張曉東，劉婉琴，金波寧

(湖北省安陸市人民醫(yī)院，湖北 安陸 432600)

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腹腔鏡下血管瘤剜除術治療Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性分析

張曉東，劉婉琴，金波寧

(湖北省安陸市人民醫(yī)院，湖北 安陸 432600)

[摘要]目的探討腹腔鏡下血管瘤剜除術治療Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性。方法選擇肝血管瘤Ⅶ段患者24例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各12例，觀察組行腹腔鏡下手術，對照組行常規(guī)開腹切除術，比較2組治療效果。結果2組在手術時間、輸血率方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，觀察組住院時間和出血量明顯少于對照組(P均<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組4例惡性腫瘤患者死亡1例，對照組5例死亡2例，2組死亡率、復發(fā)率、2年期生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論腹腔鏡下行肝Ⅶ血管瘤剜除手術具有安全、并發(fā)癥少和恢復快的特點，技術關鍵是做好體位、手術入路、切面、血流控制和肝斷面的處理。

[關鍵詞]腹腔鏡；Ⅶ段肝血管瘤；安全性；可行性

肝血管瘤為臨床常見的肝臟腫瘤，多為良性腫瘤，由于檢測技術的進步和人們體檢意識的增強，近幾年來，肝血管瘤的檢出率呈上升趨勢[1]。但對其發(fā)病原因、自然病程卻很少了解，在治療方面也缺少成熟、嚴格的診斷及治療標準，因此，目前對該病的治療指征及治療方法方面存在較多爭議[2]。但切除手術是治療此病的主要方法。隨著腹腔鏡切除手術的發(fā)展，為治療肝血管瘤提供了新的手術方法。腹腔鏡下行肝血管瘤手術治療的報道較多，其治療方法也較多，充分顯示出來腹腔鏡治療肝血管瘤手術的療效。但是，對于解剖位置比較特殊的肝血管瘤，如位于肝右后葉特別是Ⅶ段肝血管瘤的手術較為困難，此困難主要是因為此位置的腫瘤在腹腔鏡下難以暴露術野，手術縫合時也很難，手術中如果出現出血將不易處理。當前，利用腹腔鏡行肝血管瘤剜除手術的報道多局限在肝周邊淺表部位的血管瘤。而處于肝部較深部位的血管瘤尤其是Ⅶ肝段的血管瘤則被列為手術禁忌。本研究分析了腹腔鏡下血管瘤剜除術治療Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料以2011年1月—2013年8月我院收治的肝血管瘤Ⅶ段患者24例為研究對象。納入標準：①癥狀為腹部疼痛的巨大血管瘤；②瘤體為Ⅶ段，直徑超過5 cm，臨床癥狀明顯或不明顯者；③均簽署知情同意書者。排除標準：①無法完全排除惡性腫瘤的可能性；②無法鑒別其實為肝癌或小血管瘤的患者；③全身狀況不好，手術耐受力差者。將患者隨機分為2組：觀察組12例，其中男7例，女5例；年齡41～60歲，中位年齡56歲；良性腫瘤8例，惡性腫瘤4例；瘤體大小5.1～7.0(5.32±1.75)cm。對照組12例，其中男8例，女4例；年齡43～59歲，中位年齡54歲；良性腫瘤7例，惡性腫瘤5例；瘤體大小5.2～7.3(5.55±1.99)cm。2組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比性較好。

1.2手術方法觀察組施行腹腔鏡下血管瘤剜除術:患者取仰臥分腿位，全麻，氣管插管。行二氧化碳氣腹，腹內壓控制在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。行6孔法，臍周建鏡孔，其余5孔均以病灶為中心，于鏡孔兩側扇形分布。手術中將手術床左側傾斜，解剖第一肝，置第一肝門阻斷器阻斷第一肝。第二肝門的解剖應盡量將肝右靜脈解剖出，且置血管吊帶。按照手術前影像、手術中超聲檢查、探查及肝臟缺血線來決定，并行超聲監(jiān)測檢測，指導安全切緣和斷肝平面。用超聲刀切開肝實質，聯合應用雙極電凝、生物夾、連發(fā)鈦夾、內鏡直線切割閉合器等來處理肝切面管道結構，經腹腔鏡超聲指導肝實質的切開，將病灶及其周圍部分肝組織完整切除并置入標本袋。若為惡性腫瘤，在恥骨上橫切口完整取出瘤體標本，良性腫瘤標本應在破碎后由戳孔處取出。并在肝臟斷切面和肝臟后方置入引流管。手術后行常規(guī)治療。對照組行常規(guī)切除手術，患者仍取仰臥分腿位，全面，氣管插管，在患者右上腹行反“L”形切口，其余方法均同觀察組。手術后行常規(guī)治療。

1.3觀察指標及隨訪觀察2組手術時間、出血量、手術中輸血率、術后住院時長和并發(fā)癥發(fā)生情況。2組均經2年隨訪觀察，手術后第1年為3個月復查1次，此后為半年復查1次。復查時2組均行腹部CT或超聲造影檢查，均查肝功能、血常規(guī)及惡性腫瘤患者的腫瘤標志物等項，觀察2組復發(fā)、死亡和生存率等狀況。

