閆春明　周曉強(qiáng)　耿蓉娜　孫一碩　溫嬋

050031　石家莊市，河北省兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(閆春明、周曉強(qiáng)、耿蓉娜、孫一碩)，院感處(溫嬋)

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·藥物研究·

2013年兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房多藥耐藥菌分布特征分析

閆春明周曉強(qiáng)耿蓉娜孫一碩溫嬋

050031石家莊市，河北省兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(閆春明、周曉強(qiáng)、耿蓉娜、孫一碩)，院感處(溫嬋)

【摘要】目的研究重癥監(jiān)護(hù)病房多藥耐藥菌的分布特征，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，降低感染率提供依據(jù)。 方法收集2013年1～12月重癥監(jiān)護(hù)病房住院患兒送檢的各類標(biāo)本共486株，采用采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的phoenix 100全自動(dòng)分析儀進(jìn)行微生物菌株鑒定。結(jié)果共檢測(cè)出多藥耐藥菌368株，其中革蘭陰性菌占72.8%、革蘭陽(yáng)性菌占27.2%；革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌檢出最多占9.2%，革蘭陰性菌中占前三位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，分別為15.8%、15.5%和14.1%。多藥耐藥菌在痰液中檢出率最高為69.3%，其次在血液中為25.5%。結(jié)論及時(shí)掌握重癥監(jiān)護(hù)病房多藥耐藥菌的分布特點(diǎn)。為臨床合理用藥提供依據(jù)，可以減少耐藥菌的產(chǎn)生和降低病死率。

【關(guān)鍵詞】?jī)和欢嗨幠退幘?；分布；重癥監(jiān)護(hù)病房

重癥監(jiān)護(hù)病房主要收治急、危、重癥患兒，由于病情較重在診斷、治療過程中頻繁接受各種有創(chuàng)操作。特別是兒童醫(yī)院，由于收治對(duì)象年齡小，各器官系統(tǒng)均處于發(fā)育階段，還不成熟，免疫功能低下，甚至有的患兒是在基層醫(yī)院無法治療轉(zhuǎn)入我院，來時(shí)患兒已處于極其危重狀態(tài)，已經(jīng)出現(xiàn)多藥耐藥菌現(xiàn)象，給治療帶來了更大的困難。因此本研究對(duì)2013年1～12月重癥監(jiān)護(hù)病房住院患兒臨床送檢陽(yáng)性標(biāo)本中的多藥耐藥菌數(shù)量及分布特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，最大限度減少耐藥菌產(chǎn)生和傳播提供依據(jù)。

1材料與方法

1.1菌株來源收集兒童醫(yī)院2013年1月1日～12月31日住院患者送檢的血液、痰液、尿液等各類陽(yáng)性標(biāo)本共486株，其中檢出多藥耐藥菌368株。剔除單一患兒的重復(fù)菌株。

1.2儀器與試劑API手工鑒定條購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。M-H瓊脂北京天壇生物技術(shù)有限公司。培養(yǎng)儀采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)BACTEC FX。

1.3細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)按照《臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量管理和標(biāo)準(zhǔn)操作程序》[1]進(jìn)行菌株培養(yǎng)分離，采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的phoenix 100全自動(dòng)分析儀進(jìn)行微生物菌株鑒定及藥敏分析。結(jié)果判斷嚴(yán)格按照美國(guó)臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CL SI)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、 金黃色葡萄球菌 ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853，均由中國(guó)醫(yī)學(xué)菌種保存中心提供。

1.5判斷標(biāo)準(zhǔn)按照2010年美國(guó)等國(guó)家針對(duì)多藥耐藥菌共同提出的關(guān)于多藥耐藥、泛耐藥、全耐藥的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義建議(草案)[2]進(jìn)行。

1.6監(jiān)測(cè)方法院感專職人員每日到微生物室收集數(shù)據(jù)結(jié)合醫(yī)院感染數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)將監(jiān)測(cè)結(jié)果帶入到SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行總結(jié)分析，同時(shí)將監(jiān)測(cè)到的多藥耐藥菌情況及時(shí)通知科室，以便早期采取防控措施，避免相互之間進(jìn)一步傳播。

2結(jié)果

2.1病原菌分布2013年重癥監(jiān)護(hù)病房共檢出多藥耐藥菌368株，其中以革蘭陰性菌為主，占72.8%。革蘭氏陰性菌中占前三位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，分別占15.8%、15.5%、14.1%；革蘭陽(yáng)性菌占27.2%,其中占首位的是金黃色葡萄球菌為9.2%。見表1。

2.2多藥耐藥菌標(biāo)本來源分布重癥監(jiān)護(hù)病房多藥耐藥菌在痰液中檢出率最高占69.3%，其次是血液中檢出率最高占25.5%。見表2。

2.3革蘭陰性菌中占前三位的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌在痰液中的檢出率分別為 87.9%、77.2%、88.5%，革蘭陽(yáng)性菌占首位的金黃色葡萄球菌在痰液中檢出率為100%。見表3。

