田堅(jiān)，楊嵐

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧沈陽110024)

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動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)下胰島素瘤1例手術(shù)前后血糖波動(dòng)的分析

田堅(jiān)，楊嵐

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧沈陽110024)

[摘要]目的：研究胰島素瘤手術(shù)前后的動(dòng)態(tài)血糖譜的變化特征，探討動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)在診斷和指導(dǎo)預(yù)后中的應(yīng)用。方法：選取低血糖原因待查，經(jīng)病理證實(shí)的胰島素瘤患者1例患者，分析手術(shù)前后平均血糖，血糖分布頻率及低血糖發(fā)生事件的特點(diǎn)。結(jié)果：胰島素瘤手術(shù)前后佩帶CGMS各3 d，共測(cè)血糖1 358個(gè)，其中術(shù)前血糖平均值6.1 mmol/L，血糖波動(dòng)范圍2.5～10.9 mmol/L，低血糖發(fā)生率占15%，發(fā)生時(shí)間在午夜12時(shí)之后及凌晨3時(shí)至早晨6時(shí)。術(shù)后血糖平均值6.8 mmol/L，血糖波動(dòng)范圍5.6～9.0 mmol/L，監(jiān)測(cè)72 h均無低血糖的發(fā)生。結(jié)論：對(duì)于原因不明的低血糖癥，行CGMS應(yīng)用有助于明確病因，胰島素瘤術(shù)前診斷及術(shù)后療效評(píng)判，具有臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]胰島素瘤；動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)；低血糖；胰島素釋放指數(shù)

胰島細(xì)胞瘤為臨床上較為少見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，根據(jù)其是否具有內(nèi)分泌功能，分為功能性胰島細(xì)胞瘤和非功能性胰島細(xì)胞瘤。功能性胰島細(xì)胞瘤根據(jù)組織來源分為胰高血糖素瘤、胰島素瘤、胃泌素瘤、生長抑素瘤和胰多肽瘤。其中胰島素瘤最為常見，占全部胰島內(nèi)分泌腫瘤中的70%～75%，有胰島素過多所致的臨床綜合征,是器質(zhì)性低血糖的常見病因[1]，臨床上許多患者以反復(fù)的低血糖就診，且常常被誤診。而低血糖在臨床上依據(jù)每日數(shù)次瞬時(shí)血糖值較難評(píng)估胰島素瘤患者的血糖規(guī)律，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system,CGMS)可以持續(xù)監(jiān)測(cè)受試者的血糖波動(dòng)變化，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[2]，并針對(duì)低血糖特點(diǎn)，具有初步診斷胰島細(xì)胞瘤指導(dǎo)意義。

1臨床資料

1.1病史患者為52歲的女性，以“陣發(fā)性乏力、頭迷、嗜睡9個(gè)月，加重4 d”為主訴就診，于2014年5月26日收入內(nèi)分泌病房。該患者曾于9個(gè)月前，無明顯誘因晨起時(shí)突然感乏力，繼而頭暈、嗜睡，家人呼之不應(yīng)，持續(xù)約2 h，家人給予少許食物(糖飲料)后緩解。期間無抽搐及舌咬傷，無二便失禁，無肢體活動(dòng)障礙。于3個(gè)月前曾以“缺血性腦血管病”之診斷收入神經(jīng)內(nèi)科，行頭部及腹部CT、超聲檢查均未見異常出院。住院期間曾在清晨5～7時(shí)發(fā)生低血糖(2.1 mmol/L)。4 d前再次晨起出現(xiàn)上述癥狀，并伴有譫妄，定向力差，繼而嗜睡、呼之能應(yīng)，進(jìn)食后緩解。為進(jìn)一步診治按“低血糖原因待查”收入我科。發(fā)病以來精神萎靡，食欲睡眠及二便正常，9個(gè)月體重增加約10 kg，且有糖尿病家族史，否認(rèn)服用特殊藥物史，否認(rèn)高血壓病史。查體：神志清楚，血壓120/80 mmHg,體重指數(shù)29.8 kg/m2，皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)及雙側(cè)甲狀腺未捫及腫大，心肺未見異常，腹平軟，未及腫塊，無壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能血脂、糖化血紅蛋白均正常，血電解質(zhì)、血鈣磷、甲狀腺激素、女性激素系列均在正常范圍。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT 3 h)及胰島素、C肽釋放試驗(yàn)，結(jié)果見表1。

