張海濤 季德剛

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

功能性胰島素瘤的診斷與治療

張海濤 季德剛

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

胰島素瘤在我國(guó)很少見(jiàn)，其發(fā)病率約為4/100萬(wàn)，根據(jù)其有無(wú)內(nèi)分泌功能分為功能性和無(wú)功能性胰島素瘤，惡性胰島素瘤更少見(jiàn)。其病程長(zhǎng)，進(jìn)展慢。由于胰島素瘤分泌過(guò)量的胰島素釋放入血，引起以低血糖為主的一系列癥狀，患者可呈現(xiàn)低血糖性昏迷，久之將損害腦組織，發(fā)生意識(shí)障礙及精神異常等。因此需及早診斷及早治療，凡臨床診斷為胰島素瘤者，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

胰島素瘤；血糖；圍手術(shù)期

1 胰島素瘤的診斷

1.1 定性診斷

胰島素瘤誤診率較高，該病發(fā)作時(shí)以精神癥狀為主，最易誤診為癲癇、神經(jīng)官能癥等精神疾病。不少患者雖被查出低血糖，僅作對(duì)癥處理，未作進(jìn)一步檢查而延誤病情。胰島素瘤的典型臨床癥狀為Whippe三聯(lián)征：禁食后發(fā)生低血糖癥狀；血糖水平低于2.8mmol/L；給予口服或注射葡萄糖后癥狀緩解[1-4]。多年來(lái)其一直是診斷胰島素瘤的重要診斷依據(jù)和手術(shù)探查指征。結(jié)合測(cè)定胰島素釋放指數(shù)，即當(dāng)?shù)脱前Y狀發(fā)作的同時(shí)測(cè)定血胰島素和血糖的量，并計(jì)算其比值，IRI/G＞0.3者診斷意義更大[5]。在定性診斷中主要是確定低血糖是否由于胰島素瘤所引起的，還可測(cè)定血中C肽水平，若升高則診斷更為明確，并有助于排除其他原因引起的低血糖癥。

1.2 定位診斷

在明確了胰島素瘤的定性診斷后，如何獲得定位診斷是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。定位診斷包括非侵入性檢查、侵入性檢查和術(shù)中定位診斷[6,7]。

1.2.1 非侵入性檢查

非侵入性診斷包括B超、CT、MRI等。大多胰島素瘤的直徑都＜2.0cm，且多位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，密度與正常胰腺相近，普通影像學(xué)檢查確診陽(yáng)性率較低，不能滿足臨床診斷的需要，故只能作為術(shù)前常規(guī)輔助性檢查[8]。

1.2.2 侵入性檢查

經(jīng)皮肝門靜脈置管分段采血測(cè)定胰島素（PTPC）[9]：此法診斷的陽(yáng)性率較高，但屬于有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用較少，只適應(yīng)于疑難性胰島素瘤的診斷。以上兩法均屬于有創(chuàng)性檢查，且技術(shù)要求高、費(fèi)用大，故不作為首選。目前出現(xiàn)了一些診斷的新方法，選擇性動(dòng)脈內(nèi)葡萄糖酸鈣激發(fā)試驗(yàn)（ASVS），陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，此研究方法可以大大縮減手術(shù)探查的時(shí)間，減少了手術(shù)探查對(duì)胰腺的損傷，降低了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。目前有人認(rèn)為ASVS可取代PTPC是隱匿性胰島瘤定位最有效的方法[3,10]，可在其他方法不能定性時(shí)采用。超聲內(nèi)鏡檢查（EUS），對(duì)此法的陽(yáng)性率目前仍存在爭(zhēng)議，一些人認(rèn)為此法局限性較大，胰島素瘤在超聲下為低回聲，且受多因素干擾大，故此法對(duì)胰島素瘤的定位診斷意義不是很大[11]。

1.2.3 術(shù)中定位診斷

術(shù)中定位診斷主要包括術(shù)者觸診和術(shù)中超聲（IOUS）檢查。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生術(shù)中探查的準(zhǔn)確率在90%以上，術(shù)中超聲可發(fā)現(xiàn)術(shù)中不能觸及的腫瘤，從而彌補(bǔ)了單純術(shù)中捫診的不足，使術(shù)中定位準(zhǔn)確性提高，減少了盲目性。術(shù)中超聲還可探查腫瘤與血管，特別是與脾靜脈、主胰管關(guān)系，避免術(shù)后胰漏等的發(fā)生[11]。許多作者認(rèn)為術(shù)中探查加IOUS幾乎可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的胰島素瘤，可以省去術(shù)前定位檢查，是費(fèi)用效率比最佳的策略。但我們?nèi)孕枰Ｒ?guī)的術(shù)前定位檢查，因?yàn)樾g(shù)中超聲需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師相配合，且掌握術(shù)前定位診斷的資料，對(duì)手術(shù)切口及術(shù)式的選擇，縮短手術(shù)時(shí)間等具有重要影響[7]。

2 胰島素瘤的治療

及早徹底的手術(shù)切除，是治療胰島素瘤的唯一有效的辦法。當(dāng)完全切除腫瘤后，低血糖癥狀可立即消失，效果極佳。若未能及時(shí)的診斷和治療，中樞神經(jīng)已發(fā)生不可逆的損害時(shí)，即使手術(shù)切除腫瘤，使低血糖癥狀消失，血糖恢復(fù)正常水平，神經(jīng)損傷也不可能恢復(fù)，留下反應(yīng)遲緩、智力低下等后遺癥。因此胰島素瘤一經(jīng)診斷，需及早手術(shù)治療。手術(shù)方式選擇[12]：應(yīng)根據(jù)術(shù)中腫瘤的大小、位置、局部情況及病理類型而定：①腫瘤較小、單發(fā)、淺表和良性的胰島素瘤可行單純腫瘤摘除。②腫瘤位于胰體尾、且較大，位置深、邊界不清或多發(fā)者，可采取胰體尾和脾臟一并切除。③腫瘤位于胰頭部，位置深、良性，可采用楔形切除。如為惡性的胰島素瘤則行胰體尾或胰十二指腸切除術(shù)。切除標(biāo)本后，立即送檢快速病理檢查，以確定是否為胰島素瘤[11]。術(shù)中注意動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)，尤其是多發(fā)胰島素瘤，以防遺漏腫瘤，一般腫瘤切除后5min血糖即上升，腫瘤切除后60min，血糖上升到5.6mmol/L，即可認(rèn)為切除完全[13]。對(duì)于探查陰性者，需結(jié)合IOUS對(duì)于胰腺掃查，另外對(duì)異位胰島素瘤的好發(fā)部位進(jìn)行探查。確實(shí)探查不到腫瘤時(shí)，不必強(qiáng)行盲目手術(shù)切除，可行細(xì)針穿刺分段抽取門靜脈血測(cè)定胰島素含量，根據(jù)檢查結(jié)果確定位置再行手術(shù)治療[14]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用，對(duì)部分條件合適的病例亦可選用腹腔鏡手術(shù)，但對(duì)多發(fā)腫瘤仍應(yīng)仔細(xì)開腹探查，避免出現(xiàn)遺漏的病灶[15]。對(duì)惡性腫瘤采取積極的治療仍可取得令人滿意的效果，首次手術(shù)應(yīng)盡可能徹底切除原發(fā)灶及局限的轉(zhuǎn)移灶[16]。

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