梁敏靈 沈文清 錢 捷 林 燕

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510150)

·臨床實(shí)踐·

維持性血液透析患者β受體拮抗劑與隨診間血壓變異性的相關(guān)性研究

梁敏靈 沈文清 錢 捷 林 燕*

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510150)

目的:探討維持性血液透析患者β受體拮抗劑與隨診間血壓變異性的關(guān)系。 方法：將2009-2014年在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析的80例患者作為研究對象，收集其基線資料，并記錄6個(gè)月內(nèi)β受體拮抗劑的使用情況。記錄6個(gè)月內(nèi)每月第一次行血液透析前的血壓值計(jì)算隨診間血壓變異性，運(yùn)用Logistic回歸分析研究β受體拮抗劑與隨診間血壓變異性間的關(guān)系。結(jié)果：患者平均年齡(61.0±15.3)歲；平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SDSBP)為(15.97±6.56) mmHg，平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(SDDBP)為(8.27±2.98)mmHg。共34名患者使用β受體拮抗劑，使用β受體拮抗劑者SDSBP(17.16±7.40)mmHg，SDDBP(8.20±3.2)mmHg。不使用β受體拮抗劑者SDSBP(15.10±5.78)mmHg，SDDBP(8.32±2.78)mmHg。在對性別、年齡、平均動脈壓、糖尿病病史、慢性腎臟病病程、血紅蛋白水平進(jìn)行校準(zhǔn)后，β受體拮抗劑仍是SDSBP的危險(xiǎn)因素(OR=5.111，P=0.028)。但β受體拮抗劑與SDDBP未顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。結(jié)論：在維持性血液透析患者中，β受體拮抗劑與隨診間收縮壓變異性升高有關(guān)。

β受體拮抗劑；血壓；變異性

隨診間血壓變異性是指患者每次隨診時(shí)測得血壓值的輕微甚至顯著的波動，臨床上常用各次隨診時(shí)血壓測量值的標(biāo)準(zhǔn)差表示。近來研究發(fā)現(xiàn)，在正常人群中，隨診間收縮壓變異性與全因死亡獨(dú)立相關(guān)[1]。此外，隨診間收縮壓變異性也是腦卒中和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,3]。與正常人群相比，維持性血液透析患者的隨診間血壓變異性明顯升高[4]。終末期腎臟病患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比腎功能正常人群增加了2～10倍[5]。因此，在血液透析人群中，隨診間血壓變異性的控制對于減少心腦血管事件有尤為重要的意義。

目前研究表明，不同降壓藥物對于隨診間血壓變異性水平存在影響。在美國普通成年人中的研究發(fā)現(xiàn)[1]，服用降壓藥物的人群比普通人群擁有更高水平的隨診間血壓變異性。Mancia等[6]發(fā)現(xiàn)，服用阿替洛爾的患者隨診間血壓變異性水平顯著高于服用拉西地平的患者。此結(jié)果提示與其他種類的降壓藥物相比，β受體拮抗劑可能會產(chǎn)生較高的隨診間血壓變異性。但在血液透析患者中，β受體拮抗劑與隨診間血壓變異性的關(guān)系目前尚無系統(tǒng)的研究。因此，本研究通過對在本血液凈化中心維持性血液透析的患者進(jìn)行觀察研究，以探明β受體拮抗劑與隨診間血壓變異性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)維持性血液透析患者；(2)年齡>18歲；(3)規(guī)律隨訪及服藥治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床基線資料不齊全；(2)開始血液透析6個(gè)月內(nèi)血壓值記錄不齊全。

納入2009年1月1日至2014年12月31日于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液凈化中心開始接受維持性血液透析治療的患者作為研究對象。

1.2 資料收集

1.2.1 基線資料的收集 記錄患者開始血液透析1個(gè)月末的基線資料，包括人口學(xué)資料、慢性腎臟病史、糖尿病史、高血壓病史、血生化指標(biāo)、并發(fā)癥、β受體拮抗劑使用情況等。

