陳 飄 張子恒 吳 暉

(茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東 茂名 525400)

·臨床實(shí)踐·

膽道鏡聯(lián)合鈥激光在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值

陳 飄*張子恒 吳 暉

(茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東 茂名 525400)

目的:探究膽道鏡聯(lián)合鈥激光在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2014年6月至2015年6月茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院收治的68例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為單獨(dú)組和聯(lián)合組，每組各34例。單獨(dú)組實(shí)施膽道鏡手術(shù)，聯(lián)合組采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光手術(shù)。觀察兩組患者取石成功次數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：聯(lián)合組首次取凈結(jié)石率為97.06%，優(yōu)于單獨(dú)組的79.41%(P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，低于單獨(dú)組的17.65%(P<0.05)。結(jié)論：膽道鏡聯(lián)合鈥激光手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石可取得較為顯著的治療效果，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

膽道鏡；鈥激光；肝內(nèi)外膽管結(jié)石；聯(lián)合；應(yīng)用價(jià)值；并發(fā)癥

膽道鏡聯(lián)合鈥激光作為現(xiàn)階段針對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療的新興手術(shù)治療方法，主要是通過(guò)經(jīng)膽道鏡實(shí)施鈥激光碎石操作，有效地改善了因嵌頓、體積較大、鑄狀等難取性結(jié)石而形成的結(jié)石殘留癥狀，顯著地提高了手術(shù)取凈結(jié)石率[1，2]。2014年6月至2015年6月對(duì)我院34例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者實(shí)施膽道鏡聯(lián)合鈥激光進(jìn)行手術(shù)取石治療，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者68例，所有患者就診時(shí)表現(xiàn)出腹部疼痛、全身發(fā)熱等臨床癥狀，確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石。根據(jù)治療方式的不同分為單獨(dú)組和聯(lián)合組，每組各34例，其中單獨(dú)組男15例，女19例；年齡18～68歲，平均年齡(37.48±5.52)歲；聯(lián)合組男17例，女17例；年齡19～67歲，平均年齡(38.65±4.18)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

(1)單獨(dú)組：實(shí)施膽道鏡手術(shù)，具體手術(shù)方式為：膽道鏡經(jīng)膽總管、各級(jí)肝膽管探查。確認(rèn)膽道結(jié)石的具體位置、大小、數(shù)量及肝內(nèi)膽管是否存在解剖結(jié)構(gòu)異常等，采用取石鉗取石。

(2)聯(lián)合組：膽道鏡手術(shù)聯(lián)合鈥激光。在進(jìn)行膽道鏡手術(shù)過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)體積較大、嵌頓等較難取出的結(jié)石，可使用鈥激光進(jìn)行碎石操作。首先需將激光導(dǎo)絲通過(guò)膽道鏡操作口置入，在確認(rèn)光纖準(zhǔn)確到達(dá)結(jié)石表面后可進(jìn)行點(diǎn)射碎石，結(jié)石碎裂成可安全操作的體積后可通過(guò)取石籃將其取出，或由其隨患者日常代謝排出。

1.3 觀察指標(biāo)

以首次取凈結(jié)石率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率作為觀察指標(biāo)，判斷手術(shù)應(yīng)用價(jià)值。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率需統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)生感染、膽道損傷、膽漏、出血等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 首次取凈結(jié)石率

由表1可知，單獨(dú)組首次取凈結(jié)石率為79.41%，低于聯(lián)合組的97.06%(P<0.05)。

表1 兩組患者首次取凈結(jié)石率比較(例，%)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

由表2可知，聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.94%，低于單獨(dú)組的17.65%(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討 論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石作為一種臨床常見(jiàn)的外科疾病，患病后不僅會(huì)造成患者出現(xiàn)膽道感染、梗阻，膽管擴(kuò)張等疾病癥狀，甚至有可能發(fā)展成膽管癌，危及患者的生命健康[3，4]。因此，探討肝內(nèi)外膽管結(jié)石的有效治療方案一直是臨床上較為重視的研究課題。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，膽道鏡也逐漸被應(yīng)用到肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療當(dāng)中，雖然可起到一定的取石效果，但是若出現(xiàn)結(jié)石體積較大、結(jié)石嵌頓等情況，便會(huì)對(duì)其取石操作形成了較為不良的影響[5，6]。鈥激光作為一種新型外科手術(shù)激光，可通過(guò)其作用能量對(duì)結(jié)石作用，使其在激光點(diǎn)射操作下碎裂成較小顆粒或粉末狀，對(duì)經(jīng)膽道鏡取出結(jié)石起到了良好的輔助作用。并且由于鈥激光對(duì)人體組織不存在較深的穿透程度，能夠保證在取石過(guò)程中對(duì)結(jié)石周圍組織及膽管壁等部位造成的損傷程度較輕[7]。在其手術(shù)應(yīng)用中因受到取石難度被降低的影響，致使一次取凈結(jié)石的概率得到了較為顯著的提高。因此，不僅能夠減少患者因多次手術(shù)造成的生理、心理方面的壓力，還能夠有效促進(jìn)患者疾病癥狀改善及術(shù)后快速恢復(fù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組首次取凈結(jié)石率97.06%，明顯優(yōu)于單獨(dú)組的79.41%；聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥為2.94%，明顯低于單獨(dú)組的17.65%。膽道鏡聯(lián)合鈥激光在針對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，是一項(xiàng)值得推廣應(yīng)用的手術(shù)方式。

[1] 王京濤,付云強(qiáng),劉家宏,等. 腹腔鏡、膽道鏡引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志,2013,18(8):613-614.

