王敏，　李鵬，　何志宏，　趙京，　張向東，　趙建功

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北京市西城區(qū)社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生式服務的現(xiàn)狀及影響因素分析

王敏1，李鵬2，何志宏3，趙京4，張向東4，趙建功1

【摘要】目的了解北京市西城區(qū)家庭醫(yī)生式服務推行初期取得的成效及居民對家庭醫(yī)生式服務的認知、需求、簽約情況及其影響因素。方法根據(jù)隨機抽樣原則，選取1 090名居民進行面對面的問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：居民的基本情況、居民對家庭醫(yī)生式服務的認知、需求、簽約情況及影響因素等。共發(fā)放問卷1 090份，有效回收1 027份，有效回收率94.22%。結(jié)果915例(84.9%)居民知曉家庭醫(yī)生式服務，769例(74.9%)居民愿意或已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生式服務。不同收入、不同文化程度、家庭醫(yī)生式服務的知曉度及對社區(qū)實行首診制的接受度與居民簽約意愿進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務的開展有了一定的認可，但還存在一些有待提高的方面，還應加大宣傳力度、提升家庭醫(yī)生的服務能力、健全醫(yī)療保險制度，提高居民對家庭醫(yī)生式服務的認知度和滿意度。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生式服務；社區(qū)居民；簽約；影響因素

家庭醫(yī)生式服務是一種以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約的形式，為家庭及其成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理的服務模式[1]。2010年，北京市提出“強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務功能，推行家庭醫(yī)生式服務”。西城區(qū)作為試點率先在北京市開展家庭醫(yī)生式服務工作[2]。西城區(qū)家庭醫(yī)生服務團隊通過大力宣傳、充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務的原則與服務家庭簽訂協(xié)議并與居民建立穩(wěn)定的契約關(guān)系，提供健康管理服務。為評估家庭醫(yī)生式服務的實施效果，本研究通過對社區(qū)居民以不記名的形式進行問卷調(diào)查，了解工作推行初期取得的成效及居民的客觀反映，居民對家庭醫(yī)生式服務的認知、需求、簽約意愿，探討影響居民簽約家庭醫(yī)生的各種因素，為進一步推進家庭醫(yī)生式服務提供政策建議。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象

本次調(diào)查選取北京市西城區(qū)南片和北片各一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，采用隨機抽樣的方法，對2014年1—4月中心門診日志登記的就診居民進行編號，根據(jù)隨機數(shù)字表，抽取1 090名居民進行現(xiàn)場問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷1 090份，回收1 090份，回收率100%。剔除回答不完整及前后有明顯邏輯錯誤的問卷后，得到有效問卷1 027份，有效應答率為94.22%。

1.2調(diào)查方法

1.2.1問卷調(diào)查根據(jù)家庭醫(yī)生式服務的調(diào)研結(jié)果初步設計問卷，經(jīng)過預調(diào)查和征詢專家意見進行反復修改，形成正式調(diào)查問卷《家庭醫(yī)生式服務調(diào)查問卷(居民)》，內(nèi)容涉及居民基本情況、社區(qū)衛(wèi)生服務利用情況、家庭醫(yī)生式服務認知及需求等方面。

1.2.2質(zhì)量控制由首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院學生擔任調(diào)查員，調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，調(diào)查結(jié)束后質(zhì)量控制員對每份問卷進行核實。

1.3統(tǒng)計分析

采用Epidata 3.1軟件進行錄入，采用Ecxel 2007和SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1人口學特征

2.1.1一般情況在本次調(diào)查的簽約居民中，男性434人(42.3%)，女性593人(57.7%)；60歲及以上751人(73.1%)；文化程度為小學及以下153人(14.9%)，初中305人(29.7%)，高中、中專、技校325人(31.6%)，大專及以上244人(23.8%)；參保類型以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險最多，為666人(64.8%)，其次為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險233人(22.7%)，公費醫(yī)療98人(9.5%)；家庭人均月收入低于2 000元者141人(13.7%)，2 000～4 000元者615人(59.9%)，超過4 000元者271人(26.4%)。

2.1.2健康狀況被調(diào)查的居民中，733人(71.4%)以患高血壓、2型糖尿病等常見慢性病為主，沒有患任何疾病的居民有109人(10.6%)。

2.2居民對家庭醫(yī)生服務的利用、需求情況

2.2.1居民對社區(qū)衛(wèi)生服務利用情況在被調(diào)查的社區(qū)居民中，當他們感到身體不舒服或生病時，有617人(60.1%)通常首先選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務中心或站就診，360人(35.1%)首先選擇去三級醫(yī)院，50人(4.9%)首先選擇去二級醫(yī)院。居民首先選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務中心或站就診的原因依次為離家近、看病取藥方便、醫(yī)生服務態(tài)度好、藥品價格便宜、看病等候時間短等。