1.2.2 血壓值的收集及血壓變異性的計(jì)算 記錄患者開始血液透析6個(gè)月的每月首次血液透析前測量的血壓值，包括收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。血壓測量由接受系統(tǒng)培訓(xùn)的專業(yè)血液透析護(hù)士進(jìn)行，根據(jù)WHO指南規(guī)定，患者休息10 min后，取坐位，選擇合適的袖帶，運(yùn)用水銀血壓計(jì)測量。每次隨診共測量3次血壓，每次間隔2 min，然后記錄其平均值。根據(jù)Rothwell等[2,7]的研究，診室血壓變異性可通過標(biāo)準(zhǔn)差(SD)來表示。在本研究中，我們采用以下指標(biāo)：各隨診收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差(SDSBP)及各隨診舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差(SDDBP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2009-2014年于本中心開始接受維持性血液透析治療的患者111例，其中血壓值記錄不齊全的患者29例、基線資料不齊全的患者2例，共入組患者80例。80例研究對象中男40例，女40例；平均年齡(61.0±15.3)歲；使用β受體拮抗劑者34例、不使用β受體拮抗劑46例，其中使用β受體拮抗劑者有高血壓病史比例更高(100% vs. 69.6%，P=0.001)，而兩者年齡、性別構(gòu)成、血壓水平、糖尿病病史及血紅蛋白、血白蛋白、血脂、甲狀旁腺激素等生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 血液透析患者的隨診間血壓變異性

80名入組患者的SDSBP為(15.97±6.56)mmHg，SDDBP為(8.27±2.98)mmHg。使用β受體拮抗劑者SDSBP為(17.16±7.40)mmHg，不使用β受體拮抗劑者為(15.10±5.78)mmHg，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165)。使用β受體拮抗劑者SDSBP為(8.20±3.27)mmHg，不使用β受體拮抗劑者SDDBP為(8.32±2.78)mmHg，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.864)。見表2。

表1 80名維持性血液透析患者的基線資料比較±s)

注：*采用中位數(shù)表示。

表2 80名維持性血液透析患者的隨診間血壓變異性±s)

2.3 多元Logistic回歸分析結(jié)果

以SDSBP和SDDBP的75百分位數(shù)為界，將SDSBP≥19.1 mmHg定義為高SDSBP，SDDBP≥10.3 mmHg定義為高SDDBP。以是否使用β受體拮抗劑為自變量，SDSBP為因變量，校正了性別、年齡、平均動脈壓、糖尿病史、慢性腎臟病史以及血紅蛋白水平后，結(jié)果顯示β受體拮抗劑是高SDSBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.111，P=0.028)，見表3。而以SDDBP為因變量，校正了性別、年齡、平均動脈壓、糖尿病史、慢性腎臟病史以及血紅蛋白水平后，β受體拮抗劑對于高SDDBP未顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響(OR=0.892，P=0.842)，見表4。

表3 80名維持性血液透析患者中影響高SDSBP(SDSBP≥19.1mmHg)的多因素Logistic回歸分析

注：*單因素分析納入所有基線資料；#多因素分析納入性別、年齡、平均動脈、糖尿病史、慢性腎臟病病程、血紅蛋白水平及β受體拮抗劑

表4 80名維持性血液透析患者中影響高SDDBP(SDSBP≥10.3mmHg)的多因素Logistic回歸分析

注：*單因素分析納入所有基線資料；#多因素分析納入性別、年齡、平均動脈、糖尿病史、慢性腎臟病病程、血紅蛋白水平及β受體拮抗劑

3 討 論

本研究通過對80名維持性血液透析患者的觀察研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者的隨診間血壓變異性水平為SDSBP(15.97±6.56)mmHg，SDDBP(8.27±2.98)mmHg。與不使用β受體拮抗劑的患者相比，使用β受體拮抗劑的患者SDSBP水平更高。更重要的是，我們發(fā)現(xiàn)β受體拮抗劑是高SDSBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示使用β受體拮抗劑可能導(dǎo)致較高的SDSBP水平。

本研究中的隨診間血壓變異性水平與卒中后人群(SDSBP:11.4～14.9mmHg)[2]、接受降壓治療的高血壓人群(SDSBP：10.99～14.38 mmHg； SDDBP:6.26～6.98 mmHg)[7]水平相近，且明顯高于普通人群(SDSBP:7.7 mmHg)[1]?？梢?，維持性血液透析患者的隨診間血壓變異性水平較普通人群明顯升高，且與心腦血管事件高危人群水平相近。

Muntner等[1]利用人口普查資料，對956名美國成年人進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)與SDSBP<4.80 mmHg的人群相比，SDSBP≥4.80 mmHg的人群的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)是前者的1.50～1.57倍。Rossignol等[8]對397名維持性血液透析的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，隨診間收縮壓變異性是聯(lián)合心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=1.083)。因此可見，降低隨診間血壓變異性對于減少血液透析患者的心腦血管事件及改善預(yù)后有尤為重大的作用。