[2] 宋小穎,王仁啟. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療的效果和安全性[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(21):47-48.

[3] 朱小朝,何繼龍,楊小冬,等. 開(kāi)腹輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽總管治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石32例[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(3):278-279.

[4] 黃勇華. 肝內(nèi)外膽管結(jié)石行二次手術(shù)的臨床特點(diǎn)及療效觀察[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2015,28(10):1473-1474.

[5] 李永成,鄭達(dá)武. 三鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎的臨床效果觀察[J]. 廣西醫(yī)學(xué),2016,38(1):126-133.

[6] 王京濤,付云強(qiáng),韓宗文,等. 微創(chuàng)治療肝硬化患者肝內(nèi)外膽管結(jié)石探討[J]. 中華腔鏡外科雜志:電子版,2014,7(6):458-460.

[7] 王源榮,朱月清,夏存林. 鈥激光聯(lián)合纖維膽道鏡在難取肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 肝膽外科雜志,2014,22(4):278-280.

[8] 袁來(lái)順,路 旭,孫 松. 鈥激光聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志,2015,31(10):1634-1636.

(本文編輯:張 輝)

·醫(yī)學(xué)新聞·

多色電子顯微鏡讓目標(biāo)呈不同色彩

《科技日?qǐng)?bào)》電，美國(guó)研究人員在日前出版的《細(xì)胞》雜志子刊《細(xì)胞·化學(xué)生物學(xué)》上發(fā)表論文稱，他們開(kāi)發(fā)出一種新型的電子顯微技術(shù)，一改過(guò)去電子顯微鏡只能生成灰度圖像的狀況，可讓顯微鏡下的多目標(biāo)呈現(xiàn)不同色彩。

電子顯微鏡根據(jù)電子光學(xué)原理，用電子束觀測(cè)樣本，展示物質(zhì)細(xì)微結(jié)構(gòu)。目前電子顯微鏡生成的都是灰度圖像，需要后續(xù)添加色彩。此次，美國(guó)加州大學(xué)圣地亞哥分校和霍華德休斯醫(yī)學(xué)研究所人員，歷時(shí)15年開(kāi)發(fā)出一種新方法，使電子顯微鏡可最終呈現(xiàn)綠色、紅色或黃色的彩色圖像。

電子顯微鏡的樣本處理需經(jīng)過(guò)噴鍍金屬這一程序，而這也是新方法的難點(diǎn)，即如何循序地將不同電離金屬噴鍍于樣品表面。在顯微鏡探測(cè)器捕捉噴鍍金屬離子中流失的電子，并以一種顏色記錄金屬能量流失標(biāo)記后，將這一噴鍍層去除，再噴鍍另一層不同的電離金屬。為解決這一難題，研究人員最終選取了鑭、鈰和鐠這3種稀有金屬作為噴鍍金屬。這3種金屬都屬于鑭系元素家族，具有足夠的穩(wěn)定性，不會(huì)在觀察過(guò)程中降低圖像清晰度，同時(shí)又具有獨(dú)特的電子能量損失標(biāo)記。

新方法與熒光顯微鏡的工作原理類似，但卻可以觀測(cè)到更多只有電子顯微鏡才能觀測(cè)的細(xì)節(jié)。利用這種多色電子顯微鏡，研究人員得到了兩個(gè)腦細(xì)胞通過(guò)一個(gè)突觸連接的彩色圖像，以及肽穿過(guò)細(xì)胞膜的彩色圖像。

論文作者之一、加州大學(xué)圣地亞哥分校的馬克·H·埃利斯曼表示，多色圖像的生成給相關(guān)研究提供了一個(gè)新的維度，可讓研究人員觀測(cè)到更多過(guò)去難于查看的細(xì)節(jié)。這一技術(shù)還有很大進(jìn)步空間，隨著金屬離子噴鍍程序的優(yōu)化，將會(huì)有更清晰的多色電子顯微圖像出現(xiàn)。

值得一提的是，該研究論文也是諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)獲得者、美國(guó)化學(xué)家錢永健教授的最后一批論文之一。錢永健2008年因綠色熒光蛋白的研究獲得諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)，但不幸于今年8月24日去世。

Use of choledochoscopy and holmium laser surgery in treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

ChenPiao*,ZhangZiheng,WuHui

(DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofDianbaiDistrict,Maoming,Guangdong525400,China)

*Correspondingauthor:Email：14778677887@163.com

Objective:To investigate the use of choledochoscopy and holmium laser surgery in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods:Sixty-eight patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones,who were hospitalized in the People’s Hospital of Dianbai District in Maoming between June 2014 and June June 2015,were included as the subjects in the study. According to the different treatment methods,all patients were divided into the single treatment group and combined treatment group (n=34 each). The single treatment group received choledochoscopy,and the combined treatment group received choledochoscopy and holmium laser surgery. The number of successful stone removal and the incidence of postoperative complications were determined. Results:The stone-free rate at the first time in the combined treatment group was 97. 06%,which was higher than 79. 41% in the single treatment group (P<0. 05). The postoperative complication rate in the combined treatment group was 2. 94%,which was lower than 17. 65% in the single treatment group. Conclusion:Choledochoscopy and holmium laser surgery in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones can achieve a significant therapeutic effect,reduce the incidence of postoperative complications,and justifies widespread use in clinical settings.

choledochoscope; holmium laser; intrahepatic and extrahepatic bile duct stones; combined; clinical value; complications

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.014

R575.7

A

2095-9664(2016)06-0051-03

2016-11-03)

*通訊作者：Email：14778677887@163.com