李韶芳　石慶科　崔劍　侯俊梅

054000　河北省邢臺市，邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科(李韶芳、石慶科、崔劍)；河北省東光縣中醫(yī)院(侯俊梅)

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·論著·

硬膜外穿刺正壓注射器的臨床應(yīng)用

李韶芳石慶科崔劍侯俊梅

054000河北省邢臺市，邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科(李韶芳、石慶科、崔劍)；河北省東光縣中醫(yī)院(侯俊梅)

【摘要】目的通過臨床應(yīng)用觀察硬膜外穿刺正壓注射器的顯示效果。方法將行擇期手術(shù)需硬膜外麻醉的患者300例，隨機(jī)分為對照組和試驗組，每組150例。對照組行硬膜外穿刺時使用普通的低阻注射器，采用傳統(tǒng)的阻力消失法判斷針尖是否到達(dá)硬膜外腔，試驗組穿刺時使用硬膜外穿刺正壓注射器，通過注射器針?biāo)ㄋ查g明顯前移來判斷穿刺是否成功。記錄2組穿刺成功和失敗的例數(shù)并計算出百分率。結(jié)果試驗組硬膜外一次穿刺成功的有148例，成功率為98.67%，有2例顯示欠佳，假陽性率為1.33%；無穿破硬脊膜者。對照組有2例刺入蛛網(wǎng)膜下腔，失敗率占1.33%；有9例在穿刺過程中未感到明顯的落空感或阻力消失感，占6.00%；一次穿刺成功的有139例，成功率為92.67%。2組硬膜外穿刺成功率、失敗率、假陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論硬膜外穿刺正壓注射器在穿刺成功時可發(fā)出客觀信號，顯示效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

【關(guān)鍵詞】硬膜外腔；穿刺術(shù)；正壓指示法；裝置

硬膜外麻醉是外科手術(shù)中選用最多的一種麻醉方式，穿刺針尖準(zhǔn)確到達(dá)硬膜外間隙和將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔，是保證硬膜外麻醉成功的關(guān)鍵[1]。硬膜外穿刺是一種盲探式操作，成功與否全憑操作者的經(jīng)驗、感覺以及采用某些傳統(tǒng)的判斷方法：如阻力消失、懸滴判斷法、氣泡外涌等[2-4]，其中最常采用的是阻力消失法，由于個體差異，許多患者的韌帶比較松軟，導(dǎo)致操作者在穿刺中的“落空感、阻力消失感”等感覺不明顯，易穿破硬脊膜誤入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致硬膜外麻醉失敗，還有可能引起全脊麻、 神經(jīng)損害、截癱、氣胸、甚至死亡[5,6]等風(fēng)險。這種情況在初學(xué)者更易發(fā)生。為了提高穿刺的成功率，我們研制了一款硬膜外穿刺正壓注射器(國產(chǎn)專利號：ZL 2013 2 0679672.0)，用于提高硬膜外穿刺的成功率，將其應(yīng)用于臨床，并對其使用效果進(jìn)行了認(rèn)真觀察，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月至2015年10月行硬膜外麻醉患者300例，男122例，女178例；年齡16～80歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；硬膜外穿刺點選擇在T12～L5；患者無脊柱畸形、出凝血障礙等硬膜外穿刺禁忌證；其中婦產(chǎn)科手術(shù)115例，骨科手術(shù)70例，泌尿外科55例，普外科60例?；颊唠S機(jī)分為對照組和試驗組，每組150例。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。2組患者性別比、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者性別比、年齡及體重比較　n=300

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：由低年資住院醫(yī)師實施操作，行硬膜外穿刺前先準(zhǔn)備好搶救的物品及藥品，開放靜脈，監(jiān)測生命體征，囑患者取側(cè)臥位，雙手抱膝，下頜緊貼前胸，成屈曲狀，選取T12～L5穿刺間隙，以穿刺點為中心進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪無菌巾，局麻后用18 G硬膜外穿刺針采用正中法入路進(jìn)行穿刺。

