黃鳳賢 黃少萍 劉麗雄 袁筱蘭 葉慧群

(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省眼病防治研究所 廣東省人民醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510080)

·護(hù)理·

規(guī)范化護(hù)理模式在增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)后的效果分析

黃鳳賢*黃少萍 劉麗雄 袁筱蘭 葉慧群

(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省眼病防治研究所 廣東省人民醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510080)

目的:探討增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)玻璃體切割術(shù)后個(gè)性化護(hù)理的方法與效果。方法：將2012年1月至2014年12月收治的行玻璃體切割術(shù)的96例PDR患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各48例(均為52眼)。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施規(guī)范化護(hù)理。定期復(fù)診和隨訪，了解患者護(hù)理效果，比較兩組術(shù)后1個(gè)月視力恢復(fù)情況。結(jié)果：干預(yù)組視力恢復(fù)情況、相關(guān)疾病知識(shí)掌握率、特殊體位依從性等均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)PDR玻璃體切割手術(shù)患者實(shí)施規(guī)范化護(hù)理方案，可改善癥狀，提高患者自我康復(fù)護(hù)理能力，改善整體生活質(zhì)量。

增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切割術(shù)；個(gè)性化護(hù)理方案

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝性疾病，其病程往往超過10年，大部分患者常合并不同程度的視網(wǎng)膜病變[1]。隨著居民生活水平的提高，糖尿病發(fā)患者群日益增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的全球性影響已成為不可忽視的問題[2]。增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是糖尿病最為常見的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者主要的致盲原因之一[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。玻璃體手術(shù)是治療PDR的主要手段之一，但該類患者糖代謝異常，通常合并多種全身并發(fā)癥如高血糖、高血壓、感染、免疫功能下降等問題，增加了醫(yī)療和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[4]。為此，我們制定了規(guī)范化的護(hù)理方案，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：PDR患者；接受玻璃體切割手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病病史；②眼部腫瘤；③心血管疾病(俯臥位時(shí)無法實(shí)施體位護(hù)理)；④頸椎病。

將2012年1月至2014年12月在我科住院接受玻璃體切割手術(shù)的96例PDR患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分干預(yù)組和對(duì)照組，每組各48例(均為52眼)。兩組患者性別、年齡、文化程度、手術(shù)種類、糖尿病病程、術(shù)前視力、術(shù)前糖化血紅蛋白等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。研究者向干預(yù)組患者介紹規(guī)范化護(hù)理方案的內(nèi)容并征得患者同意，研究者承諾本次調(diào)查全程保護(hù)患者隱私。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理指導(dǎo) ①心理護(hù)理：緩解患者焦慮；②術(shù)前護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生完成必要的檢查，遵醫(yī)囑使用降糖藥、抗生素眼藥水預(yù)防感染等；③術(shù)后護(hù)理：實(shí)施正確俯臥位的護(hù)理，體位的護(hù)理主要根據(jù)手術(shù)中的情況選擇俯臥位或者頭低半坐位，每天12～16 h以上；遵醫(yī)囑使用眼藥水；④眼部局部護(hù)理和手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：監(jiān)測(cè)血壓、血糖、眼壓等，觀察術(shù)后有無惡心、嘔吐、頭痛、眼睛脹痛等眼壓升高等發(fā)生；⑤出院前的健康教育：交代患者相關(guān)的注意事項(xiàng)及復(fù)診的要求和時(shí)間。

1.2.2 規(guī)范化護(hù)理方案

1.2.2.1 手術(shù)前護(hù)理干預(yù) (1)病區(qū)成立由護(hù)長、高責(zé)、責(zé)任護(hù)士組成的康復(fù)指導(dǎo)工作團(tuán)隊(duì)；成員掌握統(tǒng)一的工作標(biāo)準(zhǔn)，如標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后體位、眼部局部護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥觀察重點(diǎn)等。(2)發(fā)放圖文并茂的糖尿病眼病防治手冊(cè)，含糖尿病飲食、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、疾病、血糖及血壓監(jiān)測(cè)方法、體位護(hù)理方法等知識(shí)，眼睛護(hù)理技能及家庭護(hù)理方法等健康教育內(nèi)容。(3)責(zé)任

表1 兩組患者一般情況比較

護(hù)士在術(shù)前采用訪談、觀察等方法完成患者健康評(píng)估，內(nèi)容包括：患者一般情況、精神及營養(yǎng)狀態(tài)、有無不良生活習(xí)慣(煙酒嗜好等)、血糖及血壓控制情況、治療護(hù)理的依從性、對(duì)術(shù)后體位學(xué)習(xí)態(tài)度及行為；向患者介紹術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)工作內(nèi)容和重要性，取得理解和配合并進(jìn)行術(shù)后體位訓(xùn)練，必要時(shí)請(qǐng)成功病例現(xiàn)身說教，以便術(shù)后患者快速進(jìn)入角色，并指導(dǎo)家屬提前準(zhǔn)備好柔軟的U型枕[5]。(4)高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育內(nèi)容傳達(dá)效果的驗(yàn)收、患者及家屬掌握相關(guān)知識(shí)的提問、是否掌握正確的術(shù)后體位等。

