湯　勇，張遠(yuǎn)洋，徐應(yīng)樂，湯治中，張曉明

(1. 湖北省十堰市東風(fēng)總醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院)，湖北 十堰 442000；2. 湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000；3. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

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微創(chuàng)介入聯(lián)合激光針刀治療腰椎間盤突出癥療效觀察

湯勇1，張遠(yuǎn)洋2，徐應(yīng)樂1，湯治中1，張曉明3

(1. 湖北省十堰市東風(fēng)總醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院)，湖北 十堰 442000；2. 湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000；3. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

[摘要]目的觀察微創(chuàng)介入聯(lián)合激光針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，為治療該病提供更佳的方法。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的180例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為激光針刀組、微創(chuàng)介入組和聯(lián)合組，每組60例。激光針刀組采用激光針刀治療，微創(chuàng)介入組采用微創(chuàng)介入等離子射頻+膠原酶溶核術(shù)治療，聯(lián)合組采用激光針刀聯(lián)合微創(chuàng)介入治療。治療結(jié)束后采用JOA、VAS、ODI量表評(píng)定3組臨床療效。結(jié)果治療后，聯(lián)合組JOA療效治愈率和ODI指數(shù)療效優(yōu)良率均明顯高于激光針刀組和微創(chuàng)介入組(P均<0.05)；3組治療后VAS疼痛評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且聯(lián)合組評(píng)分均明顯低于激光針刀組與微創(chuàng)介入組(P均<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)介入聯(lián)合激光針刀治療腰椎間盤突出癥能夠較好改善患者疼痛癥狀，提高臨床療效，其效果優(yōu)于單一療法。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)介入療法；激光針刀術(shù)；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是腰腿痛最常見的原因之一，其好發(fā)年齡在20～40歲，易發(fā)部位在L4—5和L5—S1椎間盤，嚴(yán)重者會(huì)伴有馬尾神經(jīng)損害，引起馬鞍去感覺障礙和大小便功能異常，有的甚至?xí)陆匕c[1]。對(duì)于病情嚴(yán)重者需要手術(shù)治療，但易導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。隨著對(duì)脊柱生物力學(xué)研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到維持脊柱穩(wěn)定性的重要意義。故理想的術(shù)式是既能完全清理干凈椎間盤的病變組織，又能保持原有脊柱的穩(wěn)定性。為了在“穩(wěn)定”與“減壓”之間達(dá)到最佳平衡點(diǎn)，業(yè)界提出了微創(chuàng)的觀點(diǎn)，并進(jìn)行了大量的研究工作。激光針刀與微創(chuàng)介入治療因損傷小、操作方便、術(shù)后恢復(fù)快，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)特點(diǎn)，得到了廣泛應(yīng)用，技術(shù)也越來越成熟，其臨床療效及療效評(píng)估機(jī)制亦被大量研究所報(bào)道，但二者合用治療腰椎間盤突出癥的報(bào)道卻較少。因此，本課題擬通過觀察激光針刀聯(lián)合微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，探討二者合用的治療機(jī)制，從而為臨床應(yīng)用該法治療腰椎間盤突出癥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年1月—2015年10月在十堰市東風(fēng)總醫(yī)院康復(fù)科住院腰椎間盤突出癥患者180例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Mmlulloch1983年制定的《腰椎間盤突出癥》標(biāo)準(zhǔn)[2]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，并經(jīng)CT或MRI確診為單純性腰椎間盤突出癥，年齡20～55歲，臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)基本一致，患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，能接受治療，自愿加入本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。排除合并椎管、側(cè)隱窩、椎間隙明顯狹窄并伴嚴(yán)重退變者；病程6個(gè)月以上或伴鈣化者；CT或MRI提示突出物大或髓核粘連明顯，且硬脊膜囊被壓迫>50%者；合并腫瘤、椎體滑脫、糖尿病、精神病等其他病變者；孕婦及哺乳期婦女；有激光針刀及微創(chuàng)介入治療禁忌證者。終止、剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中發(fā)生重度并發(fā)癥或者不良反應(yīng)，不適合繼續(xù)參加研究者；②研究過程中出現(xiàn)危及生命的其他系統(tǒng)疾病，需要采取緊急措施者；③研究過程中依從性差，影響療效評(píng)價(jià)者；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者或者病史資料不全影響療效評(píng)價(jià)者；⑤研究過程中自動(dòng)退出本研究者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成聯(lián)合組、 激光針刀組、微創(chuàng)介入組，每組60例，3組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　3組一般資料比較

