繆惠東 何中寅 沈 鋒 袁曉林 劉海涌

(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院泌尿外科,江蘇 蘇州 215600)

·臨床研究·

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療巨大前列腺的臨床療效比較

繆惠東*何中寅 沈 鋒 袁曉林 劉海涌

(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院泌尿外科,江蘇 蘇州 215600)

目的:對(duì)比經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP) 兩種術(shù)式治療巨大前列腺(>60 g)的臨床療效。方法： 對(duì)本院本科收治的經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP) 兩種術(shù)式治療巨大前列腺(>60 g)患者的 100例,兩種術(shù)式的臨床療效進(jìn)行比較，分別統(tǒng)計(jì)分析兩種術(shù)式在術(shù)中情況、術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥的差別。結(jié)果： 手術(shù)時(shí)間方面兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HoLEP組較短，TURP組較長(zhǎng)(P<0.05)。術(shù)中出血量方面HoLEP組與TURP組相仿。切下組織重量方面TURP組明顯少于HoLEP組。留置導(dǎo)尿管天數(shù)方面 HoLEP組與TURP組相仿。術(shù)后一月IPSS評(píng)分降低值方面兩組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后一月最大尿流率增加值方面HoLEP組較TURP組增加值多。術(shù)后再出血例數(shù)兩組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。尿失禁例數(shù)TURP組低于HoLEP組。尿道狹窄例數(shù)兩組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：兩種術(shù)式均能安全有效地治療巨大前列腺。 TURP手術(shù)創(chuàng)傷??； HoLEP手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，相對(duì)應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷小， 但術(shù)后早期尿失禁發(fā)生率高。

鈥激光剜除術(shù);電切術(shù);巨大前列腺

科技發(fā)展日新月異，依靠先進(jìn)技術(shù)，醫(yī)學(xué)也得到了飛速發(fā)展。在泌尿外科方面,目前良性前列腺增生癥(BPH)手術(shù)方式眾多，臨床廣泛應(yīng)用的主要有：經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(HoLEP)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，開放前列腺切除術(shù)(OP)，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)以及綠激光、紅激光等。為了解HoLEP與TURP 這兩種主要術(shù)式的臨床療效的差異，我們對(duì)收治的100例巨大前列腺患者治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院自2010年1月至2015年11月收治的125例巨大前列腺患者，其中行HoLEP 35例，行TURP 65例 。100例患者術(shù)前均通過超聲、PSA診斷為巨大前列腺，術(shù)后病理均診斷為良性前列腺增生癥，相關(guān)臨床基本資料詳見表1。

兩組患者在年齡、前列腺體積及PSA值三項(xiàng)均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 患者基本資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 HoLEP 設(shè)備采用美國(guó)Lumenis(科醫(yī)人)公司生產(chǎn)鈥激光發(fā)射器(100W)、組織粉碎器，以及德國(guó)Storz公司生產(chǎn)鈥激光剜除電切鏡鞘。將膀胱鏡置于精阜至膀胱頸部，識(shí)別解剖標(biāo)志，于膀胱頸5點(diǎn)、7點(diǎn)處切開至精阜上緣，通過橫切口使兩側(cè)相連，切除中葉。然后在5點(diǎn)與7點(diǎn)分離層上分別向左、右旋轉(zhuǎn)鏡鞘進(jìn)行剜除兩側(cè)葉，三葉均剜除完畢后，用組織粉碎機(jī)取出前列腺標(biāo)本，其間用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

1.2.2 TURP 設(shè)備采用德國(guó)Storz公司F26電切鏡，麻醉生效后患者取截石，予電切灌洗液(5%甘露醇)持續(xù)沖洗，在前列腺包膜內(nèi)電切增生前列腺組織，并將前列腺碎片自尿道沖出。創(chuàng)面充分止血后留置F22三腔硅膠導(dǎo)尿管一根，氣囊注水50～60 ml，并稍作牽拉止血。術(shù)后予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切下組織重量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后一月IPSS評(píng)分降低值、術(shù)后一月最大尿流率增加值為計(jì)量資料，兩組之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后再出血、尿失禁、尿道狹窄發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，兩組之間采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況的對(duì)比

兩組中HoLEP組手術(shù)時(shí)間較短，TURP組較長(zhǎng)，兩組之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。 HoLEP組與TURP組出血量相仿(P>0.05)。切下組織重量方面TURP組明顯少于HoLEP組(P<0.05) 。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比±s)

2.2 術(shù)后情況的對(duì)比

留置導(dǎo)尿管天數(shù)方面 HoLEP組與TURP組留置天數(shù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后一月IPSS評(píng)分降低值方面兩組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后一月最大尿流率增加值方面HoLEP組較TURP組增加值多(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況對(duì)比±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比