1.2.2.2 手術(shù)后護(hù)理干預(yù) (1)特殊體位護(hù)理[6]：聯(lián)合曲安奈德注入的患者術(shù)后24 h內(nèi)取半坐臥位，避免藥物沉積在玻璃體中央及黃斑區(qū)；聯(lián)合硅油或氣體注入者取半臥位2～4 h后改為俯臥位或面朝下頭位，每天持續(xù)12～16 h以上；為了尋找較舒適的臥位，建議：頭低坐位、俯臥位、低頭走等多種姿勢(shì)交替進(jìn)行，具體每種姿勢(shì)的維持時(shí)間寫清楚，因?yàn)楦┡P位時(shí)除了胸部、額部受壓，還有髂嵴、膝部、踝部受壓，時(shí)間過長易壓瘡，最好不超過2 h。(2)飲食指導(dǎo)：處理好控制血糖與營養(yǎng)攝入的關(guān)系，與內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師根據(jù)患者身體狀況、血糖控制情況共同制定和調(diào)整適合患者的營養(yǎng)餐單，與患者詳細(xì)解釋禁止食用富含單糖和雙糖的品種及控制好各餐次熱量比。(3)建立糖尿病個(gè)案管理檔案[7]：嚴(yán)格記錄患者治療措施、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是否參加個(gè)性化行為干預(yù)等；并及時(shí)調(diào)整飲食熱量和降糖藥物的攝入量，力爭空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h控制在10.0 mmol/L以下；教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)的方法和觀察有無低血糖反應(yīng)，隨時(shí)準(zhǔn)備食物預(yù)防低血糖的發(fā)生。(4)功能鍛煉：合理的飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于控制血糖的水平，可適當(dāng)?shù)拇采现w的活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)；因視力原因，應(yīng)做好患者離床時(shí)預(yù)防跌倒的安全措施。(5)科學(xué)健康教育[8]：大多數(shù)患者病程持續(xù)時(shí)間較長，應(yīng)科學(xué)指導(dǎo)患者掌握必要的自我護(hù)理知識(shí)和技能，幫助其建立正確的認(rèn)識(shí)；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確使用降糖藥及觀察藥物的不良反應(yīng)；保持情緒穩(wěn)定及大便通暢，保證充足的睡眠，避免血壓過高引起眼壓升高；給患者或家屬發(fā)放相關(guān)健康宣教資料。(6)并發(fā)癥觀察：手術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有高眼壓、出血以及眼內(nèi)感染，密切觀察患者有無發(fā)生惡心、嘔吐、眼痛、頭痛等不適；觀察敷料有無滲血、術(shù)眼疼痛、視力情況；由于糖尿病患者機(jī)體抵抗力差，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素滴眼液，保持眼部衛(wèi)生；教會(huì)患者使用自我放松療法：深呼吸、按摩、聽音樂等。

1.2.2.3 出院前護(hù)理干預(yù) 出院前根據(jù)患者情況繪制出院隨訪卡，教會(huì)患者正確滴眼方法，示范滴眼藥水方法及告知患者注意事項(xiàng)，將各種眼藥水編排好順序和時(shí)間，為每名患者制備一張帶眼藥水圖片的滴眼液提示卡，方便患者使用[9-11]；解答患者及家屬的疑問，留取聯(lián)絡(luò)方式建立有效溝通渠道，交代患者每次復(fù)診的時(shí)間、專家出診的時(shí)間及如何掛號(hào)等。

1.2.2.4 出院后護(hù)理干預(yù) 出院后1周采用電話隨訪，提醒患者回院復(fù)診的時(shí)間，并指導(dǎo)患者家庭康復(fù)護(hù)理的要點(diǎn)，例如眼睛的保護(hù)和用眼注意事項(xiàng)、活動(dòng)方法和飲食注意事項(xiàng)等，了解患者眼藥水使用、特殊體位的依從性，幫助患者回歸家庭和社會(huì)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 電話回訪 術(shù)后1個(gè)月利用電話進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的提問(特殊體位的依從性、疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí)掌握情況、血糖波動(dòng)范圍、睡眠質(zhì)量等)。1.3.2 術(shù)后復(fù)診 收集患者術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診時(shí)視力情況并作詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況

共打出96個(gè)電話，回應(yīng)90個(gè)，其中對(duì)照組43個(gè)、干預(yù)組47個(gè)，有效率94%， 6名患者失訪；共有90名患者按時(shí)回院復(fù)診，復(fù)診率94%，6名患者未復(fù)診。

2.2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月視力恢復(fù)情況

表2顯示，術(shù)后1個(gè)月干預(yù)組視力>0.10者多于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后1個(gè)月護(hù)理效果比較

表3顯示，干預(yù)組患者各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組因高眼壓、血糖異常、玻璃體出血等并發(fā)癥回院再次就診8例，多于干預(yù)組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)后1個(gè)月視力情況比較(眼)

