董效東，侯占富，王立坤，武雪亮

(1. 河北省宣化縣中醫(yī)院，河北 宣化 075000；2. 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

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腔鏡甲狀腺部分切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體炎性及免疫指標(biāo)的影響

董效東1，侯占富1，王立坤2，武雪亮2

(1. 河北省宣化縣中醫(yī)院，河北 宣化 075000；2. 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

[摘要]目的觀察腔鏡甲狀腺部分切除術(shù)對(duì)圍手術(shù)期患者機(jī)體炎性反應(yīng)及免疫功能的影響。方法選取行腔鏡甲狀腺部分切除術(shù)患者30例作為觀察組，同期行開(kāi)放小切口甲狀腺手術(shù)患者30例作為對(duì)照組，記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，檢測(cè)圍手術(shù)期各個(gè)時(shí)段白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平及血清IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后1 d及3 d CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)， IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù)能明顯減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)及免疫功能影響小，體現(xiàn)出其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]腔鏡；甲狀腺部分切除術(shù)；炎性遞質(zhì)；免疫功能

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好且易于臨床操作而被廣大臨床醫(yī)生及患者所推崇。但目前腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)患者圍手術(shù)期機(jī)體炎性反應(yīng)及免疫功能的影響尚缺乏確定而統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[1-2]。故本研究對(duì)比分析了腔鏡甲狀腺切除術(shù)及小切口開(kāi)放甲狀腺手術(shù)對(duì)患者圍手術(shù)期炎性反應(yīng)及免疫功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2014年1月—2015年1月在張家口市宣化縣中醫(yī)院、河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行腔鏡良性甲狀腺手術(shù)患者30例作為觀察組，并以同期行開(kāi)放小切口甲狀腺手術(shù)患者30例作為對(duì)照組?；颊咝g(shù)前均經(jīng)B型超聲檢查確診，無(wú)聲音嘶啞和呼吸困難等癥狀，均簽署知情同意書(shū)；術(shù)后病理活檢確診為良性甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無(wú)惡性病變，臨床資料完整。排除甲狀腺惡性腫瘤者，合并心、肝、腎等系統(tǒng)基礎(chǔ)性原發(fā)性疾病者，精神失常者。2組年齡、性別、病理類型、病變直徑、病變數(shù)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法手術(shù)均由同一手術(shù)組相關(guān)人員操作，術(shù)前彩

表1　2組一般資料比較

超行初步定位。觀察組行雙側(cè)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，于左右乳暈和乳頭之間取3個(gè)長(zhǎng)約1 cm的切口，達(dá)深筋膜層，分離胸前間隙，建立手術(shù)空間范圍。置入Trocar及腔鏡，建立CO2氣腹，充分暴露手術(shù)視野，沿頸闊肌深面用超聲刀逐層分離皮下組織，上至甲狀腺上緣水平，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)緣。切開(kāi)頸白線，向兩側(cè)牽拉頸前肌群，充分顯露腺體，切開(kāi)甲狀腺外科被膜，在甲狀腺外科被膜與固有被膜之間鈍性分離，保護(hù)喉上、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，觀察瘤體的大小、形狀，判斷其性質(zhì)，如有必要送冰凍活檢，切除部分腺體，完全游離病變組織，沖洗創(chuàng)面，徹底止血，置18號(hào)引流管，排盡皮下氣體，逐層縫合，加壓包扎。對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)放式小切口甲狀腺切除術(shù)，于胸骨柄上兩橫指取長(zhǎng)2.5～6 cm頸前切口，逐層切開(kāi)，切除病變組織，嚴(yán)格止血，置18號(hào)引流管，逐層縫合，加壓包扎。所有患者根據(jù)引流情況于術(shù)后2～3 d適時(shí)拔除引流管。

1.3觀測(cè)指標(biāo)①觀察并記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并進(jìn)行比較分析。②于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d，用EPICS-XL 流式細(xì)胞儀檢測(cè)2組血白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較±s)

2.22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫1例(3%)；對(duì)照組出現(xiàn)手足抽搐1例、飲水嗆咳1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d炎性指標(biāo)水平比較2組術(shù)前血WBC、CRP、IL-6和TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組術(shù)后1 d、3 d以上指標(biāo)水平均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，但觀察組血CRP、IL-6和TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，2組血WBC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d免疫指標(biāo)水平比較2組術(shù)前IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組術(shù)后1 d、3 d CD3+、CD4+及對(duì)照組CD4+/CD8+均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，但觀察組術(shù)后1 d、3 d IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3討論

自Huscher于1997年行首例腔鏡甲狀腺部分切除術(shù)以來(lái)，腔鏡甲狀腺手術(shù)已從早期表淺、單發(fā)、體積小的囊腫或腺瘤逐步發(fā)展至單側(cè)或雙側(cè)腺葉切除、早期甲狀腺癌等治療，且技術(shù)日臻完善。近年來(lái)，腔鏡甲狀腺手術(shù)因其創(chuàng)傷小、美觀等優(yōu)勢(shì)而得到廣泛應(yīng)用，但對(duì)其是否真能緩解圍手術(shù)期炎性狀態(tài)及對(duì)免疫功能影響較小仍有爭(zhēng)議[3-5]。