2結果

2.12組手術時間、出血量、住院時長及輸血率比較2組手術時間及輸血率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，觀察組手術出血量和住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組手術時間、住院時間、手術出血量及

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組并發(fā)癥發(fā)生情況　例

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3隨訪狀況2組患者均進行了為期2年的隨訪，隨訪發(fā)現，2組良性腫瘤患者均無復發(fā)和死亡發(fā)生，2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；觀察組4例惡性腫瘤患者中死亡1例(25%)，對照組5例惡性腫瘤患者中死亡2例(40%)，2組間病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.225，P>0.05)；死亡原因1例為肝功能衰竭，2例為多器官功能性障礙。2組手術后12個月生存率均為100%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術后18個月，觀察組生存率為92%(11/12)，對照組為83%(10/12)，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.381，P>0.05)；手術后24個月，觀察組患者的生存率仍為92%，對照組為83%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

肝血管瘤是臨床常見的肝部實性腫瘤，發(fā)病率較高，國外有研究報道其檢出率在20%左右[3]。該病的發(fā)病在性別和年齡方面比較差異無統(tǒng)計學意義，發(fā)病原因尚未明確，通常認為是因血管擴張引起血管發(fā)生畸形病變所致，且為先天性表現[4]；也有研究認為其同胚胎時間血管的異常發(fā)育及雌激素水平等有關[5]。目前，對此病的治療多以手術治療為主。傳統(tǒng)的手術治療主要是行開腹切除手術。然而，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，各種腹腔鏡下切除手術被廣泛應用于臨床，肝臟切除術也不例外。國內外多數文獻指出，對肝膽外科患者的手術治療中，腹腔鏡肝臟切除手術是較為有效且安全的治療方法[6-7]。許多研究顯示，腹腔鏡下肝切除手術能夠減少手術并發(fā)癥，減輕患者手術后疼痛，縮短住院時間，減少手術中出血量，降低輸血率[8-9]，然而，此類結果均是建立在對肝臟Ⅱ段至Ⅵ段的手術切除。對于肝Ⅶ段的手術切除是否仍具有此優(yōu)勢則很少有研究證實。因為Ⅶ段的位置接近肝臟隔面，位置較深，很難暴露術野，且與下腔靜脈和肝靜脈緊鄰，腹腔鏡下操作手術非常困難。如果術中出現對重要血管的意外損傷，則會引起大出血，在腹腔鏡下很難對其進行控制[10]，進而延長手術時間，增加手術輸血率。多數文獻認為，對Ⅶ段行切除手術的難度較大，挑戰(zhàn)性較強，傳統(tǒng)的開腹手術仍是治療肝血管瘤的主要經典手術方式，腹腔鏡下行Ⅶ段手術的治療是否安全仍需同傳統(tǒng)開腹手術進行對照研究來探討[11-12]。本研究中，觀察組同對照組的手術時間和輸血率方面的比較差異無統(tǒng)計學意義，觀察組失血量明顯低于對照組，且觀察組手術后住院時間也明顯短于對照組。此結果體現出了腹腔鏡下行肝臟剜除手術中具有的優(yōu)勢。在對觀察組4例惡性腫瘤患者和對照組5例惡性腫瘤患者的復發(fā)率和死亡率進行比較后發(fā)現，2組均無復發(fā)發(fā)生，觀察組死亡1例，對照組死亡2例，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義，且2組2年內生存期比較差異無統(tǒng)計學意義。這是因為腹腔鏡下肝血管瘤的剜除手術只是改變了手術時進入腹腔的方式和手術操作的習慣，并且手術操作對惡性腫瘤的預后影響本身就較小，因而施行不同手術方式的2組在預后效果方面差異不明顯[13]。由隨訪結果可知，如果患者選擇適宜，且完全掌握腹腔鏡下肝血管瘤剜除手術時，對肝血管瘤行剜除手術的治療效果能夠達到傳統(tǒng)開腹切除手術的腫瘤學治療效果。國外文獻報道顯示，腹腔鏡下肝血管瘤剜除手術的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)的開腹手術[14]，不管是Ⅰ、Ⅱ類，還是Ⅲ、Ⅳ類，其并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)開腹手術。本研究結果表明，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為顯著低于對照組，此結果同相關文獻結果較為一致。

有文獻顯示，成功完成腹腔鏡下Ⅶ段肝血管瘤的剜除手術主要是術野的暴露[15]。在本研究中，病灶游離于右肝三角韌帶時，由手術助手向左下方退開右肝，通過將主操作孔同鏡孔位置的交換來獲得最佳術野。在肝靜脈及第二肝門的術野暴露方面，筆者主要利用肝臟自身的牽引力來實現。斷肝時，利用中心靜脈的降低來減少出血，并對第一肝門如肝進行血流阻斷?？傊?，腹腔鏡下行肝Ⅶ血管瘤剜除手術具有安全可行、并發(fā)癥少和恢復快的特點，技術關鍵是做好體位、手術入路、切面、血流控制和肝斷面的處理。

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[收稿日期]2015-09-25

[中圖分類號]R735.7

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)09-0989-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.029