1.2.2穿刺方法：①對照組：行硬膜外穿刺時使用普通低阻力注射器，采用傳統(tǒng)的阻力消失法來判斷針尖是否到達(dá)硬膜外腔。②試驗組：當(dāng)穿刺針到達(dá)韌帶時進(jìn)針阻力加大，此時在穿刺針尾部接上抽取了2～3 ml空氣的硬膜外穿刺正壓注射器(國產(chǎn)專利號：ZL201320679672.0)，并將針筒尾部的皮筋拉長放置于針?biāo)ㄎ捕说陌磯菏直嗣嬲械陌疾蹆?nèi)，然后繼續(xù)進(jìn)針，由于硬膜外腔壓力小，一旦針尖突破黃韌帶到達(dá)硬膜外腔，皮筋的回彈力便會將注射器內(nèi)的空氣推入硬膜外腔內(nèi)，同時針?biāo)ㄇ耙?，回抽或移開注射器無腦脊液流出，提示穿刺成功。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組患者的年齡、體重及穿刺間隙；記錄1次穿刺成功的例數(shù)、穿破硬脊膜的例數(shù)(認(rèn)定為失敗)及反復(fù)穿刺成功的例數(shù)(認(rèn)定為假陽性)并計算出百分率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者穿刺間隙比較2組患者穿刺間隙比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者穿刺間隙比較　n=150,例(%)

2.22組硬膜外穿刺成功率比較試驗組148例一次性穿刺成功，陽性指示率98.67%；2例指示欠佳：1例因患者肥胖反復(fù)穿刺，1例韌帶組織松軟，經(jīng)退針后再次穿刺方成功，假陽性率為1.33%，無刺破硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔病例。對照組中，139例一次性穿刺成功，陽性率92.67%，9例在穿刺過程中未感到明顯的落空感或阻力消失感，經(jīng)反復(fù)試壓、重新穿刺和試置管后確定，假陽性率占6.00%，并有2例穿破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，失敗率占1.33%。2組硬膜外穿刺成功率、失敗率、假陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3

表3　硬膜外穿刺成功率　n=150,例(%)

注： 與對照組比較,*P<0.05

3討論

硬膜外腔是指脊椎及黃韌帶與硬脊膜之間的一個潛在性封閉狹窄的腔隙，腔隙內(nèi)含有豐富的椎內(nèi)靜脈叢、淋巴管疏松結(jié)締組織和脂肪，通常呈負(fù)壓，負(fù)壓在上、中胸部最明顯，腰部次之(可能為穿刺過程中硬膜被推開所致[7])，而骶部硬膜外腔一般無負(fù)壓表現(xiàn)，并且負(fù)壓在坐位時增大，側(cè)臥位時減小。將局麻藥注入硬膜外腔實施硬膜外麻醉能夠滿足下腹部以下所有的手術(shù)操作，并且對患者生理影響小，能持續(xù)間斷給藥[8]，整體費用較低。但硬膜外麻醉對硬膜外穿刺技術(shù)要求較高，在腰部椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，常采取側(cè)臥位，因此其腔內(nèi)負(fù)壓極為不明顯，用懸滴判斷法指示效果欠佳。還有部分患者韌帶疏松，層次感不明顯，采用黃韌帶突破感、阻力消失的方法判斷穿刺是否成功也有一定難度。再者，這些方法的陽性率并不高，有研究報道稱黃韌帶突破感陽性率為54．8%[9]；氣泡外涌陽性率為71．7%[10]；而氣泡回溢試驗陽性率報告波動在48．4%～98%[11]。研究結(jié)果有差異可能由于試驗方法不同，或作者觀察的標(biāo)準(zhǔn)和所用的器材不一所致。在日常工作中，常需要采用多種方法共同判斷。