表3 兩組患者術(shù)后1個(gè)月護(hù)理效果比較(例，%)

3 討 論

PDR是由于糖尿病血糖控制不穩(wěn)定而導(dǎo)致的眼底視網(wǎng)膜病變，它的發(fā)生與糖尿病病程、血糖控制水平等因素相關(guān)[12]，若得不到及時(shí)有效的治療，會(huì)引發(fā)持續(xù)的玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥，而且患者視力會(huì)迅速減退，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)失明，因此成為患者致盲的重要原因之一，我們應(yīng)給予患者及時(shí)而有效的治療和護(hù)理。既往報(bào)道，PDR患眼行玻璃體切割手術(shù)作為臨床治療常用方法，可以改善患者的癥狀和視力，但是手術(shù)后視力的提高的效果在一定程度上有賴于手術(shù)后全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理配合和康復(fù)指導(dǎo)。我們?cè)谧o(hù)理過程中應(yīng)注意：體位控制是玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充手術(shù)成功的關(guān)鍵，但特殊體位的不適往往使患者難以堅(jiān)持，我們采用有效體位的同時(shí)關(guān)注患者的舒適度，更能讓患者接受和配合，提高其依從性[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者手術(shù)后1個(gè)月視力恢復(fù)比對(duì)照組好，特殊體位的依從性、疾病相關(guān)知識(shí)掌握率、睡眠質(zhì)量等均優(yōu)于對(duì)照組，而并發(fā)癥低于對(duì)照組；因此，在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)同時(shí)規(guī)范護(hù)理行為，根據(jù)患者不同需求和疾病特點(diǎn)制定和調(diào)整措施，通過手術(shù)前的護(hù)理干預(yù)、手術(shù)后的特殊體位護(hù)理、眼部護(hù)理、飲食指導(dǎo)、血糖控制、功能鍛煉、并發(fā)癥觀察以及利用康復(fù)護(hù)理手冊(cè)開展科學(xué)健康教育乃至出院后的全程監(jiān)控均能有效地幫助患者掌握必要的自我護(hù)理知識(shí)和技能，早日回歸家庭和社會(huì)。

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(本文編輯:張 輝)

·醫(yī)學(xué)新聞·

內(nèi)臟脂肪堆積更易致病有原因

《科技日?qǐng)?bào)》電，日本慶應(yīng)私塾大學(xué)佐野元昭準(zhǔn)教授的研究小組日前首次發(fā)現(xiàn)，腹部突出的內(nèi)臟脂肪型肥胖與免疫細(xì)胞，特別是與T淋巴細(xì)胞的老化密切相關(guān)。研究表明，肥胖小鼠內(nèi)臟脂肪中的T淋巴細(xì)胞已經(jīng)喪失了正常的免疫功能。內(nèi)臟脂肪型肥胖不僅加速內(nèi)臟老化，還易引起各種疾病。

運(yùn)動(dòng)不足、飽食等原因會(huì)引起腹腔內(nèi)臟器周圍脂肪堆積，形成內(nèi)臟脂肪型肥胖。內(nèi)臟脂肪積蓄會(huì)對(duì)心臟、血管、腎臟、肝臟、骨格肌等全身臟器造成影響。內(nèi)臟脂肪組織中活潑的免疫應(yīng)答引起過剩的炎癥反應(yīng)，其影響波及全身，但迄今為止對(duì)何種細(xì)胞引發(fā)何種炎癥性細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致炎癥仍不了解。而且，一般認(rèn)為，個(gè)體的老化與免疫系統(tǒng)老化有較深關(guān)聯(lián)。免疫系統(tǒng)老化是指伴隨年齡增長,免疫細(xì)胞，特別是T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)功能異常。

研究小組對(duì)攝食高脂肪的肥胖年輕小鼠內(nèi)臟脂肪中的T淋巴細(xì)胞進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞表面CD153陽性和PD-1陽性T淋巴細(xì)胞在短短的3至4個(gè)月時(shí)間內(nèi)顯著增加，這些在消瘦的小鼠內(nèi)臟脂肪中基本不存在的細(xì)胞功能發(fā)生了巨大改變，不但喪失了正常T淋巴細(xì)胞所具有的獲得性免疫反應(yīng)能力，反而具有細(xì)胞老化特征，能大量產(chǎn)生強(qiáng)力炎癥性細(xì)胞因子。當(dāng)將CD153陽性和PD-1陽性T淋巴細(xì)胞移植到健康消瘦年輕小鼠內(nèi)臟脂肪中，健康小鼠出現(xiàn)了內(nèi)臟脂肪過剩炎癥、胰島素抵抗性等肥胖小鼠的癥狀。

該研究成果對(duì)以CD153陽性和PD-1陽性T淋巴細(xì)胞為標(biāo)靶預(yù)防生活習(xí)慣病以及開發(fā)相關(guān)治療方法有積極意義。研究論文已發(fā)表在近期出版的美國《臨床研究》雜志上。

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.022

R473；R774

B

2095-9664(2016)06-0072-04

2016-03-15)

*通訊作者：Email：197055016@qq.com