2.2.2居民對家庭醫(yī)生服務的需求情況700人(68.2%)認為有必要為每個家庭配備一個家庭醫(yī)生服務團隊。居民需要家庭醫(yī)生團隊提供服務前5位的依次為：有健康問題能隨時咨詢家庭醫(yī)生(855人，83.3%)、幫助預約轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院(705人，69.6%)、有健康需求時能夠及時提供服務(675人，65.7%)、對空巢及行動不便的老人提供上門服務(659人，64.2%)、每年健康體檢一次(474人，46.2%)。居民希望獲得家庭醫(yī)生式服務的方式：到機構(gòu)就診(809人，78.8%)、上門服務(517人，50.3%)、電話咨詢(506人，49.3%)、網(wǎng)絡或短信平臺(162人，15.8%)。822人(80.1%)的居民贊同患病后首先由簽約的社區(qū)醫(yī)生進行診治，即社區(qū)首診。

2.3簽約意愿及影響因素

2.3.1簽約意愿有769人(74.9%)愿意或已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生，258人(25.1%)不愿意或還沒有簽約家庭醫(yī)生。不愿意或還沒有簽約家庭醫(yī)生的原因依次為對家庭醫(yī)生式服務還不了解(167人，64.7%)、不需要(81人，31.4%)和不信任(10人，3.9%)。

表1　不同個性特征簽約意愿比較　n

2.3.3對開展家庭醫(yī)生式服務的知曉度與簽約意愿的關(guān)系社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務的知曉度較高，知曉915人(89.4%)，不知曉181人(10.6%)。2檢驗結(jié)果顯示：居民知曉度對簽約意愿差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，知曉度高的居民簽約意愿越高。見表2。

表2　對開展家庭醫(yī)生式服務的知曉度與簽約意愿

2.3.4社區(qū)首診接受度與簽約意愿的關(guān)系能接受社區(qū)首診的居民822人，占81.0%；無所謂的146人，占14.4%；不能接受的47人，占4.6%。2檢驗結(jié)果顯示：社區(qū)首診接受度不同的居民對于簽約家庭醫(yī)生的意愿差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，對社區(qū)首診接受度越高的居民簽約意愿越高。見表3。

表3　社區(qū)首診接受度與簽約意愿的關(guān)系　n

3討論及建議

國際上實施家庭醫(yī)生制度的國家普遍建立了家庭醫(yī)生與居民之間的簽約機制，建立簽約機制對于穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系、引導有序就醫(yī)和提高衛(wèi)生服務的連續(xù)性具有十分重要的意義，是家庭醫(yī)生式服務得以開展的基石[3-4]。本次調(diào)查表明，74.9%的居民愿意簽約家庭醫(yī)生，89.4%的居民知曉家庭醫(yī)生式服務，60.1%的居民有健康問題時首先選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診，說明社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)推行家庭醫(yī)生式服務幾年來，取得了一定的成效，初步得到了居民的認可，但本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生式服務也存在一些問題，如簽約比例有待進一步提高，部分人群對家庭醫(yī)生式服務的信賴程度不高等，為使家庭醫(yī)生式服務能夠持續(xù)、有效地開展，提出以下建議。

3.1加強對家庭醫(yī)生式服務的宣傳

本研究結(jié)果顯示，對家庭醫(yī)生式服務知曉度越高的居民更傾向于簽約，本調(diào)查中有10.6%的居民不知曉家庭醫(yī)生式服務，25.1%的居民不愿意或未簽約，未簽約的原因主要是居民不了解家庭醫(yī)生式服務，占未簽約居民的64.7%。因此，應繼續(xù)加強宣傳力度，通過多種途徑讓居民了解家庭醫(yī)生式服務，一方面，需要媒體和宣傳部門大力支持、合理宣傳與解釋，引導社會各方正確認識、理解家庭醫(yī)生；另一方面，家庭醫(yī)生在為居民診療、服務中也要向居民宣傳介紹家庭醫(yī)生式服務的內(nèi)涵，從而提高居民對簽約家庭醫(yī)生式服務重要性的認識水平。