3討論

兒童重癥監(jiān)護(hù)病房由于患兒病情嚴(yán)重，廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使得多藥耐藥菌的檢出率明顯高于普通病房，這一點(diǎn)有關(guān)文獻(xiàn)[3]已經(jīng)證實(shí)，因此給臨床治療帶來更大的挑戰(zhàn)。本研究對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房多藥耐藥菌的分布情況進(jìn)行分析，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物，減少多藥耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，降低重癥患兒病死率。

表1　病原菌分布及構(gòu)成比

表2　標(biāo)本來源分布及構(gòu)成比　%

表3　主要多藥耐藥菌在標(biāo)本分布構(gòu)成比　菌(%)

本資料顯示，我院重癥監(jiān)護(hù)病房多藥耐藥菌檢出率為75.75%(368/486),其中以革蘭陰性菌為主占72.8%，略低于有關(guān)報(bào)道[4]。占前兩位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，與有關(guān)報(bào)道[5]相符。肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染的重要致病菌,可導(dǎo)致泌尿道、呼吸道、及原發(fā)性菌血癥[6-8]。此菌對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥可能與其能夠明顯水解亞胺培南或美羅培南的一類β內(nèi)酰胺酶有關(guān),此外此菌能夠?qū)е赂弋a(chǎn)AmpC酶伴膜孔蛋白Omp缺失并且能夠與青霉素結(jié)合使蛋白改變。肺炎克雷伯菌在重癥監(jiān)護(hù)病房檢出率為15.8%，占首位。這主要與收治患者種類有關(guān)。另外我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治患兒大多是基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的，來時(shí)已經(jīng)用過多種抗菌藥物，更加重了多藥耐藥菌的產(chǎn)生。銅綠假單胞菌在革蘭陰性菌中痰液檢出率最高為88.5%，說明此菌主要存在于呼吸系統(tǒng)。但是根據(jù)連續(xù)3年的監(jiān)測(cè)結(jié)果來看，銅綠假單胞菌在重癥監(jiān)護(hù)病房檢出率出現(xiàn)了明顯下降[9]，檢出率為14.1%。我院制定了許多規(guī)范使用抗菌藥物的制度，每月公布各科室抗菌藥物使用率，醫(yī)務(wù)處與藥劑科，院感處聯(lián)合督導(dǎo)，藥師每月抽查臨床病歷，使抗菌藥物合理應(yīng)用得到了一定控制。金黃色葡萄球菌在革蘭陽(yáng)性菌中檢出率占首位,達(dá)9.2%，此菌是人類皮膚軟組織感染的常見致病菌[10],健康人群皮膚與黏膜也有攜帶金黃色葡萄球菌，在美國(guó)人群皮膚與黏膜攜帶率近30.0%[11]。但當(dāng)人體免疫力低下，皮膚黏膜破損出現(xiàn)炎癥時(shí)此菌即轉(zhuǎn)變?yōu)楹軓?qiáng)的致病菌。

多藥耐藥菌主要來源于痰標(biāo)本，占69.3%，下呼吸道感染是醫(yī)院感染的主要部位[12]，其次是血液。重癥病房呼吸機(jī)使用率高，患兒基礎(chǔ)疾病重，長(zhǎng)期住在重癥監(jiān)護(hù)病房，病房通風(fēng)不足所致病室內(nèi)致病微生物增加，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物造成呼吸道菌群失調(diào)，容易導(dǎo)致下呼吸道感染。因此要加強(qiáng)病房的空氣消毒與醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，盡量減少侵襲性操作，有利于減少呼吸道感染的發(fā)生。而且要加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，合理用藥，減少超廣譜抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥，提高病原學(xué)送檢率。建立危機(jī)值管理流程，一旦監(jiān)測(cè)到多藥耐藥菌，微生物室工作人員在登記的同時(shí)應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)院感染科和臨床科室，以便及早采取防控措施。

總之，隨著抗菌藥物的廣泛使用，多藥耐藥菌現(xiàn)象出現(xiàn)迅猛的增長(zhǎng)，已經(jīng)成為全世界關(guān)注的熱點(diǎn)。由多藥耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)出復(fù)雜性，難治性等特點(diǎn)，也是臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的主要原因[13]。尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房，因其科室收治患者的特點(diǎn)更加重了其風(fēng)險(xiǎn)，一旦多藥耐藥菌在監(jiān)護(hù)病房發(fā)生，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取防范措施，很容易導(dǎo)致其爆發(fā)流行[14,15]。因此對(duì)于重點(diǎn)科室的多重耐藥菌要做到及時(shí)監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)，早治療，早隔離可降低醫(yī)院感染率和患兒病死率。

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(收稿日期：2015-10-15)

【中圖分類號(hào)】R 978.11

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)10-1588-03

通訊作者：周曉強(qiáng)，050031石家莊市，河北省兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)處；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.048

項(xiàng)目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展基金資助項(xiàng)目(132777142)

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