近幾年來，為了提高穿刺的成功率，準(zhǔn)確判斷針尖所在的深度，減少穿刺帶來的風(fēng)險，醫(yī)療工作者進(jìn)行了大量研究，設(shè)計了許多便于識別針尖到達(dá)硬膜外腔的穿刺工具，有人曾經(jīng)研究出硬膜外麻醉穿刺測壓報警針或判斷裝置，但結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，需要附加連接管、傳感器和壓力表或判定儀等附加裝置[12,13]。

本研究使用硬膜外穿刺正壓注射器與最常使用的阻力消失法作了對比。結(jié)果顯示，試驗組有148例一次性穿刺成功，陽性指示率98.67%，無刺破硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔病例。對照組150例中，有139例一次性穿刺成功，陽性率92.67%，并有2例穿破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，失敗率占1.33%。2組硬膜外穿刺成功率、失敗率、假陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。硬膜外穿刺正壓注射器是一款新型硬膜外腔穿刺器械，臨床使用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺方法，操作方便，顯示準(zhǔn)確，不影響手感，對傳統(tǒng)操作習(xí)慣改動較小，可持續(xù)觀察到針尖處阻力(壓力)變化，通過眼睛能直接看到壓力變化的瞬間，幫助及時判斷硬膜外穿刺成功與否。

綜上所述，本注射器可用于硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)穿刺時也有較大價值，尤其適合穿刺不熟練的初學(xué)者使用。該注射器結(jié)構(gòu)簡單，成本低，易于制作，可廣泛的用于各級醫(yī)療單位，有推廣應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

1李萍， 葛利軍， 楊朝，等. 呼吸科住院肺動脈高壓患者病因構(gòu)成及肺動脈壓力相關(guān)因素分析. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2013,35: 1146-1148.

2中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會．兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)．中華兒科雜志，2007，45：83-90.

3唐海霞， 楊炳昂， 向偉，等. 彩色多普勒超聲心動圖評價嬰幼兒急性肺炎的肺動脈壓力. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,27: 1083-1085.

4黃海英， 汪小平， 王艷菊. 氧驅(qū)動霧化聯(lián)合臨床護(hù)理路徑在重癥肺炎患兒中的臨床效果觀察. 河北醫(yī)藥,2015,37: 1911-1913.

5戎群芳， 張育才， 徐梁，等. 重癥肺炎并呼吸衰竭患兒動態(tài)無創(chuàng)肺動脈壓力監(jiān)測及其意義. 中華實用兒科臨床雜志,2015,30: 271-274.

6吳敏. 動態(tài)無創(chuàng)肺動脈壓力測定在重癥肺炎并呼吸衰竭患兒中的應(yīng)用價值. 中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22: 118-120.

7俞江. 動態(tài)無創(chuàng)PAP測定在重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒中的應(yīng)用價值分析. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12:44-46.

8柳湘潔， 汪培英， 黃早早，等. BiPAP 對重癥肺炎所致呼吸衰竭患者通氣狀況及血氣指標(biāo)的影響研究. 河北醫(yī)藥,2016,38: 245-247.

9黃卓健，梁仲云．經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效分析．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9：87-88．

10陳俊軼， 董躍華， 曹蕾春，等. 連續(xù)性血液凈化治療對重癥肺炎合并心力衰竭患者血清細(xì)胞因子水平的影響. 河北醫(yī)藥,2013,35: 1470-1472.

11張坡，朱鮮陽，張端珍，等．影響兒童繼發(fā)孔型房間隔缺損肺動脈壓力的因素．中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22：440-443．

12房茂峰.硬膜外麻醉穿刺測壓報警針.CN-99257776.4.1999-12-27.

13中國人民解放軍第118醫(yī)院.硬膜外麻醉穿刺判斷裝置.CNO3219972.1.2003-1-29.

(收稿日期：2016-03-10)

【中圖分類號】R 246.222

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)10-1575-02

通訊作者：崔劍，054000河北省邢臺市，邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.043

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