術(shù)后并發(fā)癥方面，術(shù)后再出血例數(shù)兩組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。尿失禁例數(shù)TURP組 均低于HoLEP組(P<0.05)。尿道狹窄例數(shù)兩組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

3 討 論

良性前列腺增生癥(BPH)一直是困擾老年男性的常見疾病。以往傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放前列腺切除術(shù)(OP)，但因其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等原因，目前主流術(shù)式為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，并且一直以來作為前列腺增生癥手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著鈥激光技術(shù)的出現(xiàn)，目前HoLEP已廣泛應(yīng)用于臨床治療[2]。上述幾種術(shù)式治療巨大前列腺時(shí)均可采用，每種術(shù)式均有其優(yōu)劣之處，現(xiàn)具體對(duì)比分析如下。

TURP是目前臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，是治療良性前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于巨大前列腺，TURP亦可以安全有效地達(dá)到治療目的。但TURP易造成嚴(yán)重并發(fā)癥，由于TURP的原理導(dǎo)致了術(shù)中沖洗液需使用不導(dǎo)電的5%甘露醇溶液，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，低滲不含鈉的沖洗液吸收過多，易導(dǎo)致嚴(yán)重電切綜合征的發(fā)生。Muslumanoglu A Y等[5]認(rèn)為，TURP會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重電切綜合征，因此不建議作為一線治療手段。尤其是處理巨大前列腺時(shí)，隨著手術(shù)時(shí)間的增加，電切綜合征的發(fā)生率明顯增加。本研究中TURP組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，主要原因?yàn)榍傲邢袤w積較大，單位時(shí)間內(nèi)切除組織相對(duì)恒定，所以手術(shù)總時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。術(shù)中出血量少，得益于術(shù)中及時(shí)電凝止血的緣故。因出血量少，故導(dǎo)尿管留置時(shí)間也顯著縮短。TURP組切下組織重量較少，主要因?yàn)槭中g(shù)方式所限，電切環(huán)很難全部切至前列腺包膜，殘留腺體較另一組多，因此術(shù)后一月最大尿流率增加值亦較另一組少。但也正因?yàn)榍谐M織少，尿道括約肌損傷小，術(shù)后尿失禁發(fā)生率較低。

HoLEP是目前治療前列腺增生癥的新興術(shù)式，因鈥激光具有良好的切割、汽化作用，用來治療巨大前列腺效果顯著[6]。本研究中HoLEP組手術(shù)時(shí)間最短，主要原因?yàn)橹苯影は仑喑懈?、汽化迅速，且前列腺體積對(duì)時(shí)間影響較小所致。術(shù)中出血量少，主要是由于激光的波長(zhǎng)決定了能量主要由血紅蛋白吸收，因此可以達(dá)到顯著的止血效果[7]。HoLEP主要是模擬開放前列腺切除，在前列腺包膜下徹底剜除，因此切下組織重量，明顯大于TURP組。經(jīng)尿道術(shù)式，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間亦顯著縮短。術(shù)后排尿癥狀改善明顯，術(shù)后一月最大尿流率增加值較TURP組高。鈥激光不需導(dǎo)電，因此可選擇生理鹽水作為沖洗液沖洗，極大的減少了電切綜合征的發(fā)生。但尿失禁發(fā)生率較其余兩組高，原因亦由于切除組織多、切緣緊靠外括約肌導(dǎo)致括約肌損傷可能。HoLEP組11例尿失禁患者中，有10例通過術(shù)后提肛鍛煉、生物反饋等康復(fù)鍛煉，三月內(nèi)尿失禁明顯好轉(zhuǎn)。但仍有1例尿失禁無法恢復(fù)。

通過對(duì)100例患者臨床療效的對(duì)比分析，我們認(rèn)為兩種手術(shù)方式均能安全有效地治療巨大前列腺。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等方面HoLEP與TURP類似，手術(shù)創(chuàng)傷較小 。短期內(nèi)來看，HoLEP術(shù)式優(yōu)于TURP術(shù)式，但HoLEP術(shù)后尿失禁發(fā)生率高，Hwang等[8]認(rèn)為，臨床醫(yī)師需經(jīng)過30～40例HoLEP手術(shù)才能完成學(xué)習(xí)曲線并獨(dú)立手術(shù)。一項(xiàng)研究報(bào)告表明[9]，隨之學(xué)習(xí)曲線的改善，尿失禁發(fā)生率明顯下降。學(xué)習(xí)曲線提高操作時(shí)間也會(huì)相應(yīng)減少。手術(shù)時(shí)間的減少以及技術(shù)的成熟改進(jìn)，最終會(huì)降低尿道括約肌損傷和防止術(shù)后尿失禁的發(fā)生[10]。目前我院已對(duì)HoLEP手術(shù)方法進(jìn)行了一些改良，通過保留部分尿道粘膜的方式，術(shù)后尿失禁的發(fā)生率較前有了明顯下降，其他改進(jìn)方法仍在不斷探索中。