在美國普通成年人中，老年、女性、心肌梗死病史、服用ACEI類藥物、高收縮壓及脈壓均與高SDSBP相關(guān)[1]。在ASCOT-BPLA研究中，阿替洛爾組患者的SDSBP平均水平比氨氯地平組高2.43 mmHg。在本研究中，使用β受體拮抗劑患者的SDSBP平均水平比不使用β受體拮抗劑的患者高2.06 mmHg。同時(shí)，多元回歸分析結(jié)果顯示使用β受體拮抗劑是SDSBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，與其他種類的降壓藥物相比，β受體拮抗劑可能導(dǎo)致較高的隨診間血壓變異性水平，可能不利于隨診間血壓變異性的控制。

綜上所述，在血液透析患者中,β受體拮抗劑與隨診間收縮壓變異性水平升高存在相關(guān)性。但本研究樣本量相對較小，有一定的局限性。另外，影響血壓變異性的因素眾多，有些因素可能存在交互影響，尚需要在大樣本量的前瞻性研究中進(jìn)一步探討。

[1] Muntner P,Shimbo D,Tonelli M,et al. The relationship between visit-to-visit variability in systolic blood pressure and all-cause mortality in the general population:findings from NHANES III,1988 to 1994[J]. Hypertension,2011,57(2):160-166.

[2] Rothwell PM,Howard SC,Dolan E,et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability,maximum systolic blood pressure,and episodic hypertension[J]. Lancet,2010,375(9718):895-905.

[3] Diaz KM,Tanner RM,Falzon L,et al. Visit-to-visit variability of blood pressure and cardiovascular disease and all-cause mortality:a systematic review and meta-analysis[J]. Hypertension,2014,64(5):965-982.

[4] Rohrscheib MR,Myers OB,Servilla KS,et al. Age-related blood pressure patterns and blood pressure variability among hemodialysis patients[J]. Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(5):1407-1414.

[5] Collins AJ,Kasiske B,Herzog C,et al. Excerpts from the United States Renal Data System 2004 annual data report:atlas of end-stage renal disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis,2005,45(1 Suppl 1):A5-A7,S1-S280.

[6] Mancia G,Facchetti R,Parati G,et al. Visit-to-visit blood pressure variability,carotid atherosclerosis,and cardiovascular events in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis[J]. Circulation,2012,126(5):569-578.

[7] Rothwell PM,Howard SC,Dolan E,et al. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke[J]. Lancet Neurol, 2010,9(5):469-480.

[8] Rossignol P,Cridlig J,Lehert P,et al. Visit-to-Visit Blood Pressure Variability Is a Strong Predictor of Cardiovascular Events in Hemodialysis:Insights From FOSIDIAL[J]. Hypertension,2012,60(2):339-346.

(本文編輯:張 輝)

Correlation between β-receptor antagonist and visit-to-visit blood pressure variability in patients with maintenance hemodialysis

LiangMinling,ShenWenqing,QianJie,LinYan*

(DepartmentofNephrology,ThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510150,China)

*Correspondingauthor:Email：swallowlin9111@163.com

Objective:To investigate the correlation between β-receptor antagonist and visit-to-visit blood pressure variability in maintenance hemodialysis patients. Methods:Eighty patients with maintenance hemodialysis,who were hospitalized at the Blood Purification Center,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University between 2009 and 2014,were included as the subjects in the study. The baseline data were collected and the use of β-receptor antagonist within 6 months was recorded. The first pre-hemodialysis blood pressure in each month was recorded to calculate the visit-to-visit blood pressure variability. Logistic regression analysis was used to determine the correlation between β-receptor antagonist and visit-to-visit blood pressure variability. Results：The average age of the patients was (61.0±15.3) years old,the standard deviation of mean systolic blood pressure (SDSBP) was (15.97±6.56) mmHg and the standard deviation of mean diastolic blood pressure (SDDBP) was (8.27±2.98) mmHg. A total of 34 patients were treated with β-receptor antagonist. The SDSBP and SDDBP of patients treated with β-receptor antagonist were (17.16±7.40) mmHg and (8.20±3.2) mmHg,respectively. The SDSBP and SDDBP of patients treated without β-receptor antagonist were (15.10±5.78) mmHg and (8.32±2.78) mmHg,respectively. After adjusting for gender,age,mean arterial pressure,history of diabetes mellitus,course of chronic kidney disease,and hemoglobin level,β-receptor antagonist remained as a risk factor for SDSBP (OR=5.111,P=0.028). However,β-receptor antagonist did not show a statistically significant correlation with SDDBP. Conclusion:In patients with maintenance hemodialysis,β-receptor antagonist is correlated with increased visit-to-visit blood pressure variability.

β- receptor antagonist; blood pressure; variability

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.010

R544

A

2095-9664(2016)06-0038-04

2016-07-08)

*通訊作者：Email：swallowlin9111@163.com