[11]Crow T，Cross D，Powers A，et al.Emotion dysregulation as a mediator between childhood emotional abuse and current depression in a low-income African-American sample[J].Child Abuse Negl，2014，38(10)：1590-1598.

[12]Hughes H M.Psychological and behavioral correlates of family violence in child witnesses and victims[J].Am J Orthopsychiatry，1988，58(1)：77-90.

[13]Bacchini D，Miranda M C，Affuso G.Effects of parental monitoring and exposure to community violence on antisocial behavior and anxiety/depression among adolescents[J].J Interpers Violence，2011，26(2)：269-292.

[14]Schilling E A，Aseltine R H Jr，Gore S.Adverse childhood experiences and mental health in young adults：a longitudinal survey[J].BMC Public Health，2007，7：30.

(2015-07-08收稿)

Association of Adverse Childhood Experiences with Depression in Adults

Wang Zhiqiang，Wang Leilei，Han Juanetal

DepartmentofMaternalandChildrenHealth，SchoolofPublicHealth，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

AbstractObjectiveTo understand the prevalence and the characteristics of adverse childhood experiences among adults aged 18-59 years，and to explore the association between adverse childhood experiences and depression in adults for primary prevention of depression.MethodsThirteen population samples were randomly obtained from Macheng city of Hubei province.A cross-sectional study was applied to survey adverse childhood experiences and depression in adults at age of 18-59 years by using a comprehensive questionnaire.Logistic regression analysis was used to examine their association.ResultsA total of 1 767 participants were surveyed with 1 501 valid questionnaires obtained.The prevalence rate of depression in adults was 22.25%.Single factor analysis revealed that factors such as family emotional disorder(OR=4.01，95%CI 1.54-10.48)，collective violence(OR=3.09，95%CI 2.08-4.57)，and domestic violence(OR=2.92，95%CI 2.11-4.04)were more likely to increase the risk of developing depression in adults.Multiple factors analysis showed that with the score of childhood adverse experience increasing，the risk of depression in adults increased，with ORs of 1，2，3 and ≥4 being 2.07(95%CI 1.50-2.86)，2.07(95%CI 1.43-2.99)，2.46(95%CI 1.49-4.05)and 4.05(95%CI 2.46-6.66)，respectively.ConclusionAdverse childhood experiences are risk factors of depression in adults.Effects of children’s growth environment on adult’s mental health should be paid attention as well as the psychological problems of adults.

Key wordsadverse childhood experiences；depression；adult；association

中圖分類號(hào)：R749.42

DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2016.02.021

*湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.2013CFB125)

王智強(qiáng)，男，1988年生，碩士研究生，E-mail：295048853@qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：shenmin@hust.edu.cn