1.2治療方法3組患者急性期均臥硬板床(6～8 cm軟墊)自由體位絕對(duì)臥床休息，時(shí)間約3周(過久易引起神經(jīng)根粘連、肌肉萎縮等)。站立活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍(可減少腰椎負(fù)荷30%)，平臥時(shí)解除腰圍，防止腰肌萎縮。急性期過后給予相應(yīng)手術(shù)治療。

1.2.1激光針刀組選擇漢章Ⅰ型一次性針刀,規(guī)格:0.8/4號(hào)(0.8 mm×50 mm,刃寬：0.8 mm)或0.8/3號(hào)(0.8 mm×80 mm,刃寬：0.8 mm)；SJ-L型激光針刀治療儀?；颊呷「┡P位, 充分暴露患者的腰臀部以及下肢，治療者立于患者身旁。按照“先重后輕，先局部后整體”順序，每次可依次選取以下5～8個(gè)針刀治療點(diǎn)：棘突間、棘旁原始痛點(diǎn)，坐骨神經(jīng)出口點(diǎn)，臀上皮神經(jīng)點(diǎn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊點(diǎn)；嚴(yán)重突出造成腰椎管狹窄者,根據(jù)臨床癥狀增加側(cè)隱窩與黃韌帶點(diǎn);腰痛范圍較大,并在橫突附近尋找到壓痛點(diǎn)或條索狀物時(shí),可增加腰椎橫突進(jìn)針點(diǎn)；神經(jīng)支配區(qū)反應(yīng)明顯,患者出現(xiàn)下肢明顯不適時(shí),可增加小腿進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒后,局部鋪無菌手術(shù)洞巾,于進(jìn)針點(diǎn)皮下注入1%利多卡因1 mL局部麻醉,約2 min后施術(shù)。針刀施術(shù)完后，從每個(gè)針刀眼處插入SJ-L型激光針刀刀頭激光照射15 min，激光波長(zhǎng)670 nm，光斑直徑1.0 mm，輸出功率80 mW，術(shù)畢, 用無菌紗布固定、壓迫針孔片刻，醫(yī)用敷貼外敷；術(shù)后24 h內(nèi)局部不沾水，24 h后即可去掉外敷創(chuàng)可貼，適當(dāng)活動(dòng)。激光針刀每周治療2次,效果不顯著繼續(xù)治療，4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后結(jié)束。

1.2.2微創(chuàng)介入組患者取俯臥位，腹下墊枕，充分暴露患者的腰臀部，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉，根據(jù)影像學(xué)資料和患者的癥狀體征并在DSA監(jiān)視下確定進(jìn)針點(diǎn)，在病變所對(duì)應(yīng)的椎間盤棘突間隙健側(cè)旁開7～8 cm，穿刺針斜向內(nèi)與軀干矢狀面呈45°～60°角進(jìn)入，采用腰椎等離子專用針(17 G/15 cm)穿刺。針尖達(dá)目標(biāo)椎間盤后，在DSA下確定穿刺針位置，退出內(nèi)針注入碘海醇造影劑0.5 mL，確認(rèn)無纖維環(huán)破裂后，拔出內(nèi)針，插入介入治療等離子刀頭，確認(rèn)刀頭的有效深度后接等離子2 000型治療儀，調(diào)節(jié)能量檔位于2檔，然后變換至8針道減壓治療，退出腰椎等離子刀頭，在DSA指示下稍推進(jìn)穿刺針達(dá)椎間盤中央，插入內(nèi)針，確定部位后將注射用膠原酶600 IU融于生理鹽水2 mL中緩慢推入或間歇性注入椎間盤內(nèi)(盤內(nèi)注射法)，若2個(gè)間隙均有明顯突出，可每個(gè)間隙分別注入600 IU。注藥時(shí)間最好在3 min以上，以防注藥速度過快加劇腰痛。術(shù)畢留針3～5 min拔除穿刺針，穿刺點(diǎn)加壓10 min，貼無菌貼。術(shù)后禁食6 h，絕對(duì)臥床休息3～4 d，腰圍固定制動(dòng)，抗感染、脫水治療5 d。