表1　CGTT 3 h及胰島素、C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果

1.3影像學(xué)檢查胸片、腎上腺CT、垂體MRI均未見異常，腹部超聲、CT及增強(qiáng)CT未見異常。

1.4診治過程本例患者臨床表現(xiàn)常以清晨或睡前空腹低血糖為主，通過CGMS監(jiān)測(cè)低血糖發(fā)作時(shí)，血漿胰島素與靜脈血糖比例為0.69，提示有不適當(dāng)?shù)囊葝u素自主分泌，結(jié)合患者有典型的Whipple三聯(lián)征，故考慮胰島素瘤可能性大，進(jìn)一步行超聲內(nèi)徑檢查，提示胰體部有占位性病變，行剖腹探查術(shù)，胰體部約1.2 cm×1.0 cm腫塊，術(shù)后病理證實(shí)為胰島素瘤。術(shù)后未再出現(xiàn)低血糖的癥狀。術(shù)后2周復(fù)查CGMS監(jiān)測(cè)顯示，72 h測(cè)定822個(gè)血糖值，血糖波動(dòng)在5.6～9.0mmol/L，平均7.0 mmol/L，無低血糖發(fā)生。

2討論

低血糖癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是指血漿葡萄糖低于2.8 mmol/L，導(dǎo)致的腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合征。胰島素瘤是導(dǎo)致器質(zhì)性低血糖癥的主要原因之一，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的持續(xù)低血糖，頻繁進(jìn)食所致高血糖，其中超過1/2的低血糖事件發(fā)生于夜間；反應(yīng)性低血糖患者大部分時(shí)間以高血糖表現(xiàn)為主，低血糖持續(xù)時(shí)間較短，程度較輕。低血糖事件定義為CGMS監(jiān)測(cè)中[3]，血糖<2.8 mmol/L,至少持續(xù)10 min伴有或不伴有低血糖癥狀，同時(shí)相鄰的2個(gè)低血糖事件至少間隔30 min。將發(fā)生于10:00 PM至6:00 AM的低血糖定義為夜間低血糖。對(duì)于該病例，特別是術(shù)前夜間及清晨低血糖的檢出、評(píng)估，起著至關(guān)重要的作用，并為進(jìn)一步分析血糖發(fā)生時(shí)間，分布類型及原因，有助于低血糖的臨床診斷。術(shù)后無低血糖發(fā)生，提示胰島素瘤切除術(shù)效果。故對(duì)于原因不明的低血糖癥，行CGMS有助于明確病因，胰島素瘤術(shù)前診斷及術(shù)后療效評(píng)判，具有一定的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]廖二元，莫朝暉．內(nèi)分泌學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:1216-1217．

[2]田堅(jiān)，周月宏，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)2型糖尿病低血糖[J]．中國糖尿病雜志 ，2009，(9):698-704.

[3]Wiltshire EJ,Newton K,McTavish L.Unrecognised hypoglycaemia in children and adolescents with type 1 diabetes using the continuous glucose monitoring system:prevalence and contributors[J].J Paediatr Child Health,2006,42(12):758-763．

(吳迪編輯)

Blood Glucose Fluctuation of One Patient with Insulinoma before and after Operation under the Continuous Glucose Monitoring System

TIAN Jian,YANG Lan

(Department of Endocrinology,The Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Shenyang 110024,China)

[Abstract]Objective:To study insulinoma’s characteristics of blood glucose fluctuation before and after operation.To appraise the value of continuous glucose monitoring system (CGMS) in the diagnosis of insulinoma and guiding the prognosis.Method:Application of CGMS in dispute over the cause of hypoglycemia,insulinoma was confirmed by pathology and blood glucose monitoring,the mean blood glucose,frequency distribution of glucose levels and the characteristics of the hypoglycemic events was analyzed.Results:The incidence rate of hypoglycemia of the patient with insulinoma before operation accounted for 15%.No hypoglycemia was found in the patient with insulinoma after operation.Conclusion:For unknown cause hypoglycemia,CGMS application helps determine the cause,and CGMS has important value in the preoperative diagnosis of insulinoma and assessment of curative effect.

[Key words]insulinoma; CGMS; hypoglycemia ; insulin releasing index

[收稿日期]2015-09-29

doi:10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.02.010

[中圖分類號(hào)]R736.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-2344(2016)02-0089-02