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(本文編輯:鄭 穎)

·醫(yī)學(xué)新聞·

新藥能將患者體內(nèi)HIV減少97%

《科技日?qǐng)?bào)》電，據(jù)英國(guó)《獨(dú)立報(bào)》11月3日?qǐng)?bào)道，以色列科學(xué)家研制出一種新藥物，能在8天內(nèi)將患者體內(nèi)的HIV病毒減少97%。研究人員表示，這一成果有望催生治愈HIV病毒攜帶者和艾滋病患者的新療法，為那些飽受艾滋病折磨的人帶來希望。

HIV病毒會(huì)攻擊一種名為CD4的白血細(xì)胞，人體用CD4來對(duì)付流感等疾病。HIV病毒使用CD4的內(nèi)部機(jī)制來有效地接管這些細(xì)胞，并在人體內(nèi)制造出越來越多自身的副本，這一過程會(huì)破壞CD4。一旦患者血液內(nèi)的CD4細(xì)胞低于200個(gè)/mm3，就有可能惡化成艾滋病。

據(jù)《以色列時(shí)報(bào)》報(bào)道，耶路撒冷希伯來大學(xué)的科學(xué)家將新藥插入到包含有10名艾滋病患者血液的試管內(nèi)，被科學(xué)家們稱為“Gammora”的活性成分導(dǎo)致病毒DNA的幾個(gè)副本(而非通常情況下的一個(gè)或兩個(gè))，進(jìn)入一個(gè)受到感染的CD4細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致受到破壞的白血細(xì)胞進(jìn)入“超速運(yùn)動(dòng)”和自我破壞狀態(tài)，無法再傳播病毒。

科學(xué)家們?nèi)匀粫?huì)繼續(xù)使用Gammora進(jìn)行測(cè)試，希望它很快能殺死全部受到感染的HIV細(xì)胞。艾滋病患者目前通過每日服用藥物來抑制疾病，科學(xué)家們還沒有找到治愈艾滋病的有效辦法。2015年，全球約有100多萬人死于艾滋病。

研究人員亞伯拉罕·洛夫特接受以色列二臺(tái)采訪時(shí)表示：“用我們的方法可以破壞這些細(xì)胞，因此，病毒沒有機(jī)會(huì)在某天蘇醒過來，因?yàn)闆]有細(xì)胞了，也就沒有了包含病毒的載體。皮之不存，毛將焉附？”

Transurethral holmium laser enucleationvstransurethral resection for treatment of giant prostate:a comparative study of clinical efficacy

MiaoHuidong*,HeZhongyin,ShenFeng,YuanXiaolin,LiuHaiyong

(DepartmentofUrology,ZhangjiagangHospitalAffiliatedtoSuzhouUniversity,Suzhou215600,Jiangsu,China)

*Correspondingauthor:Email：miuhuidong@sina.com

Objective:To compare the efficacy of transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) vs transurethral resection of the prostate (TURP) for treatment of giant prostate > 60 g. Methods:100 patients with giant prostate (> 60 g) were treated with HoLEP or TURP in our Department of Urology. The clinical efficacy of the two treatment options was compared. The differences in intraoperative and postoperative events and postoperative complications between HoLEP and TURP were analyzed statistically. Results:There was a statistically significant difference in operative time between the two groups,which was shorter in the HoLEP group and longer in the TURP group. The blood loss was comparable between HoLEP and TURP groups. Significantly less resected tissue was weighted with TURP than with HoLEP. Days of catheter indwelling and reduction in IPSS at 1-month were similar between the HoLEP and TURP groups. Patients treated with HoLEP had greater increase in maximum urinary flow rate at1 month after operation than those treated with TURP. There was no statistical difference between the two groupsin re-bleeding after operation,but fewer patients treated with TURP experienced urinary incontinence compared with those treated with HoLEP. The two treatment options did not differ in urethral stricture. Conclusion:The two methods are safe and effective for treatment of giant prostate. TURP is associated with little surgical trauma. HoLEP is associated with shorter operation time and less intraoperative blood loss,but a higher incidence of urinary incontinence early after surgery.

holmium laser enucleation; electroresection; giant prostate

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.006

R697+.32

A

2095-9664(2016)06-0021-04

2016-10-01)

*通訊作者：Email：miuhuidong@sina.com