1.2.3聯(lián)合組先行微創(chuàng)介入治療，術(shù)畢絕對(duì)臥床休息3～4 d后再行激光針刀治療。

1.3觀察項(xiàng)目評(píng)價(jià)3組治療后JOA評(píng)分臨床療效和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)臨床療效，觀察治療前后VAS評(píng)分變化。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1JOA療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者 JOA評(píng)分改善率制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，JOA評(píng)分改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分) /(滿分29-治療前評(píng)分)×100%。治愈：改善率為100%；顯效：改善率為60%～99%；有效：改善率為25%～59%；無效：改善率為0～24%?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.4.2ODI指數(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)ODI指數(shù)由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10個(gè)方面的情況，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，評(píng)分范圍0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。最終分值=(所得分?jǐn)?shù)/5×回答問題數(shù))×100%。優(yōu)：ODI指數(shù)分值0～25%；良：ODI指數(shù)分值26%～50%；可：ODI指數(shù)分值51%～75%；差：ODI指數(shù)分值76%～100%。

2結(jié)果

2.1研究完成情況及安全性評(píng)價(jià)激光針刀組中1例對(duì)疼痛比較敏感，未按方案完成治療。微創(chuàng)介入組中1例在治療過程中出現(xiàn)心慌、胸悶不良反應(yīng)，故剔除；有2例中途退出。聯(lián)合組中有3例因微創(chuàng)介入治療后疼痛消失，自行辦理出院，未選擇激光針刀治療；1例因經(jīng)濟(jì)因素退出治療。

2.2JOA評(píng)分臨床療效比較聯(lián)合組治愈率、總有效率均明顯高于激光針刀組和微創(chuàng)介入組(P均<0.05)。見表2。

表2　3組JOA療效比較　例(%)

注：①與聯(lián)合組比較，P<0.05。

2.3治療前后VAS評(píng)分比較3組治療前VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組治療后VAS評(píng)分均較同組治療前明顯下降(P均<0.05)，且聯(lián)合組下降幅度較激光針刀組與微創(chuàng)介入組更明顯(P均<0.05)；激光針刀組治療后VAS評(píng)分與微創(chuàng)介入組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　3組治療前后VAS評(píng)分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與聯(lián)合組比較，P<0.05。

2.4ODI指數(shù)臨床療效比較聯(lián)合組優(yōu)良率明顯高于激光針刀組與微創(chuàng)介入組(P均<0.05)。見表4。

表4　3組ODI指數(shù)療效比較

注：①與聯(lián)合組比較，P<0.05。

3討論

目前研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤突出所致腰腿痛除因椎間盤纖維環(huán)損傷直接刺激神經(jīng)末梢引起外，還與炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)、化學(xué)物質(zhì)刺激及疼痛感受器致敏有關(guān)[4-5]。其治療的目標(biāo)不僅是強(qiáng)調(diào)疼痛與癥狀的消失，更加注重功能的恢復(fù)。椎間盤是由軟骨中板、纖維環(huán)和髓核構(gòu)成的人體活動(dòng)承載結(jié)構(gòu)的重要部分，并受多重感覺神經(jīng)支配，大部分感覺神經(jīng)密集分布于外側(cè)，因而該分布區(qū)也是椎間盤最易損傷的部位。疼痛是椎間盤突出最常見的癥狀，也是其重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。引起疼痛發(fā)生的機(jī)制主要有以下幾類學(xué)說：①神經(jīng)根機(jī)械壓迫引起的壓迫機(jī)制與牽張機(jī)制，壓迫可直接產(chǎn)生機(jī)械性的疼痛，也會(huì)造成間接損傷；而腰椎間盤突出物會(huì)將神經(jīng)管頂起，導(dǎo)致神經(jīng)受損，神經(jīng)根受到牽張，這便是神經(jīng)損傷的牽張機(jī)制[6-7]。②椎間盤的炎性反應(yīng)、免疫機(jī)制。目前有研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤突出的髓核組織中含有大量的強(qiáng)烈炎性物質(zhì)，如一氧化氮溶酶、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、磷脂酶A2、前列腺素E2(PGE2)等，這些炎性遞質(zhì)一方面在椎間盤組織退變的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，另一方面來源于周圍局部炎性組織，包括組胺、緩激肽、血清素、乙酰膽堿等釋放的化學(xué)性內(nèi)源性物質(zhì)。這些神經(jīng)炎性物質(zhì)興奮刺激敏感的C或Aδ傳入纖維的神經(jīng)周圍末梢，可導(dǎo)致β內(nèi)啡肽(β-EP)、A類強(qiáng)啡肽(Dyn-A)的釋放，這些神經(jīng)肽除維持正常的神經(jīng)信息傳遞、調(diào)控傷害性感受神經(jīng)遞質(zhì)外，還能發(fā)揮血管活性作用，從而引起疼痛的易化和發(fā)生，并對(duì)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用[8-9]。③椎間盤的物質(zhì)交流和力學(xué)影響，椎間盤內(nèi)無血管組織，其內(nèi)部營養(yǎng)供應(yīng)和代謝排出主要通過椎間盤體積變化引起的液流形式與物質(zhì)的濃度差擴(kuò)散形式進(jìn)行交換。同時(shí)，腰椎間盤還受其自身反壓縮剪切、拉伸、扭轉(zhuǎn)、黏彈性、椎間盤盤內(nèi)壓及小關(guān)節(jié)、腰椎韌帶、腰部肌肉、胸腰筋膜的生物力學(xué)共同影響。