3.2注重家庭醫(yī)生服務的核心內(nèi)容

本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在患有疾病的人群中，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病患者占的比重高達71.4%。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的提高，人們生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的變化，高血壓、糖尿病等慢性病患病率不斷上升，被稱之為“富貴病”[5]，做好社區(qū)居民的慢性病防治成為家庭醫(yī)生服務的重點內(nèi)容。為此，應積極探索全科醫(yī)師的聯(lián)合培養(yǎng)模式，完善全科醫(yī)師人才隊伍，提升慢性病管理能力。通過對慢性病患者的長期規(guī)范管理，形成慢性病患者與家庭醫(yī)生的伙伴關(guān)系，建立更有效的聯(lián)系，使家庭醫(yī)生作為社區(qū)“健康守門人”的作用充分體現(xiàn)。

3.3加快實現(xiàn)社區(qū)首診制

社區(qū)首診制又稱為“守門人制度”，就是居民患病應首先到社區(qū)醫(yī)院就診，由社區(qū)醫(yī)生進行把關(guān)，社區(qū)解決不了的再轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生起到一個分診的作用[6]。本研究結(jié)果顯示，81.0%的居民愿意接受社區(qū)首診，并且對社區(qū)首診制接受度越高的居民簽約意愿越大?？梢姡用駥ι鐓^(qū)首診的接受度相對較高，可能與本次調(diào)查對象年齡偏高，所患疾病一般為常見病、慢性病，在社區(qū)可以得到較好的治療，同時今年社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和各項惠民措施的落實，使居民對社區(qū)的利用度逐年提高有關(guān)[7]。社區(qū)首診制度是家庭醫(yī)生制度的基礎，首診制度不能實行，家庭醫(yī)生制度就無法發(fā)揮其優(yōu)越性[8]。這一制度在英、美等發(fā)達國家和印度等發(fā)展中國家都得到了普遍應用和發(fā)展[9]。因此，政府應加強宏觀調(diào)控作用，促進社保、財政等多部門的合作與交流；推進全民醫(yī)保的建設，在支付方式上制定拉大不同等級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，加快推進首診制度的實施，實現(xiàn)就醫(yī)模式“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”的根本轉(zhuǎn)變。

3.4完善雙向轉(zhuǎn)診制度

雙向轉(zhuǎn)診有利于分級轉(zhuǎn)診制度的建立和完善，對合理利用衛(wèi)生資源、提高服務質(zhì)量及降低衛(wèi)生費用的支出具有較好的現(xiàn)實意義[10]。本調(diào)查結(jié)果顯示，69.6%的居民希望家庭醫(yī)生團隊提供轉(zhuǎn)診服務。目前，社區(qū)的轉(zhuǎn)診服務還有待于規(guī)范化，國內(nèi)的研究也顯示，雙向轉(zhuǎn)診服務中社區(qū)轉(zhuǎn)出服務已得到應用，但轉(zhuǎn)入服務有待落實[11]。因此，制定規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)督管理制度和醫(yī)保付費制度，同時，縮小三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平和服務水平的差距，增強患者對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信任度，促進雙向轉(zhuǎn)診的有效實施。

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Analysis of the Status and Influencing Factors about Signing Family Doctor Service for Community Residents in Xicheng District of Beijing

WANG Min，LI Peng，ZHAO Jiangong，et al.

XichengDistrictManagementCenterforCommunityHealthService，Beijing，100055，China

【Abstract】ObjectivesTo find out the effect and the residents’ awareness，needs，signing status and the influencing factors at the beginning of the family doctor service conducted in Xicheng district of Beijing.Methods1 090 residents were randomly selected to carry out a questionnaire survey.The contents of the survey included the basic condition of the subjects，the awareness of the family doctor service，the signing state and the influencing factors of the signing.The percentage of eligible questionnaire retrieved was 94.22%.Results915(84.9%)subjects knew the family doctor service，and 769(74.9%)had signed the family doctor service.There were significant difference in signing wills among residents with different incomes，educational levels，awareness of the family doctor service and acceptance of the first diagnosis system in community.ConclusionsThe family doctor service conducted in Xicheng district has won a few approvals of the residents.But some aspects need to be improved.It is necessary to enhance publicity，raise the family doctors’ ability of service，perfect the medical insurance system，and improve the acceptability and the satisfaction of the residents to the family doctor service.

【Key words】Family doctor service；Community residents；Signing；Influencing factors

(收稿日期2015-06-30)(本文編輯周鈮)

【中圖分類號】R197.1

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.020

【通訊作者】趙建功

【基金項目】北京市委、市政府重點工作及區(qū)縣政府應急項目預啟動(Z121100000312082)

·社區(qū)衛(wèi)生服務·

【作者單位】1北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心，北京，100055

2北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100052

3北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京，100120

4北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心，北京，100053