IL-6是血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞等產(chǎn)生的重要炎癥遞質(zhì)之一，能誘導(dǎo)機(jī)體的炎性反應(yīng)，是評(píng)定手術(shù)創(chuàng)傷大小的指標(biāo)之一。TNF-α主要由活化的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是機(jī)體損傷應(yīng)激后生成的始動(dòng)炎細(xì)胞因子，能夠誘導(dǎo)急性期蛋白合成，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖和分化，是機(jī)體重要的促炎因子[6-7]。CRP是一種由肝臟合成的炎癥標(biāo)記物，在血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等均能合成表達(dá)，參與經(jīng)典補(bǔ)體激活途徑，直接激活內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞或單核/巨噬系統(tǒng)功能，促進(jìn)巨噬細(xì)胞組織因子的生成，參與炎性反應(yīng)[8-9]。IgA、IgG、IgM水平是反映體液免疫的重要指標(biāo)，CD3、CD4、CD8分子均表達(dá)于抑制細(xì)胞核殺傷性T細(xì)胞表面，識(shí)別抗原、產(chǎn)生抗體，在細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用[10-12]。

表3　2組術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d炎性指標(biāo)水平比較

表4　2組術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d免疫指標(biāo)水平比較±s)

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；2組術(shù)后血清CRP、IL-6和TNF-α水平均明顯升高，但觀察組術(shù)后1 d、3 d上述各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，表明腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較小，能明顯抑制圍手術(shù)期機(jī)體過(guò)度炎性反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體組織；觀察組術(shù)后1 d、3 d時(shí)IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組，表明腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能相對(duì)影響較小，能有效改善患者圍手術(shù)期的免疫狀況，提高機(jī)體對(duì)炎性應(yīng)激的耐受力，有利于術(shù)后恢復(fù)，體現(xiàn)出腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)不僅局限于切口方面，這與梁偉新等[13]研究一致。但孫志剛等[14]的研究顯示，腔鏡甲狀腺手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，對(duì)機(jī)體免疫功能影響沒(méi)有差異，考慮與所選患者、手術(shù)類型及操作者技術(shù)等因素有關(guān)。

綜上所述，腔鏡甲狀腺手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)及免疫功能均有一定程度影響，但腔鏡術(shù)式影響較小，且腔鏡手術(shù)具有切口隱蔽、術(shù)中出血少、疼痛輕、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。由于本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果必然受到許多因素的干擾。因此，相關(guān)研究仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照、雙盲試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，這將是本課題進(jìn)一步的研究方向。

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Influence of endoscopic partial thyroidectomy on the inflammatory and immune indexes in patients

DONG Xiaodong1, HOU Zhanfu1, WANG Likun2, WU Xueliang2

(1.Xuanhua Hospital of TCM, Xhuanhua 075000, Hebei, China; 2.The First Affiliated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou 075000, Hebei, China)

Abstract:Objective It is to observe the influence of endoscopic partial thyroidectomy on the inflammatory and immune indexes of patients during perioperative period. Methods 30 cases with partial thyroidectomy by endoscope were selected as the observation group and 30 cases with partial thyroidectomy by small incision were selected as the control group at the same time. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative flow, hospitalization time and postoperative complications were recorded. The Inflammation factors level including WBC, CRP, IL-6, TNF-α, and the immune index including IgA, IgG, IgM, CD3+, CD4+, CD4+/CD8+ were detected and compared in different periods during perioperative period. Results In the observation group, the intraoperative blood loss was lesser than that in the control group, and the hospitalization time was shorter than that in the control group, the postoperative complications rate was lower than that in the control group, and there were significant differences (all P<0.05). The levels of serum CRP, IL-6, and TNF-α in the observation group were significantly lower and the levels of serum IgA, IgG, IgM and CD3+, CD4+, CD4+/CD8+ were significantly higher than those in the control group in the 1, 3 postoperatively day (all P<0.05). Conclusion Laparoscopic partial thyroidectomy can reduce the intraoperative blood loss, shorten hospitalization time, reduce postoperative complications, and with little influence on inflammatory reaction and immune function, inflammation factor, and protect the immune function, which has an advantages of minimally invasive.

Key words:endoscopy; thyroidectomy; inflammatory medium; immune indexes

[收稿日期]2015-10-25

[中圖分類號(hào)]R581

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)09-0937-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.008

[基金項(xiàng)目]河北省張家口市科學(xué)技術(shù)與地震局2014年指導(dǎo)性計(jì)劃項(xiàng)目(1421088)

[作者簡(jiǎn)介]董效東，男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槠胀ㄍ饪萍膊』A(chǔ)與臨床診療。[通信作者]武雪亮，E-mail：wxlwlk@163.com