激光針刀既有針刀療法的效果，又充分利用了激光的壓強(qiáng)、光化效應(yīng)和電磁場(chǎng)效應(yīng)，先對(duì)腰部病變組織處直接鏟削、剝離、松解，再通過皮下深部激光照射病變組織內(nèi)部，調(diào)節(jié)腰部肌肉與胸腰筋膜局部生理功能，促進(jìn)局部血液流通，減輕局部炎癥區(qū)域內(nèi)壓，利于炎癥吸收與消散，改善、加快組織修復(fù)，從而恢復(fù)局部組織新陳代謝的動(dòng)靜態(tài)平衡[10]。微創(chuàng)介入術(shù)將膠原酶注入椎間盤中的髓核，使突出的髓核溶解，從而降低盤內(nèi)壓，從根本上達(dá)到解除其對(duì)神經(jīng)根的壓迫。

本研究結(jié)果表明，在JOA療效評(píng)估中，聯(lián)合組治愈率及有效率最高，而激光針刀組的治愈率及有效率最低，說明聯(lián)合組療效最好，其次是微創(chuàng)介入組，最后是激光針刀組；治療前后VAS評(píng)分顯示，治療后聯(lián)合組VAS評(píng)分最低，微創(chuàng)介入組VAS評(píng)分下降最少，說明聯(lián)合組止痛效果最好，其次是激光針刀組；在ODI指數(shù)臨床療效評(píng)估中，聯(lián)合組療效最好，其次是激光針刀組，最后是微創(chuàng)介入組。提示激光針刀閉合松解術(shù)與微創(chuàng)介入膠原酶溶核術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥療效好，為腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療提供了新方法和新思路；同時(shí)，治療中強(qiáng)調(diào)神經(jīng)根循環(huán)改善和降低椎間盤內(nèi)壓力，減輕患者臨床癥狀，充分發(fā)揮了兩種治療方法的優(yōu)勢(shì)。

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Observation of effect of minimally invasive interventional plus laser needle-knife surgery on lumbar disc herniation

TANG Yong1, ZHANG Yuanyang2, XU Yingle1, TANG Zhizhong1, ZHANG Xiaoming3

(1. Dongfeng Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000， Hubei, China;2. Taihe Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000， Hubei， China;3. Hubei University of Traditional Chinese Medicine, Wuhan 430065，Hubei,China)

Abstract:Objective It is to observe the efficacy of laser needle-knife surgery plus minimally invasive interventional on lumbar disc herniation, so as to provide the better therapy for the treatment of this disease. Methods 180 patients with lumbar disc herniation were randomly allocated to laser needle-knife surgery group，minimally invasive interventional group and combined group, 60 cases in each group，The Laser needle-knife surgery group were treated by laser needle-knife surgery, the minimally invasive interventional group were treated by minimally invasive interventional therapy and the combined group were treated by laser needle-knife surgery plus minimally invasive interventional therapy. VAS,JOA,ODI scores were observed after treatment to evaluate the clinical curative effect of the three groups. Results After treatment, the healing rate evaluated by JOA and good rate evaluated by ODI in combined group were higher than that in the other two groups (P all<0.05), VAS pain scores decreased significantly compared with that in the three groups, and the decrease in combined group was more significant (P<0.05). Conclusion Minimally invasive interventional plus laser needle-knife surgery can effectively relive the pain symptoms and improve the clinical efficacy of lumbar disc herniation, Its effect is superior to that of treatment with single therapy.

Key words:minimally invasive interventional; laser needle-knife surgery; lumbar disc herniation

[收稿日期]2015-10-30

[中圖分類號(hào)]R681.53

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)07-0699-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.004

[基金項(xiàng)目]十堰市太和醫(yī)院2014年院級(jí)課題(B20142120)

[作者簡(jiǎn)介]湯勇，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨科疾病及神經(jīng)康復(fù)的科研及臨床工作。[通信作者]張曉明，E-mail：